Ortodontyczna korekta ustawienia nachylonych dośrodkowo zębów trzonowych z zastosowaniem dźwigni

2009, tom X, nr 1 (34) Agata NiżankowskaJędrzejczyk, Wojciech Stós, Bartłomiej W. Loster Ortodontyczna korekta ustawienia nachylonych dośrodkowo zębów trzonowych z zastosowaniem dźwigni Orthodontic correction of the mesially inclined molars using cantilever STRESZCZENIE Nachylenie doprzednie zęba trzonowego może być przyczyną nieprawidłowej okluzji oraz potencjalnych problemów periodontologicznych po mezjalnej stronie pochylonego zęba. W wielu przypadkach takie usytuowanie zęba trzonowego utrudnia, a nawet uniemożliwia następowe leczenie protetyczne. Wdrożenie leczenia ortodontycznego zapobiega nasilaniu problemów periodontologicznych, a w wielu sytuacjach umożliwia prawidłowe przeprowadzenie leczenia protetycznego. Wielość sytuacji klinicznych wymaga przeprowadzenia w każdym przypadku diagnostyki różnicowej oraz wyboru właściwego układu sił, jaki będzie generował planowany aparat ortodontyczny. W artykule przedstawiono zasady planowania prostowania nachylonych zębow trzonowych oraz budowę i biomechaniczne podstawy działania dźwigni. Przykład tego typu leczenia zilustrowano własnym przypadkim klinicznym, w którym zastosowano krótką dźwignię do poprawy nachylenia pierwszego zęba trzonowego dolnego. SUMMARY Mesial inclination of a molar is the cause of improper occlusion and potential periodontal problems on the mesial sight of the inclined tooth. In many cases such molar position makes the prosthetic treatment difficult or even impossible. Orthodontic treatment prevents from intensification of the periodontal problems and in many situations makes the prosthetic treatment possible. There are many clinical contributing factors which will determine the need to do the differential diagnosis and choose the proper system of forces which would be produced by an orthodontic appliance. This article presents the rules of planning the uprighting of mesially inclined molars, construction and biomechanical basics of the cantilever. An example of this way of treatment was illustrated using own clinical case, in which a short cantilever was used to upright the first lower molar. Katedra i Zakład Ortodoncji Instytutu Stomatologii WL UJCM p.o. kierownika: dr hab. n. med. B. W. Loster Słowa kluczowe ortodontyczne prostowanie, przechylenie zęba trzonowego, dźwignia Key words orthodontic uprighting, molar inclination, cantilever Nachylenie doprzednie zęba trzonowego jest często przyczyną nieprawidłowej okluzji oraz potencjalnych problemów periodontologicznych po mezjalnej stronie pochylonego zęba. Stwarza również problemy w następowym leczeniu protetycznym. Tego typu sytuacje kliniczne najczęściej występują w wyniku zatrzymania częściowego drugich zębów trzonowych dolnych, usunięcia drugiego zęba przedtrzonowego lub pierwszego zęba trzonowego bądź też reinkluzji drugich zębów trzonowych mlecznych. Przeciwdziałaniem powstawania tego typu wady jest leczenie ortodontyczne prowadzące do zamknięcia miejsca po brakującym zębie poprzez równoległe przesunięcie zębów sąsiadujących z luką lub wdrożone, w nieodległym okresie po zabiegu chirurgicznym, leczenie protetyczne. W przypadku utraty zęba sąsiednie zęby ulegają przemieszczeniom określanym jako objaw Godona. Na ogół zęby sąsiadujące z luką ulegają nachyleniu wzdłuż wyrostka zębodołowego. Rzadziej następuje rotacja, nachylenie w poprzek wyrostka zębodołowego lub przemieszczenie równoległe. Nachylenie w kierunku brakującego zęba może prowadzić do wędrówki