Oświadczenie o sytuacji osobistej i majątkowej w przypadku zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania

Polskie tłumaczenie mające na celu ułatwienie wypełnienia formularza niemieckiego - PROSZĘ O NIEWYPEŁNIANIE TEGO TŁUMACZENIA - Oświadczenie o sytuacji osobistej i majątkowej w przypadku zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania A Dane dotyczące Pana(i) osoby y należy dołączyć w postaci poowanych kopii Nazwisko, imię, ew. nazwisko rodowe Zawód, zatrudnienie Data urodzenia Stan cywilny Adres (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość) W ciągu dnia dostępny(a) pod następującym em tel. Jeśli istnieje: ustawowy przedstawiciel (nazwisko, imię, adres, telefon) B Ubezpieczenie ochrony prawnej/członkostwo 1. Czy ubezpieczenie ochrony prawnej lub inna instytucja/osoba (np. związek zawodowy, związek najemców, organizacja społeczna) pokrywa Pana(i) koszty prowadzenia procesu lub postępowania? W jakiej wysokości? Jeśli koszty te pokrywa ubezpieczenie lub inna instytucja/osoba w pełnej wysokości, udzielenie zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania nie jest możliwe, a tym samym nie jest konieczne udzielenie odpowiedzi na dalsze pytania. 2. Jeśli nie: Czy istnieje ubezpieczenie ochrony prawnej lub członkostwo w związku/organizacji (np. związek zawodowy, związek najemców, organizacja społeczna), który/a pokrywa koszty zamierzonego prowadzenia procesu lub postępowania lub mógłby/mogłaby ustanowić pełnomocnika procesowego? C Nazwa ubezpieczenia/związku/organizacji. Proszę możliwie wcześnie ustalić, czy koszty są pokrywane. Do wniosku należy dołączyć posiadane już dokumenty potwierdzające (częściową) odmowę ze strony ubezpieczenia/związku/organizacji. Roszczenie alimentacyjne wobec innych osób Czy ma Pan(i) członków rodziny, którzy są wobec Pana(i) ustawowo zobowiązani do płacenia alimentów (także, jeśli faktycznie świadczenie nie jest płacone)? np. matka, ojciec, małżonek/małżonka, partner(ka) życiowy(a) z zarejestrowanego związku Nazwisko osoby zobowiązanej do płacenia alimentów. Proszę na osobnym egzemplarzu tego formularza podać sytuację osobistą i majątkową tej osoby, o ile nie wynika ona już w pełni z poniższych części. D Członkowie rodziny, którym zapewnia Pan(i) utrzymanie w pieniądzu lub w naturze Nazwisko, imię, adres (jeśli jest inny niż Pana(i) adres) 1 Data urodzenia Stosunek (np. małżonek, dziecko, matka) Kwota miesięczna w EUR, jeśli zapewnia Pan(i) utrzymanie tylko w postaci płatności Czy ci członkowie rodziny posiadają własne dochody? np. wynagrodzenie z tytułu kształcenia się, płatności alimentacyjne od drugiego rodzica itd. 2 3 4 5

