14. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:



Podobne dokumenty
... Wrocław, dn... (pieczątka pracodawcy) Nr sprawy w PUP... Powiatowy Urząd Pracy ul. Gliniana Wrocław

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

Powiatowy Urząd Pracy w Makowie Mazowieckim W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

W N I O S E K. o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW DANE PRACODAWCY

Powiatowy Urząd Pracy w Czarnkowie

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa

... pieczęć firmowa wnioskodawcy Prezydent Miasta Stołecznego Warszawy za pośrednictwem Urzędu Pracy m.st. Warszawy WNIOSEK

WNIOSEK A. DANE PRACODAWCY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW DANE PRACODAWCY

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK. o dofinansowanie kształcenia ustawicznego ze środków KFS

. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Łuków, dn.. (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Powiatowy Urząd Pracy ul. Piłsudskiego Łuków

WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA SFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

Pracodawca, którego nie dotyczy pomoc publiczna. I. Dane pracodawcy a) Nazwa pracodawcy. 45 lat i więcej., w tym pracodawca..

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA SFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

- formularz dla pracodawców nie będących przedsiębiorcami*

WNIOSEK O SFINANSOWANE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu

WNIOSEK o przyznanie środków na finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat

PESEL (w przypadku osoby fizycznej)... REGON......

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO: pracodawców

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

POWIATOWY URZĄD PRACY W BRZOZOWIE ul. Rynek 9, Brzozów, tel , fax

Powiatowy Urząd Pracy we Wrześni

WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

WNIOSEK o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

... (pieczęć firmowa) (miejscowość, data)

Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

5. PESEL (w przypadku osoby fizycznej) Przeważająca działalność gospodarcza wg PKD...

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW WNIOSEK PRACODAWCY WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

POWIATOWY URZĄD PRACY w Końskich

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w formie Krajowego Funduszu Szkoleniowego

POWIATOWY URZĄD PRACY W SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH ul. Wyzwolenia Siemianowice Śląskie. Siemianowice Śląskie, dnia..

W N I O S E K. o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

B. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA W PRZEDSIĘBIORSTWIE.

Do Powiatowego Urzędu Pracy

... art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.

Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD Siedziba pracodawcy:...

Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wlkp.

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I/LUB PRACODAWCY

Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu

... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku. 1. Pełna nazwa pracodawcy:

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:

C. INFORMACJE DOTYCZĄCE REFUNDACJI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE NALEŻNE OD PRACODAWCY

... pieczęć firmowa Pracodawcy/Przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy. Nazwa i adres pracodawcy:...

Urząd Pracy Powiatu Krakowskiego

WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

III. WYSOKOSĆ WKŁADU WŁASNEGO WNOSZONEGO PRZEZ PRACODAWCĘ

Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego po 50 roku życia

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

POWIATOWY URZĄD PRACY

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

A. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: mikro, małe, średnie, inny przedsiębiorca 2

1. Nazwa i adres pracodawcy: Imię i nazwisko pracodawcy:... Telefon Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej:

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

ul. Oleksiaka Wichury 3, Sokołów Podlaski tel.: , , fax.: REGULAMIN

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK PRACODAWCY o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego

STAROSTA BIAŁOGARDZKI... POWIATOWY URZĄD PRACY /pozycja w rejestrze zgłoszeń/

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE SZKOLENIA NA PODSTAWIE TRÓJSTRONNEJ UMOWY SZKOLENIOWEJ I. DANE PRACODAWCY*

I. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności Telefon kontaktowy/ fax... adres e - mail...

Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

Adres korespondencyjny: Telefon NIP., Regon, PKD(2007) Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności...

... Pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LWÓWKU ŚLĄSKIM WNIOSEK

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

CZĘŚĆ A wypełnia pracodawca

Piaseczno, dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

... pieczęć firmowa Pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

... WNIOSEK o zatrudnienie bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego

Transkrypt:

... Radzyń Podlaski, dn.... (pieczątka pracodawcy) STAROSTA RADZYŃSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Radzyniu Podlaskim ul. Chomiczewskiego 10 21-300 Radzyń Podlaski WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego Na zasadach określonych w: - art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149) - Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639); - rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1); - rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9); - rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L193 z 25.07.2007, str. 6); - ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); UWAGA! Priorytetem ministra na lata 2014-2015 jest zapisane w art. 20 ust. 2 ustawy o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 598) wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku 45 lat i więcej. Pracodawca zainteresowany uzyskaniem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego składa wniosek w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności gospodarczej. Wszelkie wydatki na kształcenie ustawiczne poniesione przez pracodawcę przez złożeniem wniosku i zawarciem umowy nie będą uwzględniane przy rozliczeniach. Wysokość wsparcia: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów; - 100% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. A. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy 1...... 2. Adres siedziby pracodawcy miejscowość... ul... kod... poczta... województwo... 3. Miejsce prowadzenia działalności miejscowość... ul... kod... poczta... województwo... 1 Pracodawcą w rozumieniu art.3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy, jest jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.