sąsiadującej z zębem tkanki dziąsłowej i formowania patologicznej kieszeni dziąsłowej ułatwiającej gromadzenie trudnej do oczyszczenia płytki nazębnej. Następstwem tego typu zaburzenia może być, podobnie jak w przypadku zatrzymanego częściowo drugiego zęba trzonowego, zanik kości w wymiarze pionowym [1]. Podjęcie leczenia ortodontycznego poprzez poprawę nachylenia osi zęba trzonowego eliminuje istniejące i potencjalne stany patologiczne w obrębie przyzębia oraz chroni przed wystąpieniem zgryzu urazowego. Uznane, w takich przypadkach, metody leczenia to zastosowanie dźwigni [2, 3, 4, 5, 6, 7], leczenie łukiem prostym o zwiększającej się średnicy i sztywności łuku, technika policzkowego łuku częściowego (piggyback) [8], separacja drutem mosiężnym (brass wire separation) [9], modyfikacja sprężyny działającej na korzeń [3], metody chirurgiczne (chirurgiczna repozycja) [7, 10], aparat wyjmowany ze sprężyną do poprawy mezjoinklinacji zęba trzonowego [11], zastosowanie sprężynki otwartej (pushcoil spring) [1, 12, 13], zaczep na powierzchni okluzyjnej wraz z dodatkową sprężynką [14, 15], wyciągi międzyszczękowe [16], zaczep wprowadzony do korony zęba zatrzymanego [13], leczenie z zastosowaniem miniimplantu [17] oraz chirurgiczne leczenie radykalne, jakim jest usunięcie nachylonego zęba [5]. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie metody leczenia ortodontycznego nachylonych wzdłuż wyrostka zębodołowego zębów trzonowych z zastosowaniem dźwigni TMA, co zostało zilustrowane na przykładzie własnego przypadku klinicznego. www.implantoprotetyka.eu 25

2009, tom X, nr 1 (34) Ryc. 1. System sił do poprawy nachylenia siekaczy. Siły i momenty są jednakowe w wartości, przeciwne w kierunku. Ryc. 4. Schemat zastosowania dźwigni z łukiem podstawowym 0.017x0.025 ANiTi lub czworokątnym plecionym ze stali nierdzewnej. Ryc. 2. Przykład pary sił. Ryc. 5. Łuk czworokątny na zębie sąsiadującym z prostowanym trzonowcem wraz z ligaturą ósemkową zapobiegającą powstawaniu luki przed zębem nachylonym dośrodkowo. Ryc. 3. Sprężyna wykonana z drutu czworokątnego wchodząca do prostokątnej rurki lub zamka po jednej stronie i dowiązana do punktu kontaktu na drugim końcu. Ryc. 6. Rozkład sił w trakcie pracy dźwigni. Opis metody zjalny ruch korzeni. Decyzja zależy od położenia zębów przeciwstawnych oraz od planowanego rodzaju leczenia protetycznego. Kluczowy jest wynik konsultacji protetycznej, w wyniku której trzeba uzyskać odpowiedź na pytanie: czy należy odtworzyć miejsce wymagane do leczenia implantoprotetycznego [20], leczenia z zastosowaniem mostu protetycznego lub protezy ruchomej, czy też zostanie zaplanowane zamknięcie luki w wyniku samodzielnego leczenia ortodontycznego. Planowanie jednego z wyżej wymienionych rozwiązań musi być uzależnione od jakości kości wyrostka zębodołowego odcinka bezzębnego. W przypadkach, w których doszło do znacznego zaniku kości w kierunku językowoprzedsionkowym, dośrodkowe przesunięcie korzenia może być bardzo czasochłonne, niestabilne, a nawet może doprowadzić do resorpcji W przypadku braku pierwszego zęba trzonowego, gdy planowana jest korekta ustawienia nachylonego dośrodkowo drugiego trzonowca, należy rozważyć ewentualną konieczność ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego. Jest to podyktowane tym, że zmiana ustawienia w kierunku pionowym drugiego zęba trzonowego może doprowadzić do przemieszczenia zęba mądrości do lokalizacji utrudniającej lub wręcz uniemożliwiającej zachowanie dostatecznej higieny tej okolicy. Innym niepożądanym następstwem może być wyłączenie ostatniego zęba trzonowego z okluzji czynnościowej. Konieczne jest ustalenie, czy zmiana nachylenia zęba ma się odbywać poprzez dystalne przechylenie korony, czy też me 26

