NOSACIZNA i MELIOIDOZA - ZAPOMNIANE A CIĄGLE GROŹNE CHOROBY K. Lasocki, A. Roszkowiak Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii
Nosacizna i melioidoza są to choroby zakaźne wywoływane przez gramujemne bakterie. W Polsce praktycznie nie występują, aczkolwiek możliwe są przypadki zachorowań "importowane" z obszarów endemicznego występowania tej choroby. Czynniki te zaliczane są do kategorii B niebezpiecznych czynników biologicznych wg klasyfikacji CDC. Ich zaletą jest możliwość użycia drobnoustroju w formie aerozolowej. Wiele możliwych dróg zakażenia, długotrwałość choroby i brak skutecznych szczepień może zachęcać do zamierzonego użycia tego patogenu w celu strat ludności w dużych aglomeracjach. Nigdy nie były wykorzystane do walki biologicznej skierowanej przeciw ludziom, natomiast podczas pierwszej wojny światowej infekowano nimi rosyjskie konie i muły na froncie wschodnim, wpływając na ruchy wojsk. Podczas drugiej wojny światowej japończycy celowo zakażali zwierzęta w Chinach. Kilka przypadków zarażeń wśród ludzi poprzez aerozol odnotowano w laboratoriach.
Nosacizna (ang. glanders, łac. malleus) Nosacizna jest chorobą człowieka i zwierząt nieparzystokopytnych (koni, osłów, mułów), rzadziej innych zwierząt. Manifestuje się występowaniem charakterystycznych guzków i owrzodzeń na skórze lub zajęciem dróg oddechowych. Choroba ta była znana już w czasach Hippokratesa a jej zaraźliwy charakter został rozpoznany już w IV i V wieku naszej ery, gdy stwierdzono, że choroba rozwija się tylko w następstwie kontaktu bezpośredniego lub pośredniego ze zwierzętami chorymi. Na przełomie XVII XX wieku była to choroba szeroko rozpowszechniona w większości krajów świata i wyrządzała ogromne straty. Podczas pierwszej wojny światowej została rozwleczona po całej Rosji, Niemczech i większości krajów Europy Środkowej.
Czynnikiem etiologicznym jest Gram-ujemna pałeczka tlenowa Burkholderia mallei. Wrażliwa na czynniki zewnętrzne szybko ginie poza ustrojem. Jest szczególnie wrażliwa na wysychanie i światło słoneczne. Są to cienkie, nieruchome, nie wytwarzające przetrwalników ani otoczek bakterie. Rosną w warunkach tlenowych w temperaturze 37 o C. Mogą przeżywać natomiast środowisku wilgotnym i zacienionym, w stojącej wodzie (nawet do 4 tygodni), w wydzielinie z nosa lub ropie (do 2 tygodni i dłużej).
Nosacizna u zwierząt Spośród nieparzystokopytnych najwrażliwsze na chorobę są osły i muły. Bardzo wrażliwe są również wielbłądy. U nich przebieg jest najczęściej ostry. Konie są mniej wrażliwe, toteż u nich przebiega w postaci przewlekłej. Czasem dochodzi do samowyleczenia. Epizootiologia Zakażenie odbywa się za pośrednictwem wydzielin zwierząt chorych, jak wypływ z nosa, wykrztusina płucna oraz ropa z owrzodzeń. Miejscem rozwoju procesu zakażenia jest z reguły przewód pokarmowy, do którego zarazki dostają się wraz z zanieczyszczonymi paszami lub wodą. Rzadziej następuje zakażenie przez uszkodzoną skórę lub błonę śluzową. Zwierzęta mięsożerne zachorowują w następstwie zjadania mięsa i narządów chorych na nosaciznę zwierząt nieparzystokopytnych.
