PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 4, 279-285 www.prot.stomat.net Znaczenie interdyscyplinarnego planu leczenia dla prawidłowej rehabilitacji układu stomatognatycznego opis przypadku The importance of an interdisciplinary treatment plan for the proper rehabilitation of the stomatognathic system. A case report Krzysztof Majchrzak, Małgorzata Niesłuchowska Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: planowanie leczenia protetycznego, powierzchnia zwarciowa, wielospecjalistyczne przygotowanie przedprotetyczne KEY WORDS: prosthetic treatment planning, occlusal plane, interdisciplinary preprosthetic treatment Streszczenie Diagnostyka i planowanie leczenia są podstawą prawidłowej rehabilitacji protetycznej w obrębie narządu żucia. Błędy popełnione na tym etapie mają ogromny wpływ zarówno na długoczasowe i bezawaryjne użytkowanie wykonanych uzupełnień protetycznych, jak i na ogólny stan układu stomatognatycznego. Założeniem pracy było przedstawienie kompleksowego postępowania terapeutycznego przeprowadzonego u pacjenta, u którego na skutek wybiórczego potraktowania jego potrzeb stomatologicznych i niewłaściwej diagnostyki, popełniono błędy w planowaniu leczenia. Wykonane uzupełnienie protetyczne w postaci mostu dwubrzeżnego nie spełniało swojej funkcji, a ponadto u pacjenta wystąpiły dolegliwości bólowe w okolicy prawego stawu skroniowo-żuchwowego. Przeprowadzono dwuetapowe postępowanie terapeutyczne, obejmujące interdyscyplinarne przygotowanie do wykonania uzupełnień protetycznych oraz etap właściwego leczenia protetycznego. Wynikiem rehabilitacji była poprawa w zakresie czynności żucia, poprawa estetyki uzębienia, ustąpienie dolegliwości bólowych w okolicy stawu skroniowo żuchwowego oraz ogólna poprawa samopoczucia pacjenta. Summary Diagnosis and treatment planning are key concepts of proper prosthetic rehabilitation within the masticatory system. Errors at this stage have a huge impact on both the durability and long term use of restorations, as well as on the overall condition of the stomatognathic system. This paper describes a multi-stage treatment, in which due to improper diagnosis and selective approach to the patient dental needs, errors in planning have been made. Fixed partial denture, which was the result of the treatment, did not meet its function. Additionally, the patient experienced pain in the area of his right temporomandibular joint. A two- -stage rehabilitation, including the preprosthetic interdisciplinary treatment and the appropriate prosthetic therapy were performed. As a result of the therapy, improvements in chewing and smile aesthetics were achieved. The patient felt pain relief within temporomandibular joint and significant improvement in his overall well-being. 279
K. Majchrzak, M. Niesłuchowska Wstęp Współczesna protetyka stomatologiczna jest dziedziną stomatologii która zajmuje się już nie tylko uzupełnianiem braków zębowych oraz części wyrostka zębodołowego. W obszarze jej działań występują czynności zmierzające do przywrócenia uszkodzonych funkcji żucia, mowy, poprawa estetyki twarzy, profilaktyka dysfunkcji stawów skroniowo żuchwowych, a także wpływ na sferę psychiczną pacjenta i w rezultacie na jego ogólne samopoczucie (1, 2). Planowanie toku postępowania w rehabilitacji protetycznej jest podstawą prawidłowego leczenia i powinno się opierać o szczegółowe badanie pacjenta, wywiad, analizę modeli diagnostycznych, rentgenodiagnostykę oraz w miarę potrzeby konsultację z lekarzami innych specjalności stomatologicznych czy ogólnomedycznych (2, 3). Analiza dostępnych danych daje podstawę do podjęcia decyzji o wykonaniu odbudowy protetycznej jako integralnej części zastanych warunków zwarciowych lub przebudowy zwarcia. Powyższe stwierdzenia wielokrotnie stanowią fragmenty wstępu współczesnych podręczników o tematyce protetycznej (1, 2). W praktyce klinicznej postępowanie, które