Lek. Mirosław Marciniak Wstęp WCZESNA OCENA WPŁYWU STYMULACJI PRZEGRODY MIĘDZYKOMOROWEJ NA FUNKCJĘ LEWEJ KOMORY SERCA U PACJENTÓW PO WSZCZEPIENIU UKŁADU STYMULUJĄCEGO Stała stymulacja serca jest uznaną metodą leczenia zaburzeń wytwarzania i przewodzenia impulsów elektrycznych w sercu. Stymulacja z okolicy koniuszka prawej komory (RVA right ventricular apex) może pogarszać funkcję lewej komory serca (LV left ventricle). Poszukiwane są alternatywne metody i miejsca stymulacji, które nie będą wpływać niekorzystnie na funkcję LV. Cel Głównym celem badania jest wczesna ocena echokardiograficzna wpływu stymulacji przegrody międzykomorowej (RVS right ventricular septum) na funkcję LV u pacjentów z chorobą węzła zatokowego lub blokiem przedsionkowo-komorowym po wszczepieniu układu stymulującego. Cele dodatkowe to echokardiograficzna ocena funkcji skurczowej (LVSF left ventricular systolic function) i rozkurczowej lewej komory (LVDF left ventricular diastolic function) serca u pacjentów zakwalifikowanych do leczenia stałą stymulacją serca, porównanie zmian tych parametrów w czasie (przed oraz po okresie 1-7 dni i 6-9 miesięcy od wszczepienia), a także pomiędzy pacjentami z rytmem zatokowym (SR sinus rhythm) i z przewlekłym = utrwalonym migotaniem przedsionków (AF atrial fibrillation). Podjęto również próby identyfikacji grupy chorych o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i ustalenia schematu optymalnego badania echokardiograficznego u pacjentów po wszczepieniu układu stymulującego serce. Metodyka Funkcję lewej komory oceniano wykonując badanie echokardiograficzne u wszystkich chorych przed wszczepieniem stymulatora oraz po okresie 1-7 dni i 6-9 miesięcy od wszczepienia. W ocenie LVSF wykorzystano frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF left ventricular ejection fraction), prędkość narastania ciśnienia w lewej komorze w fazie skurczu izowolumetrycznego (LVdp/dt left ventricular delta pressure/delta time) oraz prędkość maksymalną ruchu skurczowego części bocznej pierścienia mitralnego (Lateral S = Lat S). W ocenie LVDF u pacjentów z rytmem zatokowym wykorzystano wartość objętości lewego przedsionka odnoszoną do powierzchni ciała (LAVI left atrial volume index) i średnią wartość prędkości wczesnorozkurczowych części bocznej (E lat = E lateral) i przyśrodkowej (E med. = E medial) pierścienia mitralnego (E average = E avg), a dla chorych z migotaniem przedsionków iloraz prędkości maksymalnej fali E wczesnego napływu mitralnego i wczesnorozkurczowej prędkości maksymalnej części przyśrodkowej pierścienia mitralnego (E med.). Do badania włączono 112 pacjentów (90 z chorobą węzła zatokowego i 22 z okresowym blokiem przedsionkowo-komorowym II i II ) zakwalifikowanych do
wszczepienia stałego układu stymulującego serce. Ze względu na odmienną hemodynamikę całą grupę badaną podzielono na dwie mniejsze grupy: rytmu zatokowego (grupa SR) 86 chorych i utrwalonego migotania przedsionków (grupa AF) 26 chorych. Następnie porównano wyniki uzyskane w całym okresie obserwacji i pomiędzy grupami. Zmianę parametrów LVSF i LVDF po okresie 6-9 miesięcy odnoszono do odsetka stymulacji komorowej (VP ventricular pacing) uzyskanego na podstawie analizy pamięci wewnętrznej wszczepionych stymulatorów serca. Wyniki W grupie 112 pacjentów z dysfunkcją węzła zatokowego zakwalifikowanych do wszczepienia stałego układu stymulującego serce u 76,8% stwierdzono rytm zatokowy z okresowymi zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego, u 23,3% chorych stwierdzono utrwalone migotanie przedsionków. Choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa oraz cukrzyca) w obu grupach występowały z podobnym nasileniem, natomiast niewydolność serca obserwowano wyraźnie częściej u chorych z migotaniem przedsionków niż u pacjentów z rytmem zatokowym (53,8% vs 26,7%). Subkliniczne cechy upośledzenia funkcji LV wśród chorych zakwalifikowanych do wszczepienia stymulatora serca stwierdzono u 14,7% pacjentów na podstawie parametru LVEF, u 17,3% na podstawie parametru LVdp/dt, u 45,6% na podstawie parametru Lat S i u 50,1% na podstawie oceny LVDF. Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFPEF-heart failure preserved ejection fraction) stwierdzono u 35,14%. LVSF oceniana w obu grupach była wyjściowo dobra. W grupie SR stwierdzono prawidłowe wartości LVEF u 66,3% pacjentów, LVdp/dt u 65,1% chorych, Lat S u 59,6% chorych. W grupie AF stwierdzono prawidłowe wartości LVEF u 50% chorych, LVdp/dt u 76,9%, Lat S u 50%. LVDF w obu grupach była wyjściowo wyraźnie gorsza. Prawidłowe wartości LVDF stwierdzono u 50% z grupy SR i 11,5% chorych z grupy AF. Po okresie 1-7 dni od wszczepienia stymulatora serca nie zaobserwowano różnic w zakresie LVSF i LVDF zarówno w grupie SR jak i AF. Po okresie 6-9 miesięcy obserwowano spadek średnich wartości parametrów LVSF w obu grupach, istotne statystycznie w zakresie dwóch z trzech badanych parametrów dla grupy SR (LVEF p = 0,22, LVdp/dt p = 0,0042, Lat S p = 0,0005) oraz w zakresie wszystkich trzech parametrów w grupie AF (LVEF p = 0,0045, LVdp/dt p < 0,0001, Lat S p = 0,0001). Nadal nie obserwowano różnic w ocenie LVDF. Pogorszenie parametrów LVSF korelowało z wyższym odsetkiem stymulacji RVS, przy czym dla grupy SR zmiana ta była istotna statystycznie w zakresie parametrów LVEF i LatS (LVEF p = 0,0038, Lat S p = 0,0053). W grupie AF wykazano jedynie trend w kierunku pogorszenia LVSF (LVEF p = 0,92, LVdp/dt p = 0,68, Lat S p = 0,48). Nie wykazano korelacji między zmianami LVDF, a odsetkiem stymulacji RVS. Wnioski Wśród 112 starszych pacjentów z dysfunkcją węzła zatokowego zakwalifikowanych do wszczepienia stałego układu stymulującego serce ponad ¾ miała rytm zatokowy,
u pozostałych chorych stwierdzono utrwalone migotanie przedsionków. Choroby współistniejące obciążające stan kliniczny pacjentów w obu grupach występowały z podobną częstością, natomiast niewydolność serca była obserwowana wyraźnie częściej wśród chorych z migotaniem przedsionków. Wśród pacjentów kwalifikowanych do wszczepienia stymulatora serca, częściej niż w populacji ogólnej, występowały subkliniczne cechy upośledzenia funkcji LV oraz niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFPEF). Zarówno w grupie SR jak i AF wykazano wyjściowo dobrą funkcję skurczową i wyraźnie upośledzoną funkcję rozkurczową lewej komory. Po okresie 6-9 miesięcy od implantacji stwierdzono pogorszenie LVSF w obu grupach, większe w grupie AF oraz brak istotnych zmian w zakresie oceny LVDF. Po 6-9 miesięcy od zabiegu stwierdzono zależne od odsetka stymulacji pogorszenie LVSF w zakresie parametrów LVEF oraz Lat S dla pacjentów z grupy SR. Pogorszenie LVSF w grupie AF nie było zależne od stymulacji. Nie stwierdzono również związku pomiędzy stymulacją RVS, a zmianami LVDF. Ustalono istotny wpływ chorób współistniejących na obniżenie badanych wskaźników LVSF w obu grupach. Wykazano wysoką wartość diagnostyczną oceny funkcji lewej komory z wykorzystaniem prędkości maksymalnych ruchu pierścienia mitralnego. Zaproponowano uproszczony schemat oceny funkcji rozkurczowej u pacjentów z zachowanym rytmem zatokowym. Wykazano istotne znaczenie rutynowej oceny funkcji lewej komory na podstawie wymienionych parametrów u pacjentów kwalifikowanych do stałej stymulacji serca. Słowa kluczowe: stała stymulacja przegrody międzykomorowej, funkcja skurczowa lewej komory serca, funkcja rozkurczowa lewej komory serca, echokardiografia.
