.. znak sprawy: C...5171....... 2015 (pieczęć Wnioskodawcy) POWIATOWY URZĄD PRACY W JELENIEJ GÓRZE W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH Staż oznacza to nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązywania stosunku pracy. Podstawa prawna: art. 2 ust.1 pkt. 34, art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2013, poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20.08.2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnego (Dz. U. z 2009 r. nr 142, poz. 1160). I. DANE ORGANIZATORA STAŻU / WNIOSKODAWCY: 1. Firma (pełna nazwa) lub imię i nazwisko organizatora stażu:... 2. Adres siedziby działalności:...... 3. Telefon:., fax:. e-mail:. 4. NIP:, REGON:, KRS:.. 5. Forma prawna:.... 6. Klasyfikacja prowadzonej działalności PKD /2007/:. 7. Rodzaj prowadzonej działalności:.... 8. Data rozpoczęcia działalności:....... 9. Imię i nazwisko oraz stanowisko /funkcja/ osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizatora / podpisania umowy/:.. 10. Imię i nazwisko oraz telefon osoby/osób do kontaktu z Urzędem:....... 1
11. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku, zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco: Lp. 1 Miesiąc, rok (np.: luty 2015; styczeń 2015; grudzień 2014..itd.) Liczba pracowników zgłoszonych do ubezpieczenia - ogółem Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o pracę w przeliczeniu na pełny etat Uwagi 2 3 4 5 6 12. Liczba zatrudnionych pracowników w dniu składania wniosku (bez osoby właściciela): Liczba pracowników zgłoszonych do ubezpieczenia ogółem Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o pracę w przeliczeniu na pełny etat 13. Organizator korzystał (w PUP w Jeleniej Górze i innych urzędach pracy) z niżej wymienionych form wsparcia finansowanych ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 2 lat: Forma wsparcia Liczba zorganizowanych miejsc pracy /liczba osób bezrobotnych Rok, w którym realizowano daną formę wsparcia (zaznaczyć X ) 2013 2014 Uwagi (w przypadku korzystania ze środków z innego urzędu wskazać PUP, który udzielał wsparcia) Prace interwencyjne Staże / bony stażowe* ) Refundacja doposażenia stanowiska pracy Inna (podać jaka):* ) - roboty publiczne, - dotacje na podjęcie działalności gospodarczej, - dofinansowanie wynagrodzeń 50+ * ) niepotrzebne skreślić 14. Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu złożenia wniosku -... osób w ramach umowy/umów z PUP w......, imię i nazwisko opiekuna/opiekunów w/w stażystów:....... 2
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU: 1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż oraz oczekiwania wobec stażysty: Nazwa zawodu lub specjalności Poziom wykształcenia Wymagane minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu na danym stanowisku Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne Liczba miejsc odbywa nia stażu - w przypadku zgłaszania większej ilości osób prosimy o dołączenie dodatkowej tabeli do składanego wniosku wg powyższego wzoru 2. Miejsce odbywania stażu (adres): (w przypadku, gdy miejsce odbywania stażu jest inne niż wskazane w zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej bądź KRS, przed podpisaniem umowy należy dołączyć potwierdzony za zgodność z oryginałem dokument potwierdzający prawo dysponowania tym lokalem) 3. Proponowany okres odbywania stażu: 4. Proponowana osoba (-y) na staż: RAZEM 1) imię i nazwisko... PESEL:. adres......... 2) imię i nazwisko... PESEL:.. adres......... 3) imię i nazwisko... PESEL:... adres.......... 5. Deklaracja zatrudnienia osoby po upływie okresu odbywania stażu: Deklaruję zatrudnić niezwłocznie po zakończeniu stażu w ramach umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy: Na czas określony co najmniej trzech miesięcy -.. osobę/-y Na czas nieokreślony -.. osobę/-y 3
