..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK



Podobne dokumenty
WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK A. DANE PRACODAWCY

... pieczęć firmowa wnioskodawcy Prezydent Miasta Stołecznego Warszawy za pośrednictwem Urzędu Pracy m.st. Warszawy WNIOSEK

I. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności Telefon kontaktowy/ fax... adres e - mail...

Powiatowy Urząd Pracy we Wrześni

B. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA W PRZEDSIĘBIORSTWIE.

W N I O S E K. o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW DANE PRACODAWCY

WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY

WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA SFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA SFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

C. INFORMACJE DOTYCZĄCE REFUNDACJI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE NALEŻNE OD PRACODAWCY

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

PESEL (w przypadku osoby fizycznej)... REGON......

Pracodawca, którego nie dotyczy pomoc publiczna. I. Dane pracodawcy a) Nazwa pracodawcy. 45 lat i więcej., w tym pracodawca..

Łuków, dn.. (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Powiatowy Urząd Pracy ul. Piłsudskiego Łuków

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW DANE PRACODAWCY

INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO: pracodawców

WNIOSEK. o dofinansowanie kształcenia ustawicznego ze środków KFS

WNIOSEK O SFINANSOWANE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

... Wrocław, dn... (pieczątka pracodawcy) Nr sprawy w PUP... Powiatowy Urząd Pracy ul. Gliniana Wrocław

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w formie Krajowego Funduszu Szkoleniowego

Powiatowy Urząd Pracy w Makowie Mazowieckim W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I/LUB PRACODAWCY

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy. Nazwa i adres pracodawcy:...

POWIATOWY URZĄD PRACY W SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH ul. Wyzwolenia Siemianowice Śląskie. Siemianowice Śląskie, dnia..

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku. 1. Pełna nazwa pracodawcy:

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

Powiatowy Urząd Pracy w Czarnkowie

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

1. Nazwa i adres pracodawcy: Imię i nazwisko pracodawcy:... Telefon Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej:

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

5. PESEL (w przypadku osoby fizycznej) Przeważająca działalność gospodarcza wg PKD...

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY. Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

Dyrektor W N I O S E K O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

CZĘŚĆ A wypełnia pracodawca

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY

Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD Siedziba pracodawcy:...

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

WNIOSEK o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wlkp.

WNIOSEK o przyznanie środków na finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY. Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

Urząd Pracy Powiatu Krakowskiego

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

Starosta Suski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Suchej Beskidzkiej

KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW WNIOSEK PRACODAWCY WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I/LUB PRACODAWCY

POWIATOWY URZĄD PRACY w Końskich

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Wolsztyn

Wniosek pracodawcy w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

... W N I O S E K Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej działalności Data rozpoczęcia działalności...

W N I O S E K. o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

CZĘŚĆ I wypełnia Wnioskodawca

1. Nazwa i adres pracodawcy: Imię i nazwisko pracodawcy:... Telefon Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej:

- formularz dla pracodawców nie będących przedsiębiorcami*

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY

(pieczęć wnioskodawcy) Znak sprawy.

Piaseczno, dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

STAROSTA BIAŁOGARDZKI... POWIATOWY URZĄD PRACY /pozycja w rejestrze zgłoszeń/

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO

Wniosek pracodawcy w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

14. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

ul. Oleksiaka Wichury 3, Sokołów Podlaski tel.: , , fax.: REGULAMIN

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (KFS) 1. Pełna nazwa pracodawcy:

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY

... pieczęć firmowa Pracodawcy/Przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

1. Nazwa pracodawcy... Nr telefonu... Nr telefonu... NIP... Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD...

Transkrypt:

......, dn.... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na zasadach określonych w art. 69a i 69b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 149 ze zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639) W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma: - Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352/1 z 24.12.2013) lub - rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9 z 24.12.2013) lub - rozporządzenie Komisji (UE) NR 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190/45 z 28.06.2014). A. DANE PRACODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy............... 2.Adres siedziby pracodawcy........... 3.Miejsce prowadzenia działalności..... Numer telefonu....fax.... e-mail........ 4.Numer identyfikacji podatkowej NIP... 5.Numer identyfikacji REGON... 6. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)............ 7. Wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz. U. z 2013r. poz. 672 z późn. zm.):(właściwe zakreślić) mikroprzedsiębiorca średni przedsiębiorca mały przedsiębiorca inny 1