4. Telefon... fax... e-mail... strona www... 5. Numer identyfikacyjny REGON... 6. Numer identyfikacji podatkowej NIP... 7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 8. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności... jednostka budżetowa lub przedsiębiorstwo: spółka prawa handlowego, działalność indywidualna osoby fizycznej w tym prowadzona w ramach spółki cywilnej, stowarzyszenie, fundacja, spółdzielnia 9. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) 10. Wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz. U. Nr 173 z 2004r. Poz. 1807 z późn. zm.): 2 : mikro mały średni inny 11. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku... 12. Osoba / osoby uprawniona do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem) a) imię i nazwisko... stanowisko służbowe... b) imię i nazwisko... stanowisko służbowe... 13. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem: imię i nazwisko... stanowisko... telefon /fax..., e-mail... 14. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: B. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI I HARMONOGRAMU WSPARCIA ORAZ DZIAŁANIA WSKAZANE PRZEZ PRACODAWCĘ W RAMACH KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Termin realizacji kształcenia ustawicznego:.. Wyszczególnienie Kwota w PLN Całkowita wysokość wydatków na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy: Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę: - przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawca nie uwzględnia innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. Wnioskowana wysokość środków z KFS: - starosta może przyznać środki w wysokości 80, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów a w przypadku mikroprzedsiebiorstw w wysokości 100%, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika...zł słownie:..zł zł słownie: zł.zł słownie: zł 2 Odpowiednie zaznaczyć; Do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (MŚP) należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników, i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/ lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. W kategorii MŚP małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników, i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. W kategorii MŚP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.

B. cd. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO RODZAJ WSPARCIE Liczba pracodawców/pracowników w wieku 45 i więcej przewidzianych do objęcia wsparciem Mężczyźni Kobiety Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł Wnioskowan a wysokość środków z KFS Całkowita wysokość wydatków w zł Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą (nazwa, miejsce i termin realizacji): a)....... b)...... c)...... Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą (nazwa, miejsce i termin realizacji): a).... b)... c).... Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych (nazwa, miejsce i termin realizacji): a)... b).... c)... Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu:.. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem:.. Określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w związku z ubieganiem się o sfinansowanie tego kształcenia ze środków KFS (określenie potrzeb dotyczy innej pomocy w związku z ubieganiem się o sfinansowanie kształcenia ze środków KFS) SUMA

C. UZASADNIENIE WNIOSKU/ POTRZEBY REALIZACJI KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań)... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny oświadczam że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (data i podpis osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy zgodnie z wpisem o reprezentacji w dokumencie poświadczającym prawną formę istnienia pracodawcy lub udzielonym pełnomocnictwem) Do wniosku wnioskodawca dołącza: 1. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS, w podziale na poziom wykształcenia stanowiący załącznik nr 1 2. Oświadczenie wnioskodawcy stanowiące załącznik nr 2 3. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej stanowiące załącznik nr 3 4. Oświadczenie - zgoda na przetwarzanie danych osobowych 5. Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona do reprezentowania podmiotu w dokumencie rejestrowym Do wniosku pracodawca będący beneficjentem pomocy publicznej dołącza dodatkowo: Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Wzory formularzy niezbędnych do przekazania powyższych informacji dostępne są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów www.uokik.gov.pl w zakładce pomocpubliczna/ informacje dodatkowe/ formularze informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc.