III. OŚWIADCZAM, ŻE: - Nie toczy się w stosunku do jednostki, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o jej likwidację, - Nie posiadam zaległych zobowiązań finansowych względem ZUS oraz urzędu skarbowego, - Wywiązałem się z umów dotyczących organizacji staży zawartych w 2014r., - Prowadzę działalność gospodarczą lub inną działalność niepodlegającą wpisowi do CEIDG dłużej niż 6 miesięcy licząc wstecz od daty złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu jej zawieszenia), - Proponowana osoba/osoby na staż nie są współmałżonkiem, zstępnym, wstępnym w linii prostej w pierwszym stopniu pokrewieństwa organizatora stażu, - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: (zaznaczyć X dokumenty dołączone do wniosku) Przedkładam następujące załączniki do wniosku: 1. Spółki cywilne - kopia umowy spółki cywilnej. 2. Urzędy Gmin - kopia zaświadczenia o wyborze na stanowisko wójta / burmistrza gminy. 3. Szkoły, przedszkola - kopia aktu założycielskiego szkoły, przedszkola lub pierwszych stron statutu szkoły, przedszkola, powołanie na stanowisko dyrektora szkoły, przedszkola wraz z pełnomocnictwem do składania oświadczeń woli. 4. W przypadku braku informacji bądź niepełnych informacji zawartych w ogólnodostępnych elektronicznych bazach danych dotyczących: sposobu reprezentacji, miejsca prowadzenia działalności (umowa najmu lokalu lub prawa do lokalu), rodzaju prowadzonej działalności należy przedłożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające dane zawarte w złożonym wniosku. 5. Pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora stażu udzielone przez osoby uprawnione (nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym). 6. Program stażu (sporządzany oddzielnie na każde stanowisko). 7. Zgłoszenie wolnego miejsca stażu. 8. Inne... UWAGA Dokumenty złożone w formie kserokopii winny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez Organizatora stażu. W razie wątpliwości na etapie rozpatrywania wniosku Urząd zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do podjęcia decyzji. 4
V. INFORMACJE DLA WNIOSKODAWCY: 1. Do odbycia stażu będą kierowane wyłącznie osoby bezrobotne zarejestrowane w tutejszym Urzędzie, dla których ustawodawca przewidział profil pomocy umożliwiający skierowanie do odbycia stażu. 2. Staż może trwać od 3 do 6 miesięcy, a dla bezrobotnych, którzy nie ukończyli 30 roku życia do 12 miesięcy. Okres trwania stażu zależy między innymi od wymogów realizowanych programów i projektów oraz od ilości środków pozostających w dyspozycji Urzędu. 3. Organizator stażu może wskazać we wniosku imię i nazwisko bezrobotnego, którego chce przyjąć na staż. 4. Do odbycia stażu nie będą kierowane osoby bezrobotne, które: odbyły praktyczną naukę zawodu w tym samym zawodzie co staż, są współmałżonkiem, zstępnym, wstępnym w linii prostej w pierwszym stopniu pokrewieństwa Organizatora stażu, zamieszkują pod tym samym adresem co Organizator stażu, posiadają zameldowanie na terenie działania Urzędu krótsze niż planowany okres odbywania stażu (co najmniej 3 miesiące), wcześniej były zatrudnione lub wykonywały inną pracę zarobkową u Organizatora stażu, posiadają doświadczenie zawodowe na proponowanym przez Organizatora stażu stanowisku pracy. 5. Miejsce odbywania stażu winno być zlokalizowane na terenie działania tutejszego Urzędu, tj. miasta Jelenia Góra i powiatu jeleniogórskiego. 6. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej pomiędzy godzinami 22.00 i 6.00 rano, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. 7. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej pomiędzy godzinami 22.00 i 6.00 rano, w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. 8. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 tygodniowo. 9. Staż u Organizatora stażu mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u tego Organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. W przypadku Organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać nie więcej niż 1 osoba. 10. Staże organizowane będą w szczególności u Organizatorów stażu, którzy: gwarantują osobom bezrobotnym nabycie umiejętności praktycznych, przydatnych na rynku pracy, deklarują osobom, które odbyły staż zatrudnienie bezpośrednio po stażu na umowę o pracę przez okres co najmniej 3 miesiące w pełnym wymiarze czasu pracy. wykazali się efektywnością zatrudnienia stażystów w latach ubiegłych, nie korzystali dotychczas z wyżej wymienionych form aktywizacji zawodowej, wywiązywali się z wcześniej zawartych z Urzędem umów i porozumień. 