2009, tom X, nr 1 (34) Ryc. 7. Schemat dogięcia ramienia dźwigni przeciwdziałający policzkowemu przesunięciu zębów przedtrzonowych oraz skręceniu dojęzykowemu zęba trzonowego. Ryc. 9. Zdjęcie wewnątrzustne strony lewej; krótka dźwignia TMA z helisą pionową założona do rurki dodatkowej zespołu rurek naklejonego na ząb 36. Ryc. 8. Pacjentka MB, zdjęcie wewnątrzustne lewej strony; znaczne mezjalne nachylenie zęba 36. Ryc. 10. Zdjęcie wewnątrzustne; stan po wyprostowaniu zęba, naklejona rurka pojedyncza na ząb 36. przemieszczanego korzenia. W takich przypadkach wskazane będzie dystalne przechylenie korony zęba prostowanego i następowe leczenie protetyczne [21]. Ponadto w planowaniu leczenia istotne jest określenie odpowiednich proporcji ruchu pionowego i ruchu zmieniającego inklinację. Pozytywnym skutkiem efektu ubocznego, jakim jest ekstruzja lub intruzja zęba, jest redukcja kieszeni rzekomych, zwiększenie szerokości skeratynizowanej tkanki oraz poprawa proporcji długości korzenia do korony. W przypadkach ekstruzji należy brać pod uwagę konieczność stopniowej redukcji wysokości korony zęba. Intruzja, trudna do uzyskania, wymaga zastosowania długo działających sił rzędu 2025 g. Obecność zęba przeciwstawnego może częściowo redukować stopień ekstruzji zęba. Przedstawiony poniżej opis dźwigni ma zastosowanie w przypadkach z umiarkowanie przechylonym zębem trzonowym oraz z obecnością zęba przeciwstawnego. Na pochylonym zębie trzonowym przyklejana jest rurka podwójna albo cementowany pierścień z zespołem dwóch rurek policzkowych. Pierścienie są wskazane u pacjentów młodych bez rozpoznanych schorzeń periodontologicznych. Gorszy stan przyzębia jest wskazaniem do zastosowania rurki ze względu na fakt, iż powoduje mniejsze podrażnienie dziąsła brzeżnego. Istnieją dwie możliwości postępowania w zależności od planu leczenia: w przypadku leczenia pełnym aparatem stałym łuk podstawowy biegnie od zamka poprzedzającego ząb, którego nachylenie dośrodkowe ma ulec poprawie do przeciwległego pierwszego lub drugiego zęba trzonowego. Może nim być łuk okrągły stalowy 0.018 lub o większej średnicy. Kiedy leczenie polega wyłącznie na zmianie inklinacji zęba trzonowego zam ki umieszczamy na sąsiednich zębach przedtrzonowych oraz na kle i stosujemy łuk czworokątny 0,017 0,025 ANiTi lub 0,017x0,025 ze stali plecionej (ryc. 4). Jeśli niemożliwe jest włożenie łuku do elementu znajdujacego się na prostowanym zębie łuk 0,019 0,025 stalowy umieszczany jest na zębach przedtrzonowych i na kle (ryc. 5). Dźwignię można wykonać z drutu stalowego, jednakże zaleca się zastosowanie łuku 0.017 0.025 TMA [6, 15]. Przed rurką może znajdować się dogięcie stop lub zagięta do góry helisa. Na przeciwległym końcu dźwigni należy dogiąć haczyk umożliwiający zaczepienie za łuk podstawowy. Najczęściej dźwignia zaczepiana jest za kłem w tym samym kwadrancie. Przeciwdziałając powstaniu luki przed zębem, na który działa dźwignia, należy założyć ligaturę ósemkową z drutu stalowego od zęba prostowanego do kła (ryc. 5). Siła intruzyjna przyłożona za kłem powinna wynosić około 50 g. Średnia długość ramienia dźwigni wynosi około 30 mm, co daje moment siły działający prostująco na ząb trzonowy w przybliżeniu wynoszący około 1500 g (ryc. 6) prowadząc do mezjalnego ruchu korzeni [4]. Minimalna siła wymagana do rotacji zęba trzonowego wynosi 800 