Jakub Klimkiewicz Ocena wpływu opioidu stosowanego podczas anestezji na występowanie pooperacyjnych nudności i wymiotów STRESZCZENIE Wstęp Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) występują u znaczącej liczby znieczulanych ogólnie chorych. Przeciętna częstość ich występowania wynosi 30%, a jest wyższa u chorych poddawanych operacjom wewnątrzczaszkowym, laparoskopowemu wycięciu pęcherzyka żółciowego oraz u operowanych z przyczyn ginekologicznych. Wraz z bólem stanowią one najczęstszy powód obaw pacjentów przed operacją oraz skarg w okresie pooperacyjnym. Wpływają niekorzystnie na samopoczucie chorych i mogą być źródłem ciężkich powikłań niweczących efekt operacji lub zagrażać zdrowiu i życiu. Oprócz profilaktyki farmakologicznej w zmniejszaniu częstości występowania PONV przydatne są opowiednie techniki znieczulenia. Wątpliwości nie budzi fakt, iż dożylne anestetyki, w szczególności propofol, mają niższy potencjał wywoływania nudności i wymiotów niż lotne środki znieczulające. Nie udało się w jednoznaczny sposób wykazać wpływu opioidów podawanych jako składowa znieczulenia ogólnego na ryzyko PONV. Cel pracy
Celem główym pracy była ocena czynników wpływających na występowanie pooperacyjnych nudności i wymiotów u chorych znieczulanych ogólnie z użyciem lotnych środków anestetycznych do planowych operacji laryngologicznych. Zostały sformułowane następujące cele szczegółowe: porównanie częstości, nasilenia i przebiegu nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz satysfakcji chorego z przebiegu pooperacyjnego i profilaktyki i zwalczania PONV w zależności od opioidu zastosowanego w znieczuleniu ogólnym; ocena związku czynników wynikających z przebiegu znieczulenia na występowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych; ocena związku czynników zależnych od pacjenta z występowaniem nudności i wymiotów pooperacyjnych. Materiał i metoda W badaniu wzięło udział 168 osób 102 mężczyzn i 66 kobiet w wieku od 20 do 76 lat, operowanych w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym w trybie planowym. Udział w badaniu był dobrowolny, wszyscy chorzy zostali poinformowani o celu i przebiegu badania, wyrażali zgodę na piśmie. Przebieg anestezji: indukcja propofolem, podtrzymywanie sewofluranem, zwiotczenie mięśni szkieletowych rokuronium. Jedyną różnicę pomiędzy badanymi grupami stanowił opioid użyty podczas znieczulenia: u 71 fentanyl podawany w dawkach frakcjonowanych, u 97 remifentanil we wlewie ciągłym. Oceniano ryzyko PONV według skali Apfela; jeżeli chory otrzymywał 2 lub 3 punkty podawano profilaktycznie 8 mg deksametazonu dożylnie podczas indukcji znieczulenia. W okresie pooperacyjnym chorzy mieli dostęp do leczenia ratunkowego PONV w postaci ondansetronu w dawce 4 mg dożylnie. W uśmierzaniu bólu pooperacyjnego nie stosowano opioidów. Okres pooperacyjny podzielony został na dwie części wczesną (do 6 godzin po zakończeniu operacji), oraz późną (od 6 do 24 godzin). Oceniano: wystąpienie nudności, wystąpienie wymiotów, średnie i
maksymalne nasilenie nudności, częstość wymiotów, użycie leku ratunkowego, satysfakcję z przebiegu okresu pooperacyjnego, satysfakcję ze sposobu prowadzenia profilaktyki i leczenia PONV. Wyniki Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, iż grupa znieczulana z użyciem remifentanilu nie różniła się w sposób istotny statystycznie od grupy znieczulanej z użyciem fentanylu pod względem parametrów wyjściowych, mogących wpływać na częstość PONV: wieku, wskaźnika masy ciała, wzrostu, odsetka kobiet, odsetka osób palących papierosy, odsetka osób z wywiadem PONV po poprzednich operacjach, średniej punktacji w skali Apfela, czasem znieczulenia, dawką neostygminy, objętością przetoczonych płynów, częstością podaży deksametazonu. W dalszej części analizy porównywano ze sobą grupy pacjentów, którzy doświadczyli pooperacyjnych nudności i wymiotów oraz tych, u których pooperacyjne nudności i wymioty nie wystąpiły. W grupie chorych, którzy zgłaszali pooperacyjne nudności i wymioty w stosunku do grupy negującej PONV było istotnie więcej kobiet 55,5% vs 34,8% (p=0,020), oraz istotnie więcej osób, którym podawano w trakcie znieczulenia fentanyl 61,1% vs 37,1% (p= 0,009). W celu wskazania czynników o najwyższej wartości predykcyjnej dla wystąpienia PONV do analizy metodą regresji logistycznej włączono cechy istotne statystycznie według przeprowadzonych dotychczas analiz, czynniki związane z wystąpieniem PONV na poziomie trendu statystycznego, oraz cechy standardowo uznawane za istotne klinicznie w ocenie ryzyka PONV według skali Apfela. Wieloczynnikowa regresja logistyczna wykazała, że jedynym czynnikiem ryzyka, istotnym statystycznie dla wystąpienia nudności i wymiotów pooperacyjnych, był rodzaj opioidu stosowanego w znieczuleniu. Użycie remifentanilu było związane z ponad trzykrotnym zmniejszeniem ryzyka nudności i wymiotów pooperacyjnych z OR = 0,293, (95%CI: 0,131 0,665) w stosunku do chorych, u których zastosowano fentanyl.
