FORMULARZ OFERTY CENOWEJ

.... Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 1 FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 1. Nazwa Wykonawcy 2. ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem, dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT) Lp. Przedmiot zamówienia 1. Płyn płuczący do aparatu Luminex 200 opakowanie a` 20 l 2. Kalibrator CL 1 - opakowanie a` 5 ml. 3. Kalibrator CL 2 opakowanie a` 5 ml 4. Kontrola 1 opakowanie a` 5 ml 5. Kontrola 2 opakowanie a` 5 ml Ilość opak. 3 2 2 2 2 netto za 1 opak. w VAT) za 1 opak. w Razem brutto VAT) w Nazwa producenta i numer katalogowy Wymagany: 1. opis procedury wykonywania kalibracji aparatu Luminex (naleŝy dołączyć do oferty). oferty brutto z VAT)...... oferty netto wynosi (bez VAT):... zł (słownie :.... Porównywana będzie wartość VAT) całego pakietu.., dnia... 10

.... Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 Pakiet nr 2 FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 2. Nazwa Wykonawcy 2. ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem, dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT) Lp. Przedmiot zamówienia 1. Odczynnik do oznaczania antygenów zgodności HLA-A 2. Odczynnik do oznaczania antygenów zgodności HLA-B 3. Odczynnik do oznaczania antygenów zgodności HLA-C 4. Odczynnik do oznaczania antygenów zgodności HLA-DRB1 5. Koniugat do w/w testów opakowanie a` 1 ml Ilość ozn., opak. 500 ozn. 500 ozn. 500 ozn. 500 ozn. 5 opak. netto za 1 ozn., 1 opak. w VAT) za 1 ozn., 1 opak. w Razem brutto VAT) w Nazwa producenta i numer katalogowy.., dnia...r. 11

.... Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 1 do SIWZ str. 3 Opis odczynników do oznaczania antygenów zgodności tkankowej klasy I i II w technice PCR-SSO: 1. odczynniki do zastosowania z wykorzystaniem technologii LABMAS (Luminex 200), 2. identyczny profil temperaturowy (program) amplifikacji dla kaŝdego loci HLA, 3. taka sama procedura oznaczania dla kaŝdego locus HLA oraz takie same bufory płuczące, odczynniki neutralizujące i denaturujące, 4. moŝliwość wykonywania odczytu w ciągu 72 h od momentu zakończenia wykonywania badania, 5. ilość uzyskiwanych niejednoznaczności wyników nie większa niŝ 3% dla locus A,B i DRB1, 6. oprogramowanie umoŝliwiające analizę wyników badania uwzględniające najnowszą nomenklaturę (zgodnie z zaleceniami Komisji do Spraw Nomenklatury HLA przy Światowej organizacji Zdrowia). MoŜliwość tłumaczenia wyników z wersji v2 nomenklatury na v3 i odwrotnie, 7. do oferty naleŝy dołączyć instrukcję w j. polskim oraz materiały informacyjne potwierdzające spełnianie powyŝszych wymogów, 1. co najmniej jednorazowe szkolenie pracowników z zakresu wykonywania i analizy badań, 2. zestaw startowy do oznaczania HLA-B(dołączyć do oferty). oferty brutto z VAT)...... oferty netto wynosi (bez VAT):... zł (słownie :.... Porównywana będzie wartość VAT) całego pakietu. NaleŜy podać cenę VAT) za 1 opakowanie wg wzoru: Odczynnik do oznaczania antygenów zgodności HLA-A Odczynnik do oznaczania antygenów zgodności HLA-B Odczynnik do oznaczania antygenów zgodności HLA-C Odczynnik do oznaczania antygenów zgodności HLA-DRB1 cena VAT) za 1 opak. a`.. szt. =. nr katal.. cena VAT) za 1 opak. a`.. szt. = nr katal.. cena VAT) za 1 opak. a`.. szt. = nr katal.. cena VAT) za 1 opak. a`.. szt. =. nr katal...., dnia...r. 12

. Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 2 do SIWZ str. 4 Pakiet Nr 3 OFERTA CENOWA dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus 1. Nazwa Wykonawcy 2. ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem, dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT) Lp. Przedmiot zamówienia 1. Płytki Terasaki 60- dołkowe z pokrywą 2. Płytki Terasaki 72- dołkowe z pokrywą Ilość szt., 7020 1080 Ilość opak. netto za 1 op. w brutto (z VAT) za 1 op. w Razem wartość brutto VAT) w Nazwa producenta i numer katalogowy oferty brutto z VAT)...... oferty netto wynosi (bez VAT):... zł (słownie :.... Porównywana będzie wartość VAT) całego pakietu.., dnia... 13

. Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 2 do SIWZ str. 5 Pakiet Nr 4 OFERTA CENOWA dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus 1. Nazwa Wykonawcy 2. ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem, dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT) Lp. Przedmiot zamówienia 1. Barwnik fluorescencyjny (dwukolorowy) oranŝ akrydyny, bromek etydyny-do wybarwiania limfocytów w teście limfocyto-toksyczności opak. a`100 ml Ilość opak 15 netto za 1 op. w VAT) za 1 op. w VAT) w Razem wartość brutto Nazwa producenta i numer katalogowy Wymagane warunki: 1. barwnik fluorescencyjny musi zawierać równieŝ wersenian sodu (EDTA). oferty brutto z VAT)...... oferty netto wynosi (bez VAT):... zł (słownie :.... Porównywana będzie wartość VAT) całego pakietu.., dnia... 14

. Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 2 do SIWZ str. 6 Pakiet Nr 5 OFERTA CENOWA dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus 1. Nazwa Wykonawcy 2. ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem, dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT) Lp. Przedmiot zamówienia 1. Enzymrekombinowana Taq DNA polmeraza o stęŝeniu 5 U/µl opakowanie a`100 µl po 500 jednostek Ilość opak 100 netto za 1 op. w VAT) za 1 op. w VAT) w Razem wartość brutto Nazwa producenta i numer katalogowy oferty brutto z VAT)...... oferty netto wynosi (bez VAT):... zł (słownie :.... Porównywana będzie wartość VAT) całego pakietu Wymagania jakie musi spełnić Taq DNA polimeraza w stęŝeniu 5 U/µl w opakowaniach po 500 jednostek: 1. Polimeraza wykorzystywana do amplifikacji ludzkiego DNA w wysokiej temperaturze w technice PCR-SSP (PCR ze starterami swoistymi do danej sekwencji),współpracująca z testami firm OneLambda i Biotest, 2. Przechowywana w buforze: 20 mm Tris-HCL (ph 8,7 w 25 0 C); 100 mm KCL; 0,1 mm EDTA, stabilizatory; 50% glicerol (v/v), 3. Dostarczona z buforami reakcyjnymi bez jonów magnezu, 4. Wymagana kontrola jakości preparat wolny od zanieczyszczeń endonukleazami, 3`- egzonukleazami, niespecyficznymi DNazami(czystość preparatu powyŝej 95%), 5. Do oferty naleŝy dołączyć próbki do testowania (5 U/µl) opakowanie zawierające co najmniej 100 jednostek, 6. Do oferty naleŝy dołączyć szczegółowy opis odczynnika..., dnia... 15

..... Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 1 do SIWZ str. 7 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY (dotyczy pakietu nr 1, 2, 3, 4, 5) 1. Termin realizacji zamówienia 12 miesięcy od daty podpisania umowy. Dostawy częściowe w terminie 14 dni od daty pisemnego lub telefonicznego (potwierdzonego pisemnie) złoŝenia zamówienia częściowego przez upowaŝnionego pracownika Sekcji Zaopatrzenia Szpitala 2. Termin waŝności przedmiotu zamówienia: a. pakiet Nr 1 i nr 2 ustala się na.. miesięcy od daty dostawy częściowej(min.10 m-cy), b. pakiet Nr 4 ustala się na.. miesięcy od daty dostawy częściowej(min.12 m-cy), c. pakiet nr 5 ustala się na.miesięcy od daty dostawy częściowej(min. 12 m-cy), 3. Termin płatności następować będzie w terminie 110 dni od daty dostawy częściowej i złoŝenia faktury. 4. Nazwa Banku Wykonawcy numer konta Wykonawcy. 5. NIP Wykonawcy:... 6. Regon Wykonawcy:..... 7. Numer telefonu Wykonawcy., numer faksu Wykonawcy..., adres poczty elektronicznej Wykonawcy... 8. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się z opisem przedmiotu zamówienia i specyfikacją istotnych warunków zamówienia i wnosimy do niej Ŝadnych zastrzeŝeń oraz, Ŝe zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia. 9. Oświadczamy, Ŝe zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty są zawarcia umowy na warunkach załączonego wzoru w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego 10. Oświadczamy, Ŝe zamówienia zrealizujemy siłami własnymi / polegając na zasobach (wskazać jakich) innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy pzp (niepotrzebne skreślić). *W przypadku zmiany stawki VAT Wykonawca zobowiązany będzie do wystawiania faktur z uwzględnieniem tej zmiany od daty wejścia w Ŝycie stosownych przepisów prawa..., dnia...r. 16

... (Pieczęć Wykonawcy) Załącznik Nr 2 do SIWZ OŚWIADCZENIE O spełnieniu warunków art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych - tekst jednolity (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759) Nazwa i adres firmy...... Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę: odczynników do kalibracji aparatu Luminex, odczynników do oznaczania antygenów zgodności tkankowej klasy I i II w technice PCR-SSO z wykorzystaniem aparatu Luminex oraz płytek Terasaki, barwnika fluorescencyjnego, enzymu - rekombinowana Taq DNA polimeraza. Zgodnie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t. jedn.: Dz. U. z 2010r., Nr 113, poz. 579) oświadczam, Ŝe na dzień składania ofert spełniamy warunki udziału w postępowaniu, tj. warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej...., dnia... r.... (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania firmy) 17

... pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 3 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/PODWYKONAWCY Pełna nazwa i adres Wykonawcy......... Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: dostawę odczynników do kalibracji aparatu Luminex, odczynników do oznaczania antygenów zgodności tkankowej klasy I i II w technice PCR-SSO z wykorzystaniem aparatu Luminex oraz płytek Terasaki, barwnika fluorescencyjnego, enzymu - rekombinowana Taq DNA polimeraza. zgodnie z 2 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30.12.2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich moŝe Ŝądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz. 1817) oświadczam, Ŝe na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych....dnia...... (pieczątka i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania firmy) 18