g. Siła ekstruzyjna działająca na prostowany trzonowiec wynosi 50 g, o czym należy pamiętać podczas kwalifikowania pacjenta do zastosowania tej metody leczenia. Siła intruzyjna działająca na zęby przednie może być pominięta ze względu na fakt zastosowania grubego stalowego łuku podstawowego lub zwiększenie liczby zębów wchodzących w skład jednostki kotwiącej [4, 6]. Podczas działania dźwigni może dochodzić do przesunięcia policzkowego zębów przedtrzonowych oraz skręcenia dojęzykowego zęba trzonowego. W celu przeciwdziałania temu efektowi zaleca się wygięcie dźwigni w kierunku policzkowo w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a. e u 27

2009, tom X, nr 1 (34) językowym, tak aby po włożeniu do rurki haczyk na końu dźwigni znajdował się dojęzykowo (ryc. 7). Innymi możliwościami zastosowania dźwigni TMA są m. in. przypadki, w których kieł górny ustawiony jest w zgryzie krzyżowym lub gdy boczna płaszczyzna okluzji jest pochylona. Stop tytanowomolibdenowy (TMA, ßtytan) polecany jest w technice łuków segmentowych ze względu na wysoką elastyczność (2 razy większa od stali nierdzewnej), sprężystość i plastyczność. Siła indukowana jest słabsza i bardziej stała w porównaniu ze stalą nierdzewną. Ma on właściwości pośrednie pomiędzy stalą nierdzewną a M NiTi [19]. Opis przypadku Pacjentka lat 16,5 zgłosiła się do tutejszej kliniki w celu podjęcia leczenia ortodontycznego. Po wykonaniu analizy modeli diagnostycznych, zdjęcia pantomograficznego i cefalometrycznego oraz zdjęć zewnątrz i wewnątrzustnych postawiono następującą diagnozę: tyłozgryz całkowity z prosto ustawionymi zębami siecznymi, zgryz głęboki, stłoczenie zębów w szczęce, przestrzenie międzyzębowe w łuku dolnym spowodowane brakiem zębów 35, 45 (usunięte ze wskazań ortodontycznych kilka lat temu), doprzednie przechylenie zęba 36. Obecne zawiązki zębów 28, 38, 48 w początkowym stadium rozwoju. Zaakceptowany przez pacjentkę i jej rodziców plan leczenia obejmował zastosowanie górnego aparatu stałego, płytki górnej w celu rozklinowania zębów przednich oraz leczenie z zastosowaniem aparatu stałego dolnego i leczenie retencyjne. Założono aparat stały górny z zamkami na zębach od 15 do 25 oraz zacementowano pierścienie na pierwszych zębach trzonowych górnych. Podczas czwartej wizyty kontrolnej został pobrany wycisk w celu wykonania płytki górnej (z płaską płaszczyzną nagryzową za siekaczami na grubość 2 płytek woskowych). Takie postępowanie umożliwiło, po trzech tygodniach adaptacji, przyklejenie zamków aparatu stałego na zęby dolne od 34 do 44, rurki podwójnej na ząb 36 oraz rurki pojedynczej na ząb 37. Na zębie 46 zacementowano pierścień. Ze względu na bardzo duże przechylenie zęba 36 do luki nie było możliwości zacementowania pierścienia na ten ząb. Początkowo stosowano łuk dolny pleciony 0,015 coaxial wraz ze sprężynkami otwartymi umieszczonymi za zębami 34 i 44. Po zmianie łuku na łuk podstawowy 0,016 NiTi biegnący od zęba 46 do 34 dogięto dźwignię z łuku TMA, którą zaaktywowaną do zmiany nachylenia zęba 36. Dźwignię z jednej strony włożono do rurki dodatkowej na trzonowcu, a z drugiej zaczepiono za łuk podstawowy za zębem 33. Ze względu na duży stopień mezjoinkilnacji zęba 36 oraz użycie rurki klejonej, a nie cementowanej z pierścieniem, zdecydowano zastosować cieńszy łuk, niż zwykle zalecany, tj. 0,016 0,022. Użycie krótkiej dźwigni, zaczepionej przed pierwszym zębem stojącym do przodu względem zęba 36, dało dużą pożądaną składową ekstruzyjną oddziałującą na ząb trzonowy. Kolejne cztery aktywacje dźwigni miały miejsce średnio co 5 tygodni. Po uzyskaniu zaplanowanej korekty ustawienia zęba 36 dokonano kolejnej zamiany łuku na drut 0,018 NiTi. Dalej prowadzono leczenie zgodnie z wcześniej ustalonym planem leczenia. Za pomocą dźwigni doprowadzono do poprawnej inklinacji pierwszego zęba trzonowego lewego dolnego w okresie sześciu miesięcy. W wyniku ekstruzji zęba prostowanego i spionizowaniu jego osi długiej uległa zmniejszeniu kieszeń kostna zlokalizowana po przyśrodkowej stronie zęba, na którym zastosowano dźwignię. 