Szacunkowy koszt leczenia polskiej populacji dzieci z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego Approximate cost of treatment the primary and/or secondary palate cleft in children Elżbieta Małkiewicz 1 A D E F Jadwiga Sienkiewicz 2 D E F Agnieszka Pisulska Otremba 3 B E Piotr Wójcicki 4 B Wkład autorów A Planbadań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1 WyższaSzkołaFinansówiZarządzania w Siedlcach 2 Akademia Podlaska w Siedlcach 3 Akademickie Centrum Stomatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego 4 Publiczny ZOZ Specjalistyczne Centrum Medyczne w Polanicy Zdroju Streszczenie Cel: szacunkowe wyliczenie rocznego kosztu finansowego leczenia polskiej populacji dzieci z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego (RPPi/lubW). Materiał i metody: aby ustalić koszty finansowe obliczono szacunkową liczbę dzieci w wieku od 0 do 18 roku życia, u której w roku 2005 występował rozszczep podniebienia. Następnie oszacowana została liczba poszczególnych procedur,którewinnybyć wykonane podczas leczenia polskiej populacji dzieci z rozszczepem podniebienia pierwotnego Abstract Aim: the main purpose of this paper was a rough calculation of the annual cost of treatment of the population of Polish children suffering from CL and/or CP. Material and methods: in order to determine the said financial costs an approximate number of children at the age from 0 to 18 has been calculated, of those who had aforementioned defects in 2005. In the next step, a number of particular procedures has been assessed, which should be followed when treating children with CL and/or CP in 2005. The unit cost of such 1 dr n. med., kierownik Katedry Zdrowia Publicznego 2 dr n. ekonom. 3 prof. dr hab. 4 dr n. med. Adres do korespondencji: Elżbieta Małkiewicz ul. Agawy 8/20 01-158 Warszawa Tel. 0603 128 323, fax. 022 631 68 88 e-mail: e.malkiewicz@mz.gov.pl 72
i/lub wtórnego w 2005 roku. Koszty jednostkowe procedur skalkulowane zostały w PZOZ Specjalistycznym Centrum Medycznym w Polanicy Zdroju oraz Specjalistycznej Lecznicy Stomatologicznej Akademii Medycznej w Bytomiu. W oparciu o uzyskane dane przeprowadzona została analiza szacunkowa rocznego kosztu finansowego leczenia chirurgicznego i ortodontycznego polskiej populacji dzieci z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego. Wyniki: jak wynika z przeprowadzonej analizy szacunkowy roczny koszt leczenia chirurgicznego dzieci z RPP i/lub W wynosił w 2005 r. 4 710 750 zł, zaś koszt leczenia ortodontycznego 11 602 250 zł. Wnioski: środki finansowe przeznaczone przez NFZ na leczenie ortodontyczne dzieci z wadami twarzoczaszki nie są wystarczające na objęcie opieką leczniczą populacji, jaką stanowi populacja dzieci z RPP i/lub W. Należałoby określić wielkość populacji dzieci z innymi wadami wrodzonymi wobrębie twarzoczaszki wymagającymi leczenia ortodontycznego i przeprowadzić analizę kosztów leczenia także tej grupy. Przy planowaniu wysokości środków finansowych na leczenie dzieci z RPP i/lub W należy zwrócić uwagę, że w skali 1 roku koszty leczenia ortodontycznego przekraczają koszty leczenia chirurgicznego. (Forum Ortod. 2008; 4: 72-77). Nadesłano: 14.03.2008 Przyjęto do druku: 12.06.2008 Słowa kluczowe: koszty finansowe leczenia procedury ortodontyczne i chirurgiczne rozszczep podniebienia procedures has been calculated at the Specialist Medical Centre in Polanica Zdrój as well as at the Specialist Dental Clinic of the Medical Academy in Bytom. A rough analysis of annual financial cost of surgical and orthodontic treatment in children with clefts. Results: the analysis shows, that assessed annual cost of surgical treatment of children suffering from CL and/or CP was 4 710 150 zloty, while the cost of orthodontic treatment was 11 602 250 zloty in 2005. Conclusions: the financial means attributed by the National Health Fund for orthodontic treatment of children with maxillofacial defects are insufficient to also carry out the treatment of children with clefts. It should be determined how many children with anomalies other than clefts require the orthodontic treatment and how much