Objawy choroby Okres wylęgania choroby wynosi od kilku dni do kilku miesięcy. Może przebiegać jako ostra (przeważa u osłów i mułów) lub przewlekła (u koni, niekiedy nawet bezobjawowa). Postać ostra powstaje po 2-3 dniowym okresie inkubacji wśród objawów wysokiej gorączki i dreszczy, często jednostronnego wypływu z nosa oraz zapalenia węzłów chłonnych około krtaniowych. W błonie śluzowej górnych dróg oddechowych występują guzki i ropnie. Oddychanie jest utrudnione z powodu obrzęku błony śluzowej nosa i głośni. W postaci tej często stwierdza się nosaciznę skóry. Nosacizna przewlekła bywa zaznaczona klinicznie tak nieznacznie, że objawy nie są spostrzegane. Choroba może trwać całe lata, nie budząc podejrzenia. Czasami może pojawiać się nawrotowa, przerywana gorączka. Na kończynach tylnych może dochodzić do powstawania słoniowatości (elephantiasis malleosa), w której kończyny aż po stawy skokowe sa zniekształcająco zgrubiałe.
Objawy kliniczne u ludzi Zgodnie z definicją przypadku (stosowaną w nadzorze epidemiologicznym), obraz kliniczny nosacizny obejmuje takie objawy jak: nadżerki i owrzodzenia na nozdrzach i górnej wardze, guzki i owrzodzenia na skórze, błonach śluzowych, w mięśniach i narządach wewnętrznych. Okres wylęgania trwa krótko - od 3 do 5-ciu dni. Po tym czasie pojawiają się objawy. Może to być miejscowa zmiana ropna na skórze lub gwałtownie przebiegająca posocznica. Czasami dominują objawy ze strony układu oddechowego dając obraz ostrego zapalenia płuc. Najczęściej opisywane objawy to przewlekłe zakażenie ropne obejmujące skórę i węzły chłonne. Obraz kliniczny przebiega z tworzeniem się guzków i owrzodzeń pojawiających się na skórze, błonach śluzowych, w mięśniach i narządach wewnętrznych. Stwierdza się stan zapalny błon śluzowych, przede wszystkim nosa. Typowe dla nosacizny są nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej nosa i górnej wargi, charakterystyczny obrzęk grzbietu nosa, w końcowym etapie zapalenie płuc, krwawienia z płuc, aż do zejścia śmiertelnego. Źródła podają, że śmiertelność może wynosić nawet 50-100%.
Diagnostyka: W definicji przypadku obejmują one: znamienny wzrost miana swoistych przeciwciał izolację Burkholderia mallei z materiału klinicznego Duże znaczenie mają także testy serologiczne. Odczyn aglutynacji jest dodatni w 2 tygodniu, a odczyn wiązania dopełniacza (uważany za bardziej swoisty) w 3. Dla potwierdzenia rozpoznania wymagany jest 4-krotny wzrost miana w okresie obserwacji. Niekiedy wykonywana jest próba biologiczna na samcach świnek morskich. Za wynik dodatni próby uznaje się wystąpienie po 2 4 dniach charakterystycznego zapalenia jąder. Odczyn skórny z maleiną wskazuje na przebyte zakażenie. Z dostępnej literatury wynika, ze człowiek jest mało wrażliwy na zakażenie. W przeszłości, mimo że choroba była powszechna wśród zwierząt nieparzystokopytnych, przypadki zachorowań wśród ludzi były rzadkie. W chwili obecnej Europa jest wolna od nosacizny, występuje na obszarze Azji i Afryki. Diagnostyka różnicowa nosacizny obejmuje ostre choroby płuc o innej etiologii (np. dżuma, melioidoza, ospa prawdziwa). W przypadku objawów mogących sugerować dżumę chorego należy poddać izolacji do czasu potwierdzenia rozpoznania laboratoryjnego.