28 Dyskusja i podsumowanie Analizując systemy sił wyzwalane przez aparaty ortodontyczne, należy się kierować zasadą dynamicznej równowagi, która stanowi praktyczne zastosowanie praw ruchu Newtona [18]. Prawa te są fundamentem koncepcji leczenia ortodontycznego. Najważniejszym zastosowaniem zasady trzeciej mówiącej o tym, że każdej akcji towarzyszy reakcja równa co do wartości i przeciwnie skierowana, jest koncepcja statycznej równowagi. Prawo równowagi oznacza, że każdej sile odpowiada siła o tej samej wartości, lecz skierowana w przeciwnym kierunku oraz to, że suma momentów sił w każdej płaszczyźnie wynosi zero (ryc. 1) [18]. W trakcie leczenia ortodontycznego nie jest możliwe zobrazowanie całkowitego systemu sił. Pominięcie jednej ze składowych może doprowadzić do niepożądanego przemieszczenia zęba lub grupy zębów. Istnieją dwa systemy sił stosowane w leczeniu ortodontycznym: są to siły statycznie określone i statycznie nieokreślone. Pierwszy występuje wówczas, gdy istnieje możliwość oceny, rozróżnienia oraz pomiaru działających sił i momentów sił. Drugi występuje w przypadkach, gdy jest zbyt złożony i nie jest możliwa ocena wszystkich działających sił stanowiących o równowadze [19]. W praktyce określone systemy sił to te, w których na jednym końcu działającego łuku powstaje para sił (dwie równoległe siły, oddalone od siebie, o takich samych wartościach, działające w przeciwnych kierunkach) (ryc. 2), a na drugim końcu działa tylko jedna siła. To oznacza, że łuk służący jako sprężyna może być włożony do rurki lub zamka po jednej stronie, a po drugiej musi być tak ustabilizowany, aby istniał jeden punkt kontaktu z zębem (np. za pomocą pojedynczego zaczepu ortodontycznego). Przykładem określonego systemu sił z jedną parą działających sił jest dźwignia jednostronna (sprężyna), najczęściej stosowana do sprowadzania do łuku znacznie przemieszczonych (np. zatrzymanych) zębów (ryc. 3). Dźwignia może być również zastosowana do poprawy mezjoinklinacji zębów trzonowych. Dźwignia TMA jest efektywnym i prostym do dogięcia łukiem częściowym służącym do poprawy nachylenia osi długiej stałych zębów trzonowych. W trudnych przypadkach znacznie przechylonych zębów możliwe jest zastosowanie przyklejanych rurek zamiast cementowanych pierścieni oraz cieńszego czworokątnego łuku 0,016 0,022 TMA, które użyte jako rozwiązania początkowe mogą u pacjentów nastoletnich dać oczekiwany rezultat docelowy, co uzyskano w przykładowo przedstawionym przypadku własnym. Piśmiennictwo 1. Roberts W. W., Chacker F. M., Burstone C.J.: A segmental approach to mandibular molar uprighting. Am. J. Orthod. 1982;81:177 184. 2. Burstone C. J.: The rationale of the segmented arch. Am. J. Orthod. 1962;48:802 821. 3. Burstone C. J.: Mechanics of the segmented arch technique. Angle Orthod. 1966;36:99 120. 4. Romeo D. A., Burstone C. J.: Tipback mechanics. Am. J. Orthod. 1977;72:414 421. 5. Sapira Y., Borell G., Nahlieli O.: Uprighting mesially impacted mandibular permanent second molars. Angle Orthod. 1998;68:173177.