8. Liczba zatrudnionych pracowników.... 9. Nazwa i numer rachunku bankowego pracodawcy, na który będą przekazywane środki.... 10. Osoba /osoby uprawniona do reprezentacji i podpisywania wnioskowanej umowy: a) imię i nazwisko... stanowisko służbowe.... b) imię i nazwisko.....stanowisko służbowe... 11. Osoba wyznaczona do kontaktów z Urzędem: imię i nazwisko...... stanowisko......numer telefonu....... fax...e-mail.......... B. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (potrzeby pracodawcy): 1. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego: Wyszczególnienie Objęci wsparciem ogółem Liczba pracodawców Liczba pracowników razem kobiety Według rodzajów wsparcia Według grup wiekowych Według poziomu wykształcenia Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW 15-24 lata 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i średnie zawodowe Wyższe 2

Informacja o działaniach z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Lp. Imię i Nazwisko pracodawcy/pracownika (data urodzenia) Poziom wykształcenia Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach Rodzaj i nazwa wsparcia (kurs, studia podyplomowe, egzamin, ubezpieczenie NNW, rodzaj badań lekarskich i/lub psychologicznych) Realizator (nazwa instytucji) Termin od...do... Koszt dla jednej osoby Termin/y i wysokość płatności uzgodniony/e z organizatorem wsparcia* TAK/NIE * W przypadku płatności ratalnej należy podać wysokości i terminy płatności poszczególnych rat 3

C. WYSOKOŚĆ WYDATKÓW: 1.Całkowita kwota na planowane działania kształcenia ustawicznego (tylko i wyłącznie usługi szkoleniowe. W koszcie szkolenia nie mogą być zawarte koszty dojazdu na szkolenie, koszty zakwaterowania i wyżywienia) :........ (słownie)....... W tym: - kwota wnioskowana z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)...... (słownie)...... - kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę...... (słownie).... Uwaga! Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy: uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego nie uwzględnia się innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy, kosztów zakwaterowania, wyżywienia i itp. D. UZASADNIENIE WNIOSKU (opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań). 4

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny oświadczam że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data...... Uwaga: Pracodawca składa wniosek w Powiatowym Urzędzie Pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności. Wszelkie wydatki poniesione przez Pracodawcę na kształcenie ustawiczne rozpoczęte przed złożeniem wniosku i zawarciem umowy nie będą uwzględniane przy rozliczeniu wysokość wsparcia: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów; - 100% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln. EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)...... 5

Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku : 1. Dokument stanowiący podstawę prawną funkcjonowania Wnioskodawcy wraz z numerem REGON i NIP (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, statut wraz z dokumentami potwierdzającymi powołanie na stanowisko osoby upoważnionej do podpisywania umów, wpis do KRS). Dodatkowo w przypadku beneficjenta pomocy w rozumieniu ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej do wniosku należy dołączyć: 2. Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. z 2014 r. poz. 1543 z późn.zm.) 3. Oświadczenie Wnioskodawcy dot. przedsiębiorstwa stanowiące załącznik nr 1 wniosku. 4. Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej / nie otrzymanej pomocy de minimis stanowiące załącznik nr 2 wniosku. 5. Porównanie ofert rynkowych planowanego kursu/studiów podyplomowych/egzaminu/badań ze wskazaniem instytucji załącznik nr 3 do wniosku 6. Programy kursów lub studiów podyplomowych. 7. Inne wg wskazań pracownika Urzędu Pracy W przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie kserokopie zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej pomocy, w roku, w którym podmiot ubiega się o wsparcie, oraz w ciągu dwóch lat poprzedzających złożenie wniosku. Uwaga: Na podstawie art.20 ust.2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy( Dz. U z 2014r. poz.598 ) na rok 2016 przeznacza się wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców wg następujących priorytetów: - wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego, tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mającego na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych; - wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lubo szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej; - wsparcie młodych, nowo zatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 6