jest zgodne z powyższymi zaleceniami, umożliwia przeprowadzenie prawidłowego leczenia, uwzględniającego wszystkie potrzeby stomatologiczne pacjenta. Opis przypadku Pacjent B. W., w wieku 53 lat, zgłosił się z powodu kolejnego, czwartego już incydentu odcementowania, wykonanego 2 miesiące wcześniej, dwubrzeżnego mostu opartego na filarach 35 38. Dodatkowo od około 1 miesiąca pacjent odczuwał dolegliwości bólowe w okolicy prawego stawu skroniowo-żuchwowego, które z czasem ulegały stopniowemu nasileniu. Powodem zgłoszenia była także prośba o uzupełnienie braku zębowego w górnym łuku protezą szkieletową, co miało stanowić element poprzedniego planu leczenia, jednak nie zostało zrealizowane. Plan ten obejmował leczenie endodontyczne zęba 35, wykonanie wkładów koronowo-korzeniowych w zębach 35,38, mostu lanego licowanego porcelaną opartego na tych filarach oraz protezy szkieletowej górnej. Lekarz po przeprowadzeniu pierwszego etapu leczenia obejmującego wykonanie uzupełnień stałych stwierdził brak możliwości wykonania ruchomego uzupełnienia protetycznego w górnym łuku z powodu niewystarczającej ilości miejsca (ryc. 1). Po rozmowie z pacjentem i ustaleniu jego oczekiwań przystąpiono do badania klinicznego i wykonania badań dodatkowych w postaci zdjęć rentgenowskich zębowych, stanowiących uzupełnienie aktualnego zdjęcia pantomograficznego (ryc. 2), którym pacjent dysponował w chwili pierwszego zgłoszenia. W wyniku przeprowadzonego badania klinicznego i analizy badań dodatkowych oraz modeli diagnostycznych stwierdzono szereg nieprawidłowości w obrębie obu łuków zębowych. U pacjenta występowała zaniżona wysokość oraz nieprawidłowa powierzchnia zwarcia. W górnym łuku zębowym stwierdzono znaczną protruzję zębów siecznych oraz jednostronny brak skrzydłowy wszystkich zębów trzonowych po stronie prawej. Ponadto w okolicy korzeni zębów 14, 15 zaobserwowano obecność czynnej przetoki ropnej, spowodowanej widocznymi na zdjęciu pantomograficznym perforacjami korzeni. Powstały one kilka lat wcześniej podczas leczenia protetycznego z zastosowaniem wkładów koronowo-korzeniowych. W dolnym łuku zębowym stwierdzono zbyt krótką część koronową wkładu koronowo korzeniowego w zębie 38, która nie zapewniała wystarczającej retencji dla mostu. Na podstawie powyższego ustalono wstępny plan rehabilitacji protetycznej obejmującej etapy wielospecjalistycznego przygotowania do wykonania długoczasowych uzupełnień 280 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4
Leczenie interdyscyplinarne Ryc. 1. Stan po realizacji poprzedniego planu leczenia. Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne, którym pacjent dysponował w chwili zgłoszenia. protetycznych oraz etap właściwego leczenia protetycznego. Przygotowanie protetyczne polegało na przywróceniu prawidłowych warunków zwarciowych. W tym celu wyrównano powierzchnię zwarcia poprzez korekcyjne szlifowanie zębów 46, 47, 48 i zębów siecznych w łuku dolnym. Podniesiono wysokości zwarcia przez zastosowanie protezy nakładkowej górnej oraz tymczasowego mostu akrylowego na filarach 35, 38 (ryc. 3). Pacjent dobrze zaadaptował się do nowych warunków okluzji, co zostało potwierdzone przez ustąpienie dolegliwości bólowych PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4 Ryc. 3. Stan po podniesieniu wysokości zwarcia. w okolicy prawego stawu skroniowo żuchwowego już po tygodniu od rozpoczęcia leczenia. Na tym etapie ze względu na przewidywany okres użytkowania protezy nakładkowej powyżej 3 miesięcy zadecydowano o zastąpieniu nakładów akrylowych tworzywem kompozytowym, jednocześnie przywracając kontakty na zębach własnych w przednim odcinku. Zlecono leczenie endodontyczne zębów 13, 12, 11, 21, 25. W zakresie przygotowania chirurgiczno-protetycznego przeprowadzono ekstrakcje 281