such a treatment costs. When planning the amount of money required to cover the total cost of treatment in cleft palate cases, it should be taken under consideration that the annual cost of orthodontic therapy is higher than this of surgical procedures. (Orthod. Forum 2008; 4: 72-77). Received: 14.03.2008 Accepted: 12.06.2008 Key words: cleft palate cost of treatment surgical and orthodontic procedures Wstęp W latach 2000 2002 w Polsce realizowany był program polityki zdrowotnej Ministra Zdrowia pt. Program wielospecjalistycznej opieki nad dziećmi z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego (1). Celem programu było objęcie leczeniem zespołowym dzieci z wrodzoną wadą rozwojową w postaci rozszczepu podniebienia pierwotnego i/ lub wtórnego, zwanego dalej RPP i/lub W. W oparciu o standardy rekomendowane przez Eurocleft opracowane zostały standardy leczenia dzieci z całkowitym rozszczepem podniebienia w zakresie chirurgii plastycznej, szczękowo-twarzowej i ortodoncji. Ponadto w oparciu o dane obrazujące procent populacji dzieci z RPP i/lub W, wymagających stosowania danej procedury leczniczej wyliczono na potrzeby realizacji programu finansowe koszty opieki leczniczej w każdej z wymienionych specjalności (2). W gospodarce rynkowej jednym z podstawowych celów jednostek gospodarczych, którymi są także zakłady opieki zdrowotnej, jest osiąganie wysokiej efektywności ekonomicznej. Kierownictwo zakładu opieki zdrowotnej aby osiągnąć ten cel, musi stosować nowoczesne i skuteczne instrumenty zarządzania, wśród których istotne znaczenie ma tzw. nowoczesny rachunekkosztów(dz.u.nr164z1998r.rozporządzenie z dnia 22 grudnia 1998 roku Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej zmieniło całkowicie wcześniejszą koncepcję liczenia kosztów). Daje on obraz zarówno kosztów całkowitych działalności jednostki jak i również jednostkowych kosztów świadczonych usług medycznych. Informacje dostarczane przez rachunek kosztów potrzebne są zarówno użytkownikom wewnętrznym np. menedżerom jak i użytkownikom zewnętrznym, np. właścicielom, pacjentom, płatnikom (zleceniodawcom, instytucjom ubezpieczenia zdrowotnego). Konkurencyjność na rynku usług medycznych zmusza zoz-y do starań o utrzymywanie lub powiększanie zakresu świadczonych usług. Niezbędnymi warunkami konkurencyjności zakładu jest minimalizacja kosztów działalności i poprawa jakości świadczonych usług. 73
Podstawowym elementem rachunku ekonomicznego jest kalkulacja kosztu jednostkowego świadczonych usług tak, aby bezbłędnie i jednoznacznie zidentyfikować koszty świadczeń zdrowotnych. W zakładach opieki zdrowotnej wyodrębnia się trzy rodzaje ośrodków kosztów: koszty działalności podstawowej, koszty działalności pomocniczej oraz koszty zarządu. Za koszty działalności podstawowej, oprócz oddziałów i poradni uważa się również placówki wykonujące procedury medyczne. Przepisy wspomnianego wcześniej Rozporządzenia odnoszące się do rachunku kosztów określają przedmiot kosztu nazywany również obiektem kosztów. W zakładach opieki zdrowotnej są nimi osobodzień opieki nad pacjentem (na oddziałach) wraz z przypisanymi na jego rzecz lekami i procedurami medycznymi. Pozostałe koszty działalności podstawowej stanowią procedury medyczne, zaś koszty działalności pomocniczej usługi świadczone przez te placówki. Nowy rachunek kosztów umożliwia policzenie kosztów leczenia konkretnego pacjenta. Koszt ten składa się z sumy kosztów osobodni pobytu w szpitalu i opieki medycznej, procedur medycznych i leków. W podobny sposób można liczyć koszty leczenia jednostek chorobowych ponoszone poza szpitalem. W różnych placówkach te same usługi zdrowotne mają czasami znacznie odbiegające od siebie koszty. W zarządzaniu zakładem opieki zdrowotnej koszty odgrywają istotną rolę, ponieważ stanowią podstawowy czynnik decydujący o poziomie efektywności zakładu. Rachunek kosztów znany został za najważniejszy instrument zarządzania przedsiębiorstwem, a jego rola wzrosła wraz ze zwiększaniem się samodzielności finansowej jednostek gospodarczych. Zastosowanie szczegółowego podziału kosztów pozwala na kalkulowanie kosztów jednostkowych procedur