11. O sposobie rozpatrzenia wniosku Organizator stażu zostanie poinformowany pisemnie w terminie miesiąca od dnia złożenia wniosku wraz z kompletem wymaganych dokumentów. 12. Jeżeli w terminie 30 dni od pozytywnego rozpatrzenia wniosku, organizator nie dokona wyboru kandydata spośród skierowanych przez Urząd osób bezrobotnych lub Urząd nie skieruje żadnej osoby bezrobotnej na staż w związku z brakiem kandydatów spełniających wymagania organizatora, wówczas nie dojdzie do podpisania umowy o zorganizowanie stażu, a wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania Organizatora. 13. Wniosek złożony na nieprawidłowym formularzu, wniosek nie wypełniony w całości oraz bez wymaganych załączników nie podlega rozpatrzeniu. Świadom/-i odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 i 2 k.k.) oświadczam/-y, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą...... (data) 5 (podpis i pieczęć Organizatora stażu lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania
Zakres czynności i zadań wykonywanych przez bezrobotnego PROGRAM STAŻU Nazwa lub imię i nazwisko Organizatora stażu Nazwa zawodu lub specjalności Nazwa komórki organizacyjnej zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dostępnej na stronie internetowej: www.psz.praca.gov.p Stanowisko pracy Adres miejsca odbywania stażu w tym nazwa komórki organizacyjnej jeśli dotyczy Imię i nazwisko opiekuna Stanowisko opiekuna System odbywania stażu Zmianowość: (wpisać powyżej: jedna zmiana / dwie zmiany / inne podać formę) Godziny odbywania stażu: Dni odbywania stażu poniedziałek - piątek *) sobota *) niedziela *) święta (dni ustawowo wolne od pracy) *) Uzasadnienie konieczności odbywania stażu w systemie zmianowym oraz w niedzielę i dni wolne od pracy (na podstawie 7 ust. 2 i 3 Rozporządzenia MPiPS z dnia 20.08. 2009r. (Dz. U. z 2009 r.nr 142, poz. 1160) Uzyskane kwalifikacje lub umiejętności zawodowe Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Opinia Organizatora stażu oraz sprawozdanie Bezrobotnego po zakończeniu stażu co stanowić będzie podstawę do wydania zaświadczenia o odbyciu stażu. *) niepotrzebne skreślić.. (data)............ (podpis i pieczęć Organizatora stażu lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania)
Wypełnia PUP Nr wniosku: C..5171....2015 WnSTAZ.15.... OfPr /. /. Stpr /.. /.. Źródło finansowania stażu:... Czas trwania stażu:... ZGŁOSZENIE WOLNEGO MIEJSCA STAŻU Informacja dla Organizatora stażu: W przypadku wnioskowania o zorganizowanie kilku różnych stanowisk stażowych zgłoszenie wolnego miejsca stażu może być złożone oddzielnie na każde wnioskowane stanowisko lub na kilka stanowisk jednocześnie z podaniem liczby osób na danym stanowisku. Informacje dotyczące organizatora stażu: 1. Nazwa (pieczęć) organizatora:...... 2. Adres siedziby działalności gospodarczej: kod pocztowy:.., miejscowość:..... ulica i numer domu/lokalu/nieruchomości..... 3. Telefon:., fax:. 4. NIP:., REGON:..., PKD: 5. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej: (odpowiednie pole zaznaczyć znakiem X ) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, spółka cywilna, spółka akcyjna, jednostka państwowa, spółka z o.o., inna:.... 6. Forma własności: prywatna, publiczna. 7. Osoba do kontaktu z PUP:.. Informacje dotyczące zgłaszanego miejsca stażu: 1. Nazwa stanowiska:.. 2. Nazwa zawodu: (wg grup elementarnych klasyfikacji zawodów i specjalności dostępnej na stronie www.psz.praca.gov.pl)..., kod zawodu: 3. Liczba wolnych (wnioskowanych) miejsc stażu: w tym dla os. niepełnosprawnych:. 4. Miejsce odbywania stażu (lokalizacja/adres):... 5. System i rozkład czasu pracy: (odpowiednie pole zaznaczyć znakiem X ) jedna zmiana, dwie zmiany, inne:.... praca w godzinach: 6. Data rozpoczęcia stażu (planowana):. 7. Oczekiwania wobec stażysty: poziom wykształcenia:..... umiejętności:.. uprawnienia: znajomość języków obcych/ stopień znajomości:. inne... Adnotacje urzędu pracy: 1. Numer pracodawcy: 2. Numer zgłoszenia:., data przyjęcia zgłoszenia:.. 3. Data wycofania oferty:... 4. Aktualizacja:.. 5. Informacje dodatkowe:.. 6. Proponowana osoba na staż:... 7. Imię i nazwisko pracownika PUP przyjmującego ofertę:..