Zapobieganie i zwalczanie u zwierzat unieszkodliwianie źródła zakażenia eliminacja zwierząt chorych lub podejrzanych przecięcie dróg szerzenia czyszczenie i dezynfekcja miejsca pobytu chorego zwierzęcia. Środki ochrony osobistej dla personelu obsługi zwierząt. zwiększenie odporności brak szczepionki Zapobieganie i zwalczanie w populacji ludzi istnieje ryzyko przeniesienia zakażenie z człowieka na człowieka, w związku z tym powinno się chorych izolować w warunkach szpitalnych. Użyty sprzęt, opatrunki, odzież oraz materiały biologiczne powinny podlegać dekontaminacji. Personel medyczny i laboratoryjny powinien być wyposażony w środki ochrony osobistej oraz środki dezynfekcyjne, świadom zagrożenia zakażeniem
Leczenie Dobór schematu leczenia zależny od postaci choroby i stanu klinicznego chorego. W postaciach skórno - śluzówkowych zaleca się antybiotykoterapię amoxycyliną z kwasem klawulanowym lub trimetoprim z sulfometoksazolem (przez 2 5 miesięcy). W cięższych postaciach leczeniem z wyboru są podawane pozajelitowo cefalosporyny z trimetoprimem i sulfometoksazolem. Inne antybiotyki, których skuteczność wykazano w próbach na zakażonych chomikach to: doksycyklina, rifampicyna, cyprofloksacyna. Ograniczona liczba zachorowań u ludzi wyklucza ocenę terapeutyczną wielu antybiotyków, dlatego też antybiotykowrażliwość jest głównie oceniana na zwierzętach in vitro. Różne szczepy mają znacząco różną wrażliwość na antybiotyki, dlatego każdy szczep powinien mieć oznaczony antybiogram. W leczeniu miejscowym stosuje się opracowanie chirurgiczne powstałych w przebiegu nosacizny ran. Dotychczas nie ma skutecznej szczepionki ochronnej przeciwko omawianej chorobie.
MELIOIDOZA (MELIOIDOSIS) Melioidoza to tropikalna, bakteryjna choroba ludzi i zwierząt podobna w przebiegu klinicznym do nosacizny, gruźlicy lub duru brzusznego. U pacjenta może występować w jednej lub kilku postaciach klinicznych np. w postaci płucnej, ostrego, miejscowego zakażenia (np. skóry), w ostrej postaci posocznicowej lub przewlekłego zakażenia ropnego.
Etiologia i drogi zakażenia Czynnikiem etiologicznym jest saprofityczna, Gram-ujemna pałeczka Burkholderia pseudomallei, zwana dawniej Pseudomonas pseudomallei. Rezerwuarem zarazka są zwierzęta owce, konie, kozy, gryzonie. Do zakażenia dochodzi poprzez uszkodzoną skórę, drogi oddechowe lub przewód pokarmowy, a głównym źródłem zakażenia jest skażona woda i gleba oraz skażony pył. Występowanie Choroba ta występuje endemicznie w całej strefie tropikalnej w południowowschodniej Azji, oraz północnej Australii. Odnotowano przypadki zachorowań na Filipinach, W Iranie, Turcji, w Brazylii, Ekwadorze, Panamie i Meksyku.
Objawy kliniczne Po krótkim okresie wylęgania (trwającym różnie długo, zazwyczaj niespełna 2 dni) dochodzi w ostrym zakażeniu miejscowym do wytworzenia guzka, który następnie rozpada się, tworząc owrzodzenie z towarzyszącą reakcją odczynową w okolicznych węzłach chłonnych. Notowane są przypadki, w których od zakażenia do czasu pojawienia się objawów upływa kilka lat (nawet do 29 lat). Melioidoza u ludzi przebiega jako schorzenie wieloobjawowe. Może wystąpić jednocześnie kilka postaci klinicznych choroby: postać płucna od łagodnego do ostrego zapalenia płuc, z bólami w klatce piersiowej, gorączką, kaszlem (objawy często naśladują zakażenie gruźlicze), z cechami radiologicznymi odoskrzelowego zapalenia płuc. postać posocznicowa - występuje u osób z niedoborami immunologicznymi, niewydolnością nerek, zespołami zaburzeń metabolicznych. ostre zakażenie miejscowe przebiega w postaci guzka, który jest wynikiem wniknięcia zarazka przez uszkodzoną skórę. Ostra postać może objawiać się gorączką i bólem mięśni, czasami szybko przechodząc w posocznicę. W przebiegu przewlekłego zapalenia ropnego skóry dochodzi do wtórnego zajęcia węzłów chłonnych i innych narządów. Tej postaci towarzyszą często groźne powikłania zapalenie kości i szpiku kostnego