K. Majchrzak, M. Niesłuchowska Ryc. 4. Stan po leczeniu protetycznym w górnym łuku. zębów 14,15 oraz natychmiastową naprawę protezy nakładkowej, polegającą na dostawieniu tych zębów. Pełna adaptacja do nowych warunków zwarciowych, potwierdzona wywiadem oraz badaniem czynnościowym stawów skroniowo-żuchwowych stanowiła podstawę do wykonania uzupełnień długoczasowych. Etap właściwego leczenia protetycznego rozpoczęto od wykonania wkładów koronowo-korzeniowych w zębach 13, 12, 11, 21 ze zmianą długiej osi części koronowej w stosunku do korzeniowej oraz koron zblokowanych lanych, licowanych porcelaną (ryc. 4). W łuku zębowym górnym w miejscu braku skrzydłowego zaplanowano przeprowadzenie leczenia implantoprotetycznego, obejmującego wprowadzenie dwóch wszczepów, a po okresie osteointegracji wykonanie uzupełnienia stałego w postaci mostu. Ze względów ekonomicznych konieczna była jednak modyfikacja planu leczenia i rezygnacja z zastosowania wszczepów. Ustalono koncepcję leczenia z zastosowaniem protezy szkieletowej, która z uwagi na trudne warunki zwarciowe wymagała odpowiedniego przygotowania zębów filarowych. W tym celu zęby 24, 25, 26, po uprzednim leczeniu endodontycznym zaopatrzono we wkłady koronowo-korzeniowe i korony lane licowane porcelaną z frezowanymi półkami stanowiącymi miejsce podparcia dla protezy. Efektem przygotowania uzębienia w górnym łuku było uzyskanie równomiernego, symetrycznego i wielopunktowego podparcia dla protezy szkieletowej oraz odpowiednich powierzchni retencyjnych na zębach zaopatrzonych w korony. W takich warunkach wykonano protezę szkieletową, która pomimo niekorzystnego, jednostronnego braku zębowego skrzydłowego, cechowała się bardzo dobrą stabilizacją i retencją (ryc. 4). W obrębie łuku dolnego zaplanowano wykonanie nowego wkładu koronowo-korzeniowego w zębie 38 oraz mostu uzupełniającego brak 35, 36. Za pomocą końcówek ultradźwiękowych usunięto wkład koronowo-korzeniowy z filaru 38 bez naruszenia zrębu powierzchni nośnej i kanałów korzeniowych. Wykonanie nowego wkładu koronowo-korzeniowego z prawidłowo wymodelowaną częścią koronową oraz mostu lanego licowanego porcelaną na 282 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4
Leczenie interdyscyplinarne Ryc. 5. Stan po wymianie wkładu koronowo-korzeniowego w zębie 38 oraz po wykonaniu nowego mostu lanego licowanego porcelaną na filarach 35, 38. Ryc. 6. Stan po realizacji nowego wielospecjalistycznego planu leczenia. filarach 35, 38 zakończyło drugi etap postępowania protetycznego (ryc. 5). W efekcie przeprowadzonej rehabilitacji protetycznej uzyskano poprawę funkcji żucia oraz znaczną poprawę estetyki rysów twarzy, co przyniosło również wyraźną ogólną poprawę samopoczucia pacjenta (ryc. 6). Dyskusja Rehabilitacja protetyczna, mająca na celu przywrócenie prawidłowych warunków zwarciowych, a także estetyki i funkcjonalności uzębienia, które zostały upośledzone w wyniku nieprawidłowego planowania i przeprowadzonego uprzednio leczenia, jest trudna, czasochłonna i obarczona ryzykiem powikłań (4). Wtórne postępowanie terapeutyczne niesie ze sobą także znaczny dyskomfort dla pacjenta, który musi być nastawiony na konieczność odbycia wielu wizyt w gabinecie, co ma swoje odbicie także w kosztach leczenia. W opisanym przypadku sukces przeprowadzonej rehabilitacji protetycznej, potwierdzony PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4 283
K. Majchrzak, M. Niesłuchowska przywróceniem komfortu w odgryzaniu i żuciu pokarmów, ustąpieniem objawów dysfunkcji skroniowo-żuchwowej oraz zadowoleniem pacjenta z wyglądu jego uzębienia, był podyktowany kilkoma względami. Podstawą prawidłowej rehabilitacji układu stomatognatycznego było planowanie leczenia, obejmujące całościowe podejście do problemów stomatologicznych pacjenta. Na tym etapie niezbędne powinno być zawsze kompleksowe badanie pacjenta, poznanie jego oczekiwań, analiza zdjęć rentgenowskich i modeli orientacyjnych (1, 3, 5), co w opisanym przypadku zostało skrupulatnie przeprowadzone. Dobra współpraca lekarza z pacjentem to wynik