2009, tom X, nr 1 (34) 6. Sawicka M., RackaPliszak B., RosnowskaMazurkiewicz A.: Uprighting partially impacted permanent second molars. Angle Orthod. 2007;77:148154. 7. Van Steenbergen M., Nanda R.: Biomechanics of orthodontic correction of dental asymmetries. Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:618624. 8. Kogod M., Kogod H.S.: Molar uprighting with the piggyback buccal sectional arch wire technique. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1991;99:276 280. 9. Moro N., Murakami T., Tanaka T.: Uprighting of impacted third molars using brass ligature wire. Aust. Orthod. J. 2002;18:3538. 10. Peskin S., Graber T.M.: Surgical repositioning of teeth. J. Am. Dent. Assoc. 1970;80:13201326. 11. Henns R. J.: Uprigthing impacted mandibular second molar. Angle Orthod. 1974;45:314315. 12. Freeman R. S.: Mandibular second molar problems. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1988;94:1925. 13. Buchner H. J.: Correction of impacted mandibular second molars. Angle Orthod 1975;45:3033. 14. Johnson E., Taylor R. C.: A surgical orthodontic approach in uprighting mandibular second molars. Am. J. Orthod. 1972;61:508514. 15. Majourau A., Norton L. A.: Uprighting impacted second molars with segmented springs. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1995;107:235238. 16. Gazit E., Lieberman M.: A mesially impacted mandibular second molar. Treatment considerations and outcome: A case report. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1993;103:374. 17. Sfondrini M. F., Cacciafesta V., Sfondrini D.: The uprighting of mesially tipped and impacted mandibular second molars: the use of the mandibular ramus as orthodontic anchorage. Orthodontics 2004;1:312. 18. Nanada R.: Principles of biomechanics. W Biomechanics and Esthetic strategies in clinical orthodontics. Philadelphia 2005 Elsevier Saunders. 19. Proffit W. R., Fields H. W. Jr. Główne zasady mechaniki w stosowaniu sił ortodontycznych. W: Ortodoncja współczesna. Red. ŚmiechSłomkowska G. Lublin. Czelej, 2001:329326. 20. Maeda S., Ono Y., Nakamura K., Kuwahara T.: Molar uprighting with extrusion for implant site bone regeneration and improvement of the periodontal environment. Int. J. Periodontics Restorative Dent 2008;28:375381. 21. Diedrich P.: Uprighting tipped molars as a preprosthetic and periodontitispreventive. Measure. Dtsch. Zahnarztl Z. 1986;4:159163. IP ZA ZALICZENIEM POCZTOWYM Informujemy o możliwości zamawiania IMPLANTOPROTETYKI za zaliczeniem pocztowym. Dostępne są również archiwalne numery czasopisma. Zamówienia należy składać za pośrednictwem strony internetowej: www.fpedu.com.pl Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Bartłomiej W. Loster 31155 Kraków, ul. Montelupich 4 www.implantoprotetyka.eu 29