Załącznik nr 1 Lp. 1. WYKAZ PRACOWNIKÓW(w wieku powyżej 45 lat), KTÓRZY MAJĄ ZOSTAĆ OBJĘCI DZIAŁANIAMI FINANSOWYMI Z UDZIAŁEM ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Zajmowane stanowisko Osoba wykonuje Osoba wykonuje Poziom Proponowany rodzaj wsparcia / kształcenia pracę pracę Imię i nazwisko wykształcenia Okres trwania umowy o ustawicznego/w ramach KFS w szczególnych o szczególnym (np. szkolenie - nazwa szkolenia, termin realizacji, pracę warunkach charakterze koszt szkolenia) TAK/NIE* TAK/NIE* 2. 3. 4. 5. 1. Oświadczam, iż w/w osoby są zatrudnione w.. nazwa, adres pracodawcy/miejsce prowadzenia działalności w ramach umowy o pracę z miejscem wykonywania pracy w. 2. Oświadczam, iż w/w pracownicy skorzystali / nie skorzystali* w roku 2015 z kształcenia ustawicznego w ramach środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego. Jeżeli skorzystali, należy wskazać nazwiska i imiona tych osób oraz kwotę środków KFS, przeznaczonych na finansowanie ich kształcenia ustawicznego.... (data i podpis osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy zgodnie z wpisem o reprezentacji w dokumencie poświadczającym prawną formę istnienia pracodawcy lub udzielonym pełnomocnictwem) *niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 2. (pieczęć firmowa wnioskodawcy). (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego 1 *, w imieniu swoim lub podmiotu który reprezentuję oświadczam, że: 1. Jestem/śmy pracodawcą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks Pracy, ponieważ zatrudniam/y co najmniej jednego pracownika. 2. Zalegam*/Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. Zalegam* /Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4. Posiadam*/Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. Spełniam warunki rozporządzenia MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639); 6. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.); 7. Informacje podane we wniosku i dane zawarte w dokumentach nie uległy zmianie i są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym na dzień składania wniosku. 8. Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. 9. Jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej 2 w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.); *niepotrzebne skreślić 1 art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 2 Beneficjent pomocy publicznej - w ujęciu prawa wspólnotowego pomoc publiczna udzielana jest przedsiębiorcy prowadzącemu działalność gospodarczą. Przedsiębiorca to podmiot publiczny lub prywatny, bez względu na formę i źródło finansowania, bez względu na to czy działa dla zysku, czy nie. Prowadzenie działalności gospodarczej oznacza odpłatne świadczenie towarów i usług na określonym rynku. Badaniu podlega aspekt asortymentowy i geograficzny rynku. Przedsiębiorstwo to podmiot prowadzący działalność gospodarczą bez względu na jego formę prawną. Zalicza się tu w szczególności osoby prowadzące działalność gospodarczą na własny rachunek oraz firmy rodzinne zajmujące się rzemiosłem lub inną działalnością, a także spółki lub konsorcja prowadzące regularną działalność gospodarczą (art. 1 Załącznika nr I do rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008) Beneficjent pomocy publicznej to podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną (art. 2 pkt. 16 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej). Działalnością gospodarczą jest zarobkowa działalność wytwórcza, budowlana, handlowa, usługowa oraz poszukiwanie rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze złóż, a także działalność zawodowa, wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły (art. 2 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej).

Dotyczy tylko podmiotów będących beneficjentami pomocy publicznej 1) spełniam / nie spełniam / nie dotyczy* warunki rozporządzenia Komisji (WE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9), 2) spełniam / nie spełniam / nie dotyczy* warunki rozporządzenia Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 str. 1) 3) spełniam / nie spełniam / nie dotyczy* warunki rozporządzenia Komisji (WE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L. 2014.190.45); 4) ciąży / nie ciąży / nie dotyczy na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszych decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem. 5) spełniam / nie spełniam / nie dotyczy* warunki ujęte w definicji jednego przedsiębiorstwa 3 zawartego w art. 2 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis lub art. 2 ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym lub art. 2 ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury; 6) w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku uzyskałem / nie uzyskałem pomoc publiczną, która kumuluje się / nie kumuluje się / nie dotyczy z wnioskowaną pomocą i wynosi. 7) otrzymałem / nie otrzymałem w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub pomoc de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury w wysokości. (w przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej należy dołączyć kserokopie zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis). 10. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc de minimis. 11. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. *niepotrzebne skreślić... (data i podpis osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy zgodnie z wpisem o reprezentacji w dokumencie poświadczającym prawną formę istnienia pracodawcy lub udzielonym pełnomocnictwem) 3 jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: a) Jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) Jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) Jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inna jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) Jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit.. a-d, za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznane za jedno przedsiębiorstwo.

Załącznik nr 3...... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego 1 *, w imieniu swoim lub podmiotu który reprezentuję oświadczam, że:...... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie otrzymał/em/am pomocy publicznej przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których, ma być przeznaczona pomoc de minimis o którą się ubiegam............. Imię i nazwisko Telefon Data i podpis Stanowisko służbowe... (data i podpis osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy zgodnie z wpisem o reprezentacji w dokumencie poświadczającym prawną formę istnienia pracodawcy lub udzielonym pełnomocnictwem) 1 art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3

Załącznik Nr 4 OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA OBJĘTEGO KSZTAŁCENIEM USTAWICZNYM ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOEGO W związku z objęciem mnie kształceniem ustawicznym ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim z siedzibą przy ul. Chomiczewskiego 10, 21-300 Radzyń Podlaski; 2) moje dane osobowe są niezbędne dla realizacji umowy o finansowaniu działań obejmujących kształcenie ustawiczne ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego; 3) moje dane osobowe tj. imię i nazwisko, poziom wykształcenia zajmowane stanowisko zostały pozyskane z wniosku pracodawcy ubiegającego się dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego oraz będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji umowy o finansowaniu działań obejmujących kształcenie ustawiczne ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego; 4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania; 5) mam prawo kontroli przetwarzania moich danych osobowych, wniesienia pisemnego umotywowanego żądania zaprzestania ich przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych, w przypadku, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazywania moich danych osobowych innemu administratorowi danych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.) przez administratora danych Powiatowy Urząd Pracy z siedzibą w Radzyniu Podlaskim przy ul. Chomiczewskiego 10, w celu realizacji umowy o finansowaniu działań obejmujących kształcenie ustawiczne ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego... Miejscowość, data Czytelny podpis pracownika