przeprowadzonych rozmów i szczegółowego objaśnienia etapowości leczenia, konieczności przygotowania filarów poprzez leczenie endodontyczne, wybiórcze szlifowanie, czy ekstrakcję filarów o niepewnym rokowaniu. W toku postępowania terapeutycznego regularne wizyty kontrolne, wykonywanie procedur zgodnie z harmonogramem ustalonego planu oraz przekonanie pacjenta co do słuszności tego planu, również sprzyjały leczeniu. Przebudowa warunków zwarciowych jest długotrwałym, kosztownym i niejednokrotnie skomplikowanym procesem. W przypadkach patologicznego starcia zębów, migracji zębów w stronę nieuzupełnionych braków czy zaburzeń zwarciowych na tle błędów jatrogennych, przebudowa zwarcia jest często niezbędnym elementem prawidłowego wykonania uzupełnień protetycznych (5-8). W przedstawionym przypadku pacjent zgłosił się z powodu odcementowywania mostu protetycznego, który nie spełniał swojej funkcji, gdyż został wykonany na nieprawidłowo przygotowanych filarach protetycznych. Było to spowodowane zarówno krótką i nierównoległą do zęba 35 częścią koronową wkładu w zębie 38, nieprawidłowo przeprowadzoną preparacją zębów filarowych, a także nieprawidłowym przebiegiem powierzchni zwarciowej. Przyczyną wyjściową zarówno sposobu wymodelowania wkładu jak i nieuwzględnienia w planie leczenia uzupełnienia braku skrzydłowego w szczęce była niewystarczająca ilość miejsca. Wybiórcze potraktowanie potrzeb stomatologicznych pacjenta bez należytej diagnostyki i planowania przyczyniło się do pominięcia przedprotetycznego przygotowania w postaci wyrównania powierzchni zwarciowej, co doprowadziło do szybkiego, lecz jedynie pozornie prawidłowego uzupełnienia braków zębowych. Wykonanie 2 wkładów koronowo-korzeniowych oraz mostu protetycznego wymaga zwykle około 4 wizyt na fotelu stomatologicznym. Kompleksowa rehabilitacja protetyczna, która w przedstawionym przypadku była niezbędna zarówno z powodu błędów poprzedniego leczenia, jaki i dużych potrzeb stomatologicznych pacjenta obejmowała wiele długich wizyt. Ta czasochłonna procedura zakończyła się jednak powodzeniem i zadowoleniem pacjenta. Podsumowanie Opisane leczenie stanowi przykład prawidłowego postępowania w wyjątkowo trudnych przypadkach klinicznych o skomplikowanej sytuacji wyjściowej w zakresie warunków zwarciowych. Pokazuje również, jak bardzo istotna jest odpowiednia diagnostyka i skrupulatne planowanie przebiegu rehabilitacji protetycznej, której celem powinno być zawsze działanie na korzyść pacjenta poprzez całościowe podejście do jego problemów stomatologicznych. Piśmiennictwo 1. Spiechowicz E.: Protetyka Stomatologiczna. PZWL, Warszawa 2012. 2. Majewski S.: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej I technice dentystycznej. Wydawnictwo Stomatologiczne SZS-W. Kraków 2000. 284 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4
Leczenie interdyscyplinarne 3. Niesłuchowska M., Baran B.: Leczenie powikłań będących konsekwencją błędów jatrogennych w rehabilitacji protetycznej opis przypadku. Protet. Stomatol., 2011, 2, 125-129. 4. Wassell R.W., Steele J.G.: Considerations when planning occusal rehabilitation: A review of the literature. Int. Dent. J.,1998, 48, 571-581. 5. Mierzwińska Nastalska E.: Diagnostyka układu ruchowego narządu żucia. Zasady rekonstrukcji zwarcia. Med Tour Press International, 2009. 6. Spiechowicz E.: Protetyczne leczenie zaburzeń zwarcia protezami ruchomymi. Protet. Stomatol., 1982, 32, 1-3. 7. Panek H.: Ocena jatrogennego wpływu uzupełnień protetycznych na dysfunkcje skroniowo żuchwowe. Protet. Stomatol., 2008, 6, 431-437. 8. Hędzelek M., Jurga J., Cierpiałkowska A.: Działanie jatrogenne lekarza stomatologa w ocenie studentów stomatologii I psychologii. Dent. Med. Probl., 2006, 46, 95-99. Zaakceptowano do druku: 10.07.2014 r. Adres autorów: 02 006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2014. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4 285