medycznych wykonywanych w danych ośrodkach. Celem pracy było szacunkowe wyliczenie rocznego kosztu leczenia polskiej populacji dzieci z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego (RPPi/lubW) finansowanego ze środków publicznych. Materiał i metody W Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Specjalistycznym Centrum Medycznym w Polanicy Zdroju oraz Specjalistycznej Lecznicy Stomatologicznej Akademii Medycznej w Bytomiu wydzielono ośrodki wykonujące procedury medyczne w zbliżonych warunkach. Zapewniło to kalkulację kosztów jednostkowych wydzielonych procedur chirurgicznych i ortodontycznych. Do procedur chirurgicznych zaliczono: zeszycie rozszczepu wargi, zeszycie rozszczepu podniebienia, korekcja wargi, faryngofiksacja, przeszczep kości do wyrostka zębodołowego i na szczękę, dystrakcja i/lub rekonstrukcja żuchwy, korekcja wargi i nosa, leczenie niewydolności podniebienno-gardłowej, osteotomia szczęki z dystrakcją oraz osteotomia szczęki i żuchwy. Do procedur ortopedycznych zaliczono przedoperacyjne kształtowanie szczęki u niemowląt. Natomiast do procedur ortodontycznych korektę wad zębowo-zgryzowych aparatami zdejmowanymi, korektę wad zębowo- -zgryzowych aparatami stałymi, uzupełnienie braków zębowych protezami ruchomymi oraz leczenie retencyjne. W oparciu o dane GUS obliczono dla każdego rocznego przedziału wiekowego między 0 a 18 rokiem życia szacunkową liczbę dzieci,uktórejw2005rokuwystępowała ta wada (3). Przyjęto, że wskaźnik częstości występowania rozszczepu podniebienia wynosi 1,31 : 1000 żywo urodzonych noworodków. Następnie wykorzystując opracowane dla potrzeb programu dane obrazujące procent populacji dzieci z RPP i/lub W wymagających stosowania danej chirurgicznej lub ortodontycznej procedury leczniczej, autorzy oszacowali liczbę poszczególnych procedur, które winny być wykonane podczas leczenia w 2005 r. polskiej populacji dzieci z RPP i/lub W (Tab.1 i 2). Po uzyskaniu powyższych danych przystąpiono do liczenia kosztów leczenia chirurgicznego w skali roku (Tab 3). Nieco inaczej liczono koszty leczenia ortodontycznego. Ponieważ leczenie ortodontyczne dzieci z RPP i/lub W trwa nieprzerwanie przez 18 lat koszt danej procedury ortodontycznej oszacowano w skali roku (Tab 4). Wyniki Jak wynika z przeprowadzonej analizy szacunkowy roczny koszt leczenia chirurgicznego dzieci z RPP i/lub W wynosił w 2005 r. 4 710 750 zł, zaś koszt leczenia ortodontycznego 11 602 250 zł. (należy zwrócić uwagę, że zakładano nieprzerwane leczenie ortodontyczne dziecka z RPP i/lub W przez kilka lat). Dyskusja W 2004 roku Narodowy Fundusz Zdrowia rozpoczął realizację Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego. W roku 2006 program ten został rozszerzony o leczenie ortodontyczne dzieci z innymi wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki. Wymienione w umowie procedury są tożsame z tymi, które posłużyły autorom do przeprowadzenia analizy kosztów leczenia dzieci z RPP i/lub W (4). W opisie programu na rok 2007 stwierdzono z uwagi na fakt, iż grupa świadczeniodawców zakwalifikowana do objęcia Programem jest trud- 74
Tabela 1. Liczba procedur chirurgicznych w różnych grupach wiekowych pacjentów w roku 2005 Table 1. Number of surgical procedures in different age groups of patients in 2005 Wiek Age Procedura Procedure dzieci z wadą affected children Odsetek dzieci potrzebujących Percentage of childreninneed Przewidywana liczba zabiegów procedures 0-1 Zeszycie rozszczepu wargi Cleft lip repair 477 80% 381 1 Zeszycie rozszczepu podniebienia Cleft palate repair 466 75% 349 6 Zamknięcie otworu resztkowego Residual fistula closure 495 9% 46 6 Leczenie niewydolności podniebienno gardłowej Treatment of palatopharyngeal insufficiency 495 7,5 % 37 9 Przeszczep kości do wyrostka zębodołowego Alveolar bone grafting 524 19 % 100 10 Korekcja wargi i nosa Correction of nose and lip 544 22,5 % 122 18 Osteotomia lub dystrakcja szczęki i żuchwy Osteotomy or distraction of maxilla and mandible 711 20 % 142 Tabela 2. dzieci którą należy leczyć ortodontycznie w roku 2005 Table 2. Approximate number of children qualified for orthodontic treatment in 2005 Wiek Age Procedura Procedure dzieci z wadą affected children Odsetek dzieci potrzebujących Percentage of childreninneed Przewidywana liczba zabiegów procedures 0-1 Przedoperacyjne leczenie ortopedyczne Presurgical orthopedic treatment 477 25 % 119 2-5 1900 14 % 266 6-12 3701 35% 1295 8-12 2717 18 % 489 13-18 4106 28% 1150 10-12 Uzupełnienie protetyczne Prosthodontic restoration 2964 20 % 593 15-18 Retencja Retention 2831 13 % 368 75
