Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

Podobne dokumenty
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej. (nr akt i data wpływu wniosku) W N I O S E K

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

Nr sprawy: pieczątka PCPR

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK ... data wpływu. numer wniosku

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

Nr sprawy... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym... (nr akt i data wpływu kompletnego wniosku)

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK. A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami):

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

WNIOSEK. Wnioskodawca ( wypełnić drukowanymi literami ) imię (imiona ), i nazwisko. syn/córka.. dowód osobisty seria.. numer.. wydany w dniu przez.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 30.

WNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: WNIOSEK

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w. 32. WNIOSEK

W N I O S E K.... imię i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr NIP...

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

WNIOSEK LBT. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. ... Imię (imiona) i nazwisko

... województwo... nr tel./ faxu (z nr kier.)... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi ...

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU

syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu...

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu...

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice, bądź prawny opiekun.

WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

PCPR 8215./.../ data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier (zaznacz właściwe)

W N I O S E K. Dot. dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier technicznych

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

OCENA WNIOSKU o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP...

Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko

... W N I O S E K. o dofinansowanie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika 1. Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz tel. (0-15) wew Imię/imiona.. Nazwisko. PESEL...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

Imię i nazwisko... ulica... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość... gmina... telefon Imię i nazwisko...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...

III-MP-BT /../

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

Transkrypt:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym... (nr akt i data wpływu wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się/technicznych* Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej... syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria...numer...wydany w dniu... przez... dowód osobisty.... numer PESEL (w przypadku jego nadania)... Adres zamieszkania: 21-500 Biała Podlaska, ul.... województwo lubelskie nr telefonu... Nazwa banku... nr rachunku bankowego... Przedmiot dofinansowania... należy podać nazwę przedmiotu (ewentualnie montaż), rodzaj usługi... Miejsce realizacji zadania. Cel dofinansowania... Przewidywany koszt realizacji zadania... zł. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków miasta Biała Podlaska... zł. Termin rozpoczęcia... przewidywany czas realizacji zadania... Uzasadnienie składanego wniosku (w przypadku braku miejsca należy dołączyć załącznik) * niepotrzebne skreślić

I. Stopień niepełnosprawności 1 1. Znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczenie wydane przed 1.01.1998 r. osoby w wieku do 16 lat z orzeczoną niepełnosprawnością 2. Umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. Lekki inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczenie wydane przed 1.01.1998 r. II. Rodzaj niepełnosprawności 1 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja ruchu 3. wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk 4. dysfunkcja narządu wzroku 5. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 8. inne: podać jaki:... III. Sytuacja zawodowa 1 1. prowadzący działalność gospodarczą 2. zatrudniony 3. osoba w wieku powyżej lat 18 ucząca się w systemie szkolnym/studiująca* 4. bezrobotny poszukujący pracy 5. rencista/poszukujący pracy/nie zainteresowany podjęciem pracy* 6. emeryt/ poszukujący pracy/ nie zainteresowany podjęciem pracy* 7. inna podać, jaka 1 wstawić znak X we właściwej rubryce zgodnie z posiadanym orzeczeniem * niepotrzebne skreślić IV. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania... V. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania......

VI. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają niżej wymienione osoby: Dochód osiągnięty w Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek. kwartale.. roku 1. niepełnosprawny 2. 3. 4. 5. 6. 7. RAZEM Oświadczam, że: średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł:... zł (słownie zł:......), wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPS w Białej Podlaskiej, zgodnie z ustawą z dnia 29 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1000). * średni miesięczny dochód: dochód pomniejszony o obciążenie na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem....... miejscowość, data czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego opiekuna prawnego/pełnomocnika

Przedstawiciel ustawowy dla małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny/pełnomocnik... syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria... numer... wydanym w dniu... przez... dowód osobisty... numer PESEL (w przypadki jego nadania)... Adres zamieszkania: 21-500 Biała Podlaska, ul.... ustanowiony opiekunem prawnym/ pełnomocnikiem*... postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. Akt... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... Repertorium... nr... Załączniki do wniosku: Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności uzasadniające realizację wnioskowanego zadania (zaświadczenie powinno być wystawione w języku polskim i czytelnie). Oferta cenowa wnioskowanego przedmiotu. Dokumenty potwierdzające osiągnięte dochody w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku. Kopia dokumentu potwierdzającego ustanowienie pełnomocnika lub opiekuna prawnego. Zaświadczenie powiatowego urzędu pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń z pomocy społecznej. Zaświadczenie potwierdzające wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego ha przeliczeniowe. Inne dokumenty potwierdzające zasadność wniosku.......

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej I. Adnotacje przyjmującego wniosek...... data pieczątka i podpis II. Ocena zasadności wniosku...... data pieczątka i podpis III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania...... data pieczątka i podpis

Klauzula zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnej z RODO 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej. 2. Podaje dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. 3. Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawienia.