Program Szpital bez bólu polega na nadawaniu certyfikatu placówkom, które spełnią określone kryteria i przez to przyczynią się do podniesienia jakości uśmierzania bólu pooperacyjnego w polskich szpitalach CZEGO ONI WŁAŚCIWIE OD NAS CHCĄ????
Kryteria przyznawania certyfikatu Szpital bez bólu Uczestnictwo całego personelu medycznego (anestezjologów, lekarzy różnych specjalności zabiegowych oraz pielęgniarek) jeden raz w każdym roku w szkoleniach z zakresu uśmierzania bólu pooperacyjnego (np. Szkoła Leczenia Bólu) Prowadzenie monitoringu natężenia bólu u wszystkich operowanych pacjentów, standardowo 4 razy na dobę Monitorowanie natężenia bólu raz na dobę u pozostałych chorych Informowanie pacjentów o możliwości i metodach uśmierzania bólu pooperacyjnego przed zabiegiem Prowadzenie dokumentacji dotyczącej pomiarów bólu i zastosowanego postępowania zgodnie z rekomendacjami uśmierzania bólu Monitorowanie ewentualnych działań niepożądanych zastosowanego leczenia na załączonym formularzu działań niepożądanych
Ból ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek, lub też doznaniem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia International Association for the Study of Pain, IASP Taxonomy 1979 Ból jako piąty parametr życiowy Campbell J. Pain: the fifth vital sign; American Pain Society, Los Angeles, Calif November 11, 1995
BÓL Nocyceptywny - aktywacja receptorów bólowych w odpowiedzi na bodźce uszkadzające (uraz, stan zapalny...) =pooperacyjny Neuropatyczny - związany z uszkodzeniem lub chorobą nerwów obwodowych lub OUN (cukrzyca,ból fantomowy, zespoły cieśni...)
Dlaczego pacjenta boli po operacji???? histeryzuje pieści się ze sobą ma niski próg bólu może jest uzależniony od alkoholu, narkotyków...
Monitorowanie i leczenie bólu czy to tylko... Poprawa jakości życia pacjenta Lepsze miejsce placówki w rankingu Gazety Wyborczej Fanaberia anestezjologów
Korzyści wynikające z adekwatnego leczenia bólu pooperacyjnego: Wcześniejsze uruchamianie pacjenta Szybszy powrót perystaltyki Możliwe wczesne żywienie enteralne Mniejsza ilość powikłań pooperacyjnych: zapaleń płuc, zatorowości, niedrożności, zakażeń ran Krótszy czas pobytu Niższe koszty leczenia Zwiększenie satysfakcji pacjenta
Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w leczeniu bólu pooperacyjnego - identyfikują pacjenta cierpiącego - oceniają nasilenie bólu - współpracują z lekarzami w koordynowaniu analgezji - podają leki przeciwbólowe - oceniają skuteczność leczenia
A co powinien wiedzieć pacjent?
A co powinien wiedzieć pacjent? - po zabiegu będzie Pana/Panią bolało - otrzyma Pan/Pani leczenie przeciwbólowe - nasilenie bólu będzie systematycznie kontrolowane(zapoznanie pacjenta ze skalą oceny bólu) - istnieją skuteczne sposoby leczenia bólu - w okresie pooperacyjnym może Pan/Pani mieć nudności, wymioty, świąd, zawroty głowy
Jak monitorować ból NRS - Numerical Rating Scale- skala oceny numerycznej VAS - Visual Analogue Scale- skala wzrokowo-analogowa
Nie zaleca się podawania leków przeciwbólowych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym domięśniowo i podskórnie Preferowana droga dożylna!
Kiedy leczenie bólu jest skuteczne? NRS<3 w spoczynku NRS<4 podczas wykonywania ruchów
Ból - leczenie farmakologiczne Leki nieopioidowe: Paracetamol Metamizol NLPZ (Ketoprofen, Deksketoprofen, Ibuprofen) Opioidy: słabe Opioidy: Tramadol silne Opioidy: Fentanyl, Sufentanyl, Morfina, Oksykodon, Nalbufina
Ból - leczenie farmakologiczne Znieczulenie regionalne: blokady centralne, blokady nerwów obwodowych znieczulenie nasiękowe Leki miejscowo znieczulające: Lidokaina, Bupiwakaina, Ropiwakaina
NLPZ, Paracetamol, Metamizol Składnik analgezji multimodalnej Ich stosowanie ograniczone przez tzw. efekt sufitowy zwiększanie dawki powyżej pewnego poziomu nie nasila działania p/bólowego, a zwiększa ryzyko działań niepożądanych (np. Ketoprofen zmniejszenie max dawki dobowej z 300 na 200 mg) Uwaga na działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, powikłania sercowo-naczyniowe, nefrotoksyczność, hepatotoksyczność, hamowanie funkcji płytek krwi (krwawienia), ryzyko skurczu oskrzeli, reakcje skórne, z nadwrażliwości itp..