Rozpoznanie Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych może być niemożliwe. Dokładny i wnikliwie przeprowadzony wywiad epidemiologiczny zazwyczaj zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania. W diagnostyce wykorzystuje się dostępne metody laboratoryjne: izolacja bakterii z próbek klinicznych (ropa, plwocina, krew) obecność bakterii w preparatach mikroskopowych dodatni odczyn biernej hemaglutynacji z surowicą chorego na obecność przeciwciał IgM (za zakażeniem przemawia miano 1:40 w/w przeciwciał, przy niższych stężeniach przydatne diagnostycznie jest stwierdzenie ich dynamiki); przydatna w diagnostyce ocena przeciwciał IgG metodą ELISA Diagnostyka różnicowa Melioidozę należy różnicować z chorobami gorączkowymi, przebiegającymi ze zmianami skórnymi. Diagnostyka powinna obejmować objawy niewydolności oddechowej oraz gruźliczopodobne zmiany w obrazie radiologicznym płuc (przy wykluczeniu w preparatach kwasochłonnych bakterii).
Leczenie W leczeniu stosuje się antybiotykoterapię. Wybór leku zależy od postaci i stanu klinicznego chorego. W większości przypadków w schemacie leczenia znajdują się: ceftazydym, niekiedy zalecany w skojarzeniu z kotrimoksazolem. Udowodniono skuteczność kliniczną doxycykliny. Długość terapii zależy od wielu czynników i niekiedy bywa wydłużony do roku (przeciętny okres terapii wynosi około 3 6 miesięcy). Pomocniczym działaniem leczniczym jest zaopatrywanie chirurgiczne zmian skórnych miejscowych (ewakuacja ropy, abrazja skóry). W prewencji melioidozy nie ma możliwości stosowania szczepień ochronnych z powodu braku odpowiednich preparatów.
Nowoczesne metody diagnostyki nosacizny i melioidozy Testy serologiczne: test maleinowy oczyszczona maleina (proteina) dostępna komercyjnie śródskórno-powiekowy test wykazujący największą czułość, niezawodny i specyficzny test spojówkowy o mniejszej czułości niż test śródkórno-powiekowy test podskórny przeszkadza w kolejnych badaniach serologicznych dlatego dwa wcześniej wymienione testy są preferowane odczyn wiązania dopełniacza (polecany do wykonywania na całym świecie) - nie tak czuły jak testy maleinowe. Notowana wykrywalność na poziomie 90-95%, surowica wykazuje seropozytywność już w około 1 tydzień po zakażeniu i pozostaje pozytywna w przypadku zaostrzenia lub procesu chronicznego. Specyficzność testu OWD czasem jest kwestionowana ELISA płytka i membrana (blot)elisa - żadna z procedur nie różnicuje serologicznie B. mallei i B. pseudomallei - awidyna-biotyna dot ELISA nie zwalidowany - Western blot nie zwalidowany - test aglutynacji płytkowej Rose Bengal zwalidowany tylko w Rosji
Metody genetyczne: W diagnostyce tych chorób wymagane jest potwierdzenie wyników bakteriologicznych metodą PCR i Real-Time PCR. Aby prawidłowo przeprowadzić diagnostykę jest również wymagana walidacja i kontrola jakości metody PCR użytej do rozpoznania choroby zakaźnej. Inne metody wykonywane w laboratoriach specjalistycznych: RLFP PCR (restriction fragment length polymorphism PCR) elektroforeza pulsacyjna rybotypowanie przy pomocy enzymów restrykcyjnych w kombinacji z sondami rdna VNTR i MLST Metody te jednak mogą być wykorzystywane jedynie przez specjalistyczne laboratoria, w szczególnie trudnych przypadkach. Jest to spowodowane wysokimi kosztami badań oraz czaso- i materiało- chłonnością tych procedur.
Dziękuję za uwagę