O Ś W I A D C Z E N I E Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014r. poz.1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji działań i rozliczenia wydatków finansowanych z Krajowego Funduszu Szkoleniowego. 1......... 2......... 3......... 4......... 5......... 6......... 7......... 8......... 9......... 10......... Data...... 7

... dnia... (pieczęć firmowa pracodawcy) O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że osoby, które skorzystają ze wsparcia środkami Krajowego Funduszu Szkoleniowego są pracownikami zatrudnionymi na podstawie (właściwe podkreślić): a) umowy o pracę, b) powołania, c) wyboru, d) mianowania, e) spółdzielczej umowy o pracę *.... * zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy ( Dz. U. z 2015 r., poz.1502, ze zm.) - pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Nie jest pracownikiem osoba, która wykonuje pracę lub świadczy usługi na podstawie umów cywilnoprawnych np. na podstawie umowy zlecenia, umowy agencyjnej, umowy o dzieło 8

Załącznik nr 1. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje: 1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 19 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639); 5. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.) 6. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.); 7. Oświadczam, że ciąży*/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; 8. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.); 9. Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca przyznanych środków na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest aktem cywilnoprawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić 9.....

Załącznik nr 2 nazwisko, imię, adres OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS otrzymanej w okresie 3 kolejnych lat budżetowych 1 przed złożeniem wniosku oraz pomocy państwa dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) oraz Rozporządzenia Komisji (UE). rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 9); tzn. jeżeli łączna wartość otrzymanej pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat budżetowych przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 200 000 EUR, a w sektorze transportu drogowego 100 000 EUR. Oświadczam, że otrzymałem(-am ) / nie otrzymałem(-am ) 2 w okresie od 01.01.2014 r. do.....r. następującą pomoc publiczną 3 : L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w złotych 1. 2. 3. 4. RAZEM Data...... 1 Należy brać pod uwagę bieżący rok budżetowy oraz dwa poprzedzającego lata budżetowe. 2 Niepotrzebne skreślić. 3 W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o uzyskaniu pomocy de minimis. 10

Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy ze środków KFS PORÓWNANIE OFERT RYNKOWYCH PLANOWANEGO KURSU/STUDIÓW PODYPLOMOWYCH/EGZAMINU/BADAŃ ZE WSKAZANIEM INSTYTUCJI Uwaga: W przypadku wnioskowania o więcej niż jedno szkolenie/studia podyplomowe/egzamin/badania - należy rozpisać dla każdego osobno OFERTA wybranej Instytucji szkoleniowej/ Uczelni/Przychodni/Ubezpieczyciela DRUGA POZYSKANA OFERTA Instytucji szkoleniowej/ Uczelni/Przychodni/Ubezpieczyciela TRZECIA POZYSKANA OFERTA Instytucji szkoleniowej/ Uczelni/Przychodni/Ubezpieczyciela 1 2 3 4 5 7 Nazwa i adres Instytucji Szkoleniowej/Uczelni/ Przychodni/Ubezpieczyciela Nazwa kursu/ studiów podyplomowych/ egzaminu/badań Termin szkolenia/ studiów podyplomowych/ egzaminu/badań Cena* kursu/ studiów podyplomowych/ egzaminu/badań na(1 uczestnika) Liczba godzin kursu/ studiów podyplomowych/ (przypadająca na 1 uczestnika) Uzasadnienie wyboru Instytucji szkoleniowej /Uczelni/ Przychodni/ Ubezpieczyciela * bez kosztów związanych z przejazdem, zakwaterowaniem i wyżywieniem. Oświadczam, że dokonałem/am rozeznania rynku w/w usług w przedmiotowym zakresie. Racjonalność oraz gospodarność wydatkowania środków KFS potwierdzam pozyskanymi ofertami (opisanymi w tabeli), które zobowiązuję się do przedstawiania na każde żądanie Urzędu oraz ich przechowywania przez okres obowiązywania umowy.. 11