Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym... (nr akt i data wpływu kompletnego wniosku)

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym... (nr akt i data wpływu kompletnego wniosku) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca. seria... numer... wydany w dniu... przez... dowód osobisty numer PESEL (w przypadku jego nadania)... Adres zamieszkania: Biała Podlaska, ul.... województwo lubelskie numer telefonu... Nazwa banku... nr rachunku bankowego... Miejsce realizacji zadania... Cel dofinansowania Przedmiot dofinansowania... naleŝy podać wykaz planowanych przedsięwzięć w kolejności od najwaŝniejszego (inwestycje, zakupy) Przewidywany koszt realizacji zadania... zł. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu... zł. Termin rozpoczęcia...przewidywany czas realizacji zadania... I. A. Stopień niepełnosprawności Znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczenie wydane przed r. osoby w wieku do 16 lat z orzeczoną niepełnosprawnością 2. Umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. Lekki inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczenie wydane przed r. 1 wstawić znak X we rubryki 1

2 I. B. Rodzaj niepełnosprawności 1 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja ruchu 3. wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk 4. dysfunkcja narządu wzroku 5. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 8. inne: podać, jakie... II. Sytuacja zawodowa 1 1. zatrudniony 2. prowadzący działalność gospodarczą 3. osoba w wieku powyŝej 18 lat ucząca się w systemie szkolnym/studiująca* 4. bezrobotny poszukujący pracy/rencista poszukujący pracy* 5. rencista/poszukujący pracy/ nie zainteresowany podjęciem pracy* 6. emeryt/poszukujący pracy/nie zainteresowany podjęciem pracy* 7. dzieci i młodzieŝ do lat Inna: podać jaka A. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe ( wypełnia pracownik MOPS) 1 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre B. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1 1. dom jednorodzinny wielorodzinny prywatny wielorodzinny komunalny wielorodzinny spółdzielczy inne budynek parterowy piętrowy mieszkanie na... piętrze 3. opis mieszkania:... pokoje z kuchnią bez kuchni z łazienką bez łazienki z wc bez wc 4. łazienka jest wyposaŝona w: wannę brodzik kabinę prysznicową umywalkę 5. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej ciepłej kanalizacja centralne ogrzewanie prąd gaz 6. inne informacje o warunkach mieszkaniowych przybliŝony. wiek budynku lub rok budowy... C. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi IV. Korzystanie ze środków PFRON 1. na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych nie korzystałem korzystałem (w tym ze środków przyznanych przez WOZ i RON) 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się 1 wstawić znak X we j rubryce * niepotrzebne skreślić Podać wysokość dofinansowania oraz rok podpisania umowy 2

3 V. Deklarowany udział własny osoby niepełnosprawnej i/lub sponsora 1 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zdania ponad obowiązkowe 20% 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania VI. Dane informacyjne o osobie niepełnosprawnej 1 Wykształcenie Rodzaj źródła utrzymania 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. emerytura 4. średnie ogólnokształcące 4. renta stała/okresowa/szkoleniowa** 5. średnie zawodowe 5. zasiłek dla bezrobotnych 6. policealne 6. zasiłek socjalny 7. wyŝsze 7. zasiłek stały wyrównawczy 8. wyŝsze ze stopniem naukowym 8. stypendium 9. alimenty 10. zasiłek pielęgnacyjny 1 wstawić znak X we j rubryce VII Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Oświadczam, Ŝe razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają niŝej wymienione osoby Lp. Imię i nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa Dochód osiągnięty w. kwartale.. roku 1. Osoba niepełnosprawna RAZEM: Oświadczam, Ŝe: średni miesięczny dochód* przypadający na jedną osobę we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł... zł (słownie zł ). nie mam zaległości wobec Funduszu, w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku nie byłem/łam stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŝących po mojej stronie, wyraŝam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPS w Białej Podlaskiej DzPON, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) * średni miesięczny dochód: dochód pomniejszony o obciąŝenie na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w art. 233, 1 Kodeksu Karnego, przewidującego za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3. O zmianach zaistniałych. Po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Prawdziwość powyŝszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem miejscowość, data podpis osoby niepełnosprawnej/przedstawiciela ustawowego opiekuna prawnego/pełnomocnika* 3

4 Przedstawiciel ustawowy dla małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny/pełnomocnik... syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria... numer... wydany w dniu... przez... dowód osobisty... numer PESEL (w przypadku jego nadania)... Adres zamieszkania: Biała Podlaska, ul.... województwo lubelskie numer telefonu... ustanowiony opiekunem prawnym/pełnomocnikiem *... postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. Akt... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... Repertorium...nr... * niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: Do I etapu 1. Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (zaświadczenie powinno być wystawione w języku polskim i czytelnie). 3. Udokumentowana podstawa prawa zameldowania w lokalu, w który ma nastąpić likwidacja barier (wypis z KW, umowa najmu, dokument potwierdzający prawo do uŝytkowania wieczystego nieruchomości, decyzja administracyjna, itd.). 4. Zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego na likwidacje barier architektonicznych. 5. Dokumenty potwierdzające osiągnięte dochody w kwartale poprzedzającym miesiąc złoŝenia wniosku. 6. Zaświadczenie potwierdzające wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego ha przeliczeniowe. 7. Kopia dokumentu potwierdzającego ustanowienie pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 8. Zaświadczenie powiatowego urzędu pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy. 9. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej. 10. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. 11. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania. Do II etapu 1. Szkic mieszkania. 2. Projekt i kosztorys, pozwolenie na budowę (w koniecznych p[przypadkach). 3. Przejęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego. 4. Inne:... Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej I. Adnotacje przyjmującego wniosek 4

5 II. Ocena zasadności wniosku data i podpis data i podpis Opinia merytoryczna dotycząca poprawności rozwiązań technicznych i kosztów likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej IV. Decyzja o przyznaniu dofinansowania Data i podpis... Data i podpis 5