Tabela 3. Koszty procedur chirurgicznych w roku 2005 Table 3. Costs of surgical procedures in 2005 Procedura Procedure procedur procedures Koszt jednostkowy procedury Cost of a single procedure Koszt wszystkich procedur w 2005 Total cost of procedures in 2005 Zeszycie rozszczepu wargi Cleft lip repair 381 3650 zł. 1390650 Zeszycie rozszczepu podniebienia Cleft palate repair 349 3600 zł. 1256400 Zamknięcie otworu resztkowego Residual fistula closure 42 3600 zł. 151 200 Leczenie niewydolności podniebienno gardłowej Treatment of palatopharyngeal insufficiency 37 3600 zł. 133 200 Przeszczep kości do wyrostka zębodołowego Alveolar bone grafting 100 4800 zł. 480 000 Korekcja wargi i nosa Correction of nose and lip 122 3800 zł. 463 600 Osteotomia lub dystrakcja szczęki i żuchwy Osteotomy or distraction of maxilla and mandible 142 6950 zł. 986 900 Tabela 4. Koszty leczenia ortodontycznego w roku 2005 Table 4. Costs of orthodontic treatment in 2005 Procedura ortodontyczna Orthodontic procedure dzieci z wadą affected children Roczny koszt leczenia 1 dziecka Annual treatment cost per/child Koszt leczenia wszystkich potrzebujących w 2005 Total cost of orthodontic treatment in 2005 Przedoperacyjne leczenie ortopedyczne Presurgical orthopedic treatment 119 1875 zł. 223 125 zł. 266 2450 zł. 651 700 zł. 1295 2450 zł. 3172750zł. 489 3425 zł. 1674825zł. 1150 3425 zł. 3938750zł. Uzupełnienie protetyczne Prosthodontic restoration 593 1900 zł. 1 126 700 zł. Retencja Retention 368 1800 zł. 662 400 zł. 76
na do przewidzenia, w kalkulacji oparto się na przewidywanym wykonaniu.... NFZ zaplanował więc na leczenie ortodontyczne dzieci (nie tylko z RPP i/lub W) 10 000 000 złotych (5). Trudno ustalić jakiej wysokości środki finansowe zaplanowano na chirurgiczne leczenie populacji dzieci z RPP i/lub W. Wnioski 1. Środki finansowe przeznaczone przez NFZ na leczenie ortodontyczne dzieci ze wszystkimi wadami wrodzonymi twarzoczaszki nie są wystarczające. Brakuje ich nawet na objęcie opieką leczniczą dzieci z rozszczepem podniebienia. 2. Należałoby określić wielkość populacji dzieci z innymi wadami wrodzonymi w obrębie twarzoczaszki wymagającymi leczenia ortodontyczno-ortopedycznego i przeprowadzić analizę kosztów leczenia także tej grupy. 3. Przy planowaniu wysokości środków finansowych na leczenie dzieci z RPP i/lub W należy zwrócić uwagę, że wskali 1 roku koszty leczenia ortodontycznego ponad 2,5 raza przekraczają koszty leczenia chirurgicznego. Piśmiennictwo: References: 1. Małkiewicz E, Otremba-Pisulska A. Założenia i wstępna ocena realizacji Programu wielospecjalistycznej opieki nad dziećmi z rozszczepami podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego. Mag Stomat 2004; 3: 24-27 2. Otremba-Pisulska A, Kobus K, Piekarczyk J. Program wielospecjalistycznej opieki nad dziećmi z rozszczepami podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Warszawa 1999 3. Małkiewicz E, Kaczmarek E. Epidemiologia rozszczepów podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego w wybranych regionach Polski w latach 1998-1999. Czas Stomat 2005; 12: 917-23 4. Zarządzenie Nr 4/2006 z dnia 30.01.2006 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie przyjęcia Szczegółowych materiałów informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz o realizacji i finansowaniu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenia stomatologicznego w zakresie: Program opieki ortodontycznej nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki na rok 2006 5. Zarządzenie Nr 87/2006 z dnia 18.09.2006 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie zatwierdzenia do realizacji Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki. 77