NLPZ, Paracetamol, Metamizol ZALETY Ich podanie zmniejsza docelową dawkę leków opioidowych Brak tolerancji fizycznej Brak tolerancji psychicznej
METAMIZOL (Pyralgin) Bardzo skuteczny w leczeniu bólu ostrego = pooperacyjnego Działa spazmolitycznie poprzez bezpośredni wpływ rozkurczający na mm. gładkie - zalecany w bólach kolkowych W porównaniu z Tramadolem wykazuje podobne, a nawet lepsze działanie p/bólowe po dużych operacjach w zakresie jamy brzusznej i operacjach urologicznych Ryzyko wystąpienia agranulocytozy po Metamizolu jest porównywalne z tym po Paracetamolu, a mniejsze od ryzyka po Aspirynie i Diklofenaku Przeciwwskazany w okresie ciąży i połogu, u dzieci jako lek p/bólowy może być stosowany po 15 r.ż. Uwaga w niewydolności nerek szczególnie przy przekroczeniu maksymalnej dawki dobowej (5 g)!!!
Paracetamol Podany drogą dożylną wykazuje z Metamizolem synergizm addycyjny Z powodzeniem kojarzony z opioidami i NLPZ (Ketoprofen!) Duża objętość dystrybucji, dlatego szybko przenika do OUN Może być stosowany u dzieci, osób starszych, kobiet w ciąży, a także w okresie połogu Uwaga na uszkodzenie wątroby przy przekroczeniu maksymalnej dawki dobowej (4 g), szczególnie u osób z czynną chorobą wątroby, nadużywających alkoholu, niedożywionych
OPIOIDY Opioidy: słabe Opioidy: Tramadol silne Opioidy: Fentanyl, Sufentanyl, Morfina, Oksykodon, Nalbufina połączenie słabych i silnych opioidów jest niekorzystne, ze względu na efekt pułapowy słabych opioidów, co zmniejsza działanie silnych opioidów synergizm działania silnych opioidów: Morfiny z Fentanylem i Oksykodonem Działania niepożądane: nudności, wymioty, zaparcia, bóle, zawroty głowy, senność, zaburzenia mikcji
Opioidy Dawka wstępna ustalana metodą miareczkowania: podajemy niewielką dawkę leku w krótkich odstępach czasu, aż do ustąpienia bólu Podtrzymujemy terapeutyczne stężenie leku we krwi podając go we wlewie dożylnym Okres półtrwania większości analgetyków opioidowych - 3h
Miareczkowanie opioidów Ustalenie dawki wysycającej Podawać i.v. 1-2 mg Morfiny co 2 minuty, aż do istotnej redukcji poziomu bólu Jeżeli dawka wysycająca wyniesie np. 12 mg, to przez 3 h zostanie wyeliminowane 6 mg Morfiny Dawka MSSA wynosi Morfiny 2 mg/h i.v.
OKSYKODON Zsyntetyzowany w roku 1916 Bardzo skuteczny w bólach trzewnych W chirurgii jamy brzusznej i po operacjach ginekologicznych działa silniej niż Fentanyl i Morfina Mniej działań niepożądanych nudności, wymiotów i objawów ze strony OUN
OKSYKODON - DAWKOWANIE i.v./s.c. 5-(max. 10 mg)/dawkę max. 6 x na dobę amp. OxyNorm 10 mg/ml p.o. 10-20 mg/dawkę max. 2 x na dobę p.o. tabl. Targin (+Naloxon) a 5, 10, 20, 40 mg
TRAMADOL stosowany i.v. i doustnie w bólach o natężeniu umiarkowanym i silnym minimalna zdolność do wywoływania depresji oddechowej, odpowiednia w analgezji porodu, w bólu pooperacyjnym u dzieci, w chirurgii jednego dnia w połączeniu z Metamizolem b. skuteczny kolce nerkowej i żółciowej Działania niepożądane nudności, wymioty, drgawki - szczególnie u osób z drgawkami w wywiadzie, przy przekroczeniu dawki maksymalnej (>400 mg/dobę) zespół serotoninowy (nie kojarzyć z Metoclopramidem i Ondansetronem)
Tramadol - dawkowanie 50-100 mg/dawkę (najlepiej w 100 lub 250 ml 0,9 % NaCl) 400 mg/dobę maksymalna dawka dobowa
MORFINA Złoty standard w leczeniu bólu Nie wykazuje efektu pułapowego Ampułki: Morfini Sulfas WZF 10 mg/ml Morfini Sulfas WZF 20 mg/ml
MORFINA i OKSYKODON Metoda miareczkowania 2 mg co 10 15 minut do NRS<4 Pojedyncza dawka maksymalna 8-10 mg
NALBUFINA Analgezja pooperacyjna u dzieci (u nas głównie laryngologia i okulistyka) Dawkowanie: 0,1-0,3 mg/kg na dobę Ampułki: Nalpaina inj. 20 mg/2 ml
Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii cięcia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegów rany po zabiegu ciągły wlew LZM przez cewnik - pompa automatyczna lub pompa elastomerowa
KARTA MONITOROWANIA BÓLU Pielęgniarka oddziału zabiegowego odnotowuje w niej natężenie bólu w pierwszych czterech dobach pooperacyjnych standardowo 4 razy na dobę Jeżeli NRS>3 należy podać lek przeciwbólowy i powtórzyć pomiar natężenia bólu (czyli po około 30 minutach) W przypadku wystąpienia działań niepożądanych po podaniu leku przeciwbólowego należy wypełnić formularz Niepożądane działanie produktu leczniczego