Analizując całość okresu pooperacyjnego wykazano, iż grupa otrzymująca remifentanil podczas anestezji charakteryzowała się niższym odsetkiem osób z PONV ogółem 14,4% vs 31,0% (p=0,007), niższym odsetkiem osób z nudnościami 14,4% vs 29,7% (p=0,014), oraz mniejszą ilością chorych otrzymujących ratunkową dawkę leku przeciwwymiotnego 12,4% vs 31,0% (p=0,003). Nie stwierdzono różnicy statystycznej w odsetkach chorych z wymiotami 5,2% vs 8,5% (p=0,293) i średnią ilością epizodów wymiotów 2,4±2,0 vs 2,0±1,2 (p=0,792) w badanych grupach, w ciągu całego czasu obserwacji. Analizując przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego wykazano, iż grupa, u której stosowano w trakcie znieczulenia remifentanil, charakteryzowała się: mniejszą częstością wystąpienia nudności i wymiotów ogółem 14,4% vs 31,0% (p=0,009), rzadszym występowaniem nudności 14,4% vs 29,7% (p=0,014), rzadszym stosowaniem leczenia ratunkowego 12,4% vs 31,0% (p=0,003), wyższym poziomem zadowolenia z przebiegu okresu pooperacyjnego 5,12 ± 0,92 vs 4,7 ± 1,12 (p=0,014), wyższym poziomem zadowolenia z prowadzenia profilaktyki i leczenia PONV 5,55 ± 1,07 vs 5,03 ± 1,30 (p=0,010). Nie stwierdzono różnicy w częstości wymiotów, liczbie epizodów wymiotów oraz w średnim i maksymalnym natężeniu nudności pomiędzy badanymi grupami. Analiza późnego okresu pooperacyjnego wykazała, iż grupa, w której podczas znieczulenia podawano remifentanil charakteryzowała się mniejszą częstością nudności i wymiotów ogółem 8,2% vs 18,3% (p=0,041), mniejszą częstością występowania nudności 8,2% vs 18,3% (p=0,041), rzadszym stosowaniem leczenia ratunkowego 7,2% vs 18,3% (p=0,024), większą satysfakcją z prowadzenia profilaktyki i leczenia PONV 5, 6 ± 0,9 vs 5,2 ± 1,2 (p=0,006). Pomiędzy badanymi grupami nie stwierdzono różnic w częstości wymiotów, liczbie epizodów wymiotów, średnim i maksymalnym natężeniu nudności oraz satysfakcji z przebiegu pooperacyjnego.
Wnioski 1. Wybór opioidu stosowanego podczas anestezji wpływa na częstość występowania oraz nasilenie nudności i wymiotów. 2. Rodzaj opioidu zastosowanego w znieczuleniu ogólnym ma istotne znaczenie dla satysfakcji chorego z wczesnego okresu pooperacyjnego oraz ze strategii postępowania przeciwwymiotnego. 3. Występowanie pooperacyjnych nudności i wymiotów nie ma związku z sumaryczną dawką opioidu, czasem trwania znieczulenia, ani leku stosowanego w celu odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej. Dawka opioidu, dawka neostygminy oraz czas trwania znieczulenia nie były związane z częstością występowania PONV. 4. Spośród ocenianych w badaniu zależnych od pacjenta czynników ryzyka nudności i wymiotów pooperacyjnych istotny wpływ ma płeć osób znieczulanych. Kobiety okazały się obciążone istotnie wyższym ryzykiem PONV. 5. Uwzględnienie remifentanilu, jako składowej strategii multimodalnej, przyczynić się może do zmniejszenia częstości występowania nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym, a także zwiększenia satysfakcji chorych z przebiegu leczenia.