Załącznik nr 4 do SIWZ- wzór umowy UMOWA Nr. Zawarta w dniu... w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z Zarządzeniem Dyrektora Szpitala Nr.../... z dnia... pomiędzy: Szpitalem Klinicznym Dzieciątka Jezus Centrum Leczenia ObraŜeń, 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4, wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji i publicznych zakładów opieki zdrowotnej Sądu Rejonowego dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego numer KRS: 0000120483, NIP: 522-00-02-535, Regon: 000288930, zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez: 1. Dyrektora - Janusza Wyzgała 2. Zastępcę Dyrektora ds. Finansowych - Głównego Księgowego - Jadwigę Ruszczak a firmą... wpisaną do. numer KRS:, NIP:., Regon: zwaną dalej Wykonawcą którą reprezentuje: 1.. -... 2.. -... zawarta została umowa następującej treści: 1 1.Wykonawca sprzedaje, a Zamawiający nabywa odczynników do kalibracji aparatu Luminex, odczynników do oznaczania antygenów zgodności tkankowej klasy I i II w technice PCR-SSO z wykorzystaniem aparatu Luminex (Pakiet nr..) oraz płytek Terasaki, barwnika fluorescencyjnego, enzymu - rekombinowana Taq DNA polimeraza (Pakiet nr.) zgodnie z ofertą cenową Wykonawcy stanowiącą załącznik nr 1 do umowy. 2. W trakcie realizacji umowy ilości zamawianych odczynników, płytek, barwnika oraz polimerazy mogą ulegać zmianie w ramach wartości określonej w 2 i asortymentu określonego w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. 2 brutto przedmiotu umowy wynosi... /słownie zł:.../. wymieniona w ust. 1 zawiera wszystkie koszty związane z zakupem, dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego w tym koszty ubezpieczenia, transportu i opakowania oraz podatek VAT. 3. Ceny określone w ust. 1 są stałe przez cały okres obowiązywania umowy z zastrzeŝeniem ust. 4. 4. Zmiana cen moŝe nastąpić w przypadku: 1) zmiany stawek podatkowych lub celnych - zmiana ceny nastąpi od daty wejścia w Ŝycie stosownych przepisów prawa; 2) obniŝenia cen rynkowych asortymentu objętego umową; 3) stosowania przez producenta lub Wykonawcę ceny promocyjnej na asortyment objęty umową w okresie jej obowiązywania. 5. Zmiana cen, o których mowa w ust. 4 pkt 2 i 3 moŝe nastąpić na pisemny, umotywowany 19

i udokumentowany wniosek jednej ze stron i wymaga zgody obu stron i zawarcia stosownego aneksu do umowy. 3 1. Przedmiot umowy, o którym mowa w 1 ust. 1 Wykonawca dostarczy Zamawiającemu do jego siedziby dostawami częściowymi w terminie 14 dni od otrzymania zamówienia częściowego. 2. W zamówieniu częściowym, o którym mowa w ust.1 składanym w formie pisemnej lub telefonicznej potwierdzonej pisemnie, upowaŝniony pracownik Sekcji Zaopatrzenia Zamawiającego określa wielkość dostawy częściowej. 4 Umowa została zawarta od dnia...2010r. do dnia 2011r. lub do wykorzystania wartości umowy nie dłuŝej jednak niŝ do dnia.. 2013r. 5 1. Zamawiający zapłaci za kaŝdą dostawę częściową przedmiotu umowy, o którym mowa w 1 przelewem na konto Wykonawcy...... w terminie 110 dni od daty wykonania dostawy częściowej i doręczenia Zamawiającemu przez Wykonawcę faktury dotyczącej tej dostawy. 2. Wykonawca nie moŝe bez zgody Zamawiającego przenieść wierzytelności wynikającej z niniejszej umowy na osoby trzecie. 3. Wykonawca zobowiązany jest przy wystawieniu faktury podać numer umowy na podstawie której dostawa została wykonana. 6 1. Wykonawca gwarantuje dobrą jakość przedmiotu umowy, o którym mowa w 1 ust. 1. 2. Termin waŝności przedmiotu umowy ustala się w pakiecie nr. na...miesięcy licząc od daty dostawy. 3. Wykonawca zobowiązuje się do wymiany wadliwego przedmiotu umowy, o którym mowa w 1 ust. 1 w terminie 14 dni od otrzymania od Zamawiającego zawiadomienia o wadach przedmiotu umowy, po uznaniu reklamacji przez Wykonawcę. 4. W przypadku stwierdzenia niezgodności jakościowych (równieŝ ukrytych) lub ilościowych dostawy z umową bądź zamówieniem częściowym, Wykonawca zobowiązany jest do wymiany wadliwego przedmiotu umowy na wolny od wad, a w przypadku braków ilościowych do dostarczenia róŝnicy w ilości wynikającej z pisemnego zamówienia częściowego i faktycznie zrealizowanej dostawy na swój koszt, w terminie 14 dni od dnia zawiadomienia przez Zamawiającego o niezgodności dostawy z zamówieniem lub umową. 5. Ryzyko ewentualnego uszkodzenia lub utraty przedmiotu umowy obciąŝa wyłącznie Wykonawcę do momentu przekazania Zamawiającemu przedmiotu umowy. 7 1. W przypadku opóźnień w dostawie, za które odpowiada Wykonawca, Zamawiający moŝe Ŝądać zapłaty kar umownych, w wysokości 0,5% od wartości brutto zamówienia, za kaŝdy dzień opóźnienia. Taka sama kara będzie przysługiwała Zamawiającemu w przypadku przekroczenia terminu wymiany wadliwego przedmiotu umowy na wolny od wad, o którym mowa w 6 ust. 3 i 4. 2. W przypadku niewykonania lub nienaleŝytego wykonania umowy przez Wykonawcę, z przyczyn leŝących po stronie Wykonawcy, Zamawiający moŝe Ŝądać od Wykonawcy zapłaty kary umownej w wysokości 10% wartości brutto niezrealizowanej części umowy. 20

3. Zamawiający moŝe potrącać wymagalne kary umowne z naleŝności za dostarczony towar, zawiadamiając Wykonawcę na piśmie. 4. Zamawiający ma prawo dochodzenia wyrównania szkody przewyŝszającej wysokość kary umownej. 8 1. Zamawiający ma prawo odstąpić od umowy: a) w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, Ŝe wykonanie umowy nie leŝy w interesie publicznym, czego nie moŝna było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający moŝe odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach zawiadamiając Wykonawcę na piśmie. b) w przypadku niewykonywania umowy lub raŝącego naruszenia postanowień umowy przez Wykonawcę. 2. w przypadku, o którym mowa w ust. 1, Wykonawca moŝe Ŝądać wyłącznie wynagrodzenia naleŝnego z tytułu wykonania części umowy. 9 1. Z wyłączeniem przypadków określonych w umowie wszystkie zmiany postanowień umowy mogą nastąpić wyłącznie w formie pisemnej, za zgodą obu stron, pod rygorem niewaŝności. 2. Strony dopuszczają zmiany w umowie w zakresie: a. numeru katalogowego produktu, b. nazwy produktu przy zachowaniu jego parametrów, c. sposobu konfekcjonowania, d. liczby opakowań, e. zmiany producenta produktu przy zachowaniu jego parametrów, f. w sytuacji, gdy zostanie wprowadzony do sprzedaŝy przez producenta zmodyfikowany/udoskonalony produkt, powodujący wycofanie dotychczasowego, g. zastąpienia poszczególnego asortymentu stanowiącego przedmiot zamówienia tzw. zamiennikiem, tj. asortymentem równowaŝnym, z chwilą wycofania go z produkcji lub wstrzymanie jego produkcji, h. obniŝenia cen rynkowych asortymentu objętego umową. PowyŜsze zmiany nie mogą skutkować zwiększeniem wartości umowy i być niekorzystne dla Zamawiającego. 3. Z zastrzeŝeniem ust. 1 oraz 2 ust. 4 niedopuszczalne są takie istotne zmiany postanowień umowy oraz wprowadzenie do umowy takich postanowień, które są niekorzystne dla Zamawiającego, a takŝe istotne zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy. 10 W sprawach nie unormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. (t. jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 113 poz. 759). 11 Strony ustalają, Ŝe wszelkie spory rozstrzygane będą w pierwszej kolejności w drodze negocjacji, a jeśli porozumienie nie zostanie zawarte - przez Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 21

12 Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, trzy egzemplarze dla Zamawiającego, jeden egzemplarz dla Wykonawcy. WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY Wykaz załączników do umowy: załącznik nr 1 - oferta cenowa Wykonawcy. 22