Jeśli otrzymuje Pan(i) bieżące świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania zgodnie z Księgą Dwunastą niemieckiego Kodeksu socjalnego (pomoc socjalna) i dołączy w pełni aktualną decyzję łącznie z formularzem wyliczeniowym, nie ma konieczności wypełniania części E do J, chyba że sąd tak zarządzi. E Dochody brutto Należy dołączyć kopie dokumentów (np. zaświadczenie o zarobkach, decyzja podatkowa, decyzja o przyznaniu pomocy z formularzem wyliczeniowym) 1. Czy posiada Pan(i) dochody z (proszę podać miesięczne kwoty brutto w EUR) ze stosunku pracy? alimentów? brutto brutto pracy na własny rachunek/ przedsiębiorstwa/ gospodarki rolnej i leśnej? brutto renty/emerytury? brutto wynajmu i dzierżawy? brutto zasiłku dla bezrobotnych? brutto kapitału? brutto zasiłku dla bezrobotnych II? brutto zasiłku rodzinnego/dodatku na dziecko? brutto zasiłku chorobowego? brutto dodatku mieszkaniowego? brutto zasiłku wychowawczego? brutto 2. Czy posiada Pan(i) inne dochody? także jednorazowe lub nieregularne Jeśli tak, proszę podać rodzaj, okres pobierania oraz ich wysokość np. gratyfikacja bożonarodzeniowa/dodatek urlopowy na rok, zwrot podatku na rok, stypendium socjalne dla studentów (BAföG) na miesiąc Tak EUR brutto EUR brutto 3. Czy Pani małżonek/partner życiowy z zarejestrowanego związku / Pana małżonka/partnerka życiowa z zarejestrowanego związku posiada dochody z (proszę podać miesięczne kwoty brutto w EUR) ze stosunku pracy? alimentów? brutto brutto pracy na własny rachunek/ przedsiębiorstwa/ gospodarki rolnej i leśnej? brutto renty/emerytury? brutto wynajmu i dzierżawy? brutto zasiłku dla bezrobotnych? brutto kapitału? brutto zasiłku dla bezrobotnych II? brutto zasiłku rodzinnego/dodatku na dziecko? brutto zasiłku chorobowego? brutto dodatku mieszkaniowego? brutto zasiłku wychowawczego? brutto 4. Czy Pani małżonek/partner życiowy z zarejestrowanego związku / Pana małżonka/partnerka życiowa z zarejestrowanego związku posiada inne dochody? także jednorazowe lub nieregularne Jeśli tak, proszę podać rodzaj, okres pobierania oraz ich wysokość np. gratyfikacja bożonarodzeniowa/dodatek urlopowy na rok, zwrot podatku na rok, stypendium socjalne dla studentów (BAföG) na miesiąc Tak EUR brutto EUR brutto 5. Jeśli wszystkie odpowiedzi na pytania dotyczące dochodów są przeczące: Jakimi okolicznościami jest to spowodowane? W jaki sposób zapewnia Pan(i) sobie środki do życia? Informacje na ten temat należy dołączyć na osobnej kartce!

F Potrącenia Proszę krótko określić rodzaj potrąceń (np. podatek od wynagrodzenia, składki obowiązkowe, ubezpieczenie na życie). Należy dołączyć kopie dokumentów. 1. Jakie ma Pan(i) potrącenia? 2. Jakie potrącenia ma Pani małżonek/partner życiowy z zarejestrowanego związku / Pana małżonka/partnerka życiowa z zarejestrowanego związku? Podatki/dodatek solidarnościowy Podatki/dodatek solidarnościowy Składki na ubezpieczenie społeczne Składki na ubezpieczenie społeczne Inne ubezpieczenia Inne ubezpieczenia Dojazd do pracy (koszty publicznych środków transportu lub odległość w jedną stronę w przypadku korzystania z samochodu) /KM Dojazd do pracy (koszty publicznych środków transportu lub odległość w jedną stronę w przypadku korzystania z samochodu) /KM Inne koszty uzyskania przychodu/wydatki operacyjne Inne koszty uzyskania przychodu/wydatki operacyjne G Konta bankowe/nieruchomości na własność/pojazdy mechaniczne/gotówka/zasoby majątkowe Czy posiada Pan(i) lub Pani małżonek/pana małżonka ew. Pani partner życiowy z zarejestrowanego związku / Pana partnerka życiowa z zarejestrowanego związku sam(a) lub wspólnie 1. konta bankowe, rachunki bieżące, oszczędnościowe czy podobne konta? Informacje dotyczące kont należy podać także w przypadku braku na nich środków. Rodzaj konta, właściciel konta, instytucja kredytowa Stan konta w EUR 2. nieruchomości na własność? np. nieruchomość gruntowa, dom, mieszkanie własnościowe, prawo zabudowy 3. pojazdy mechaniczne? Wielkość, adres/nazwa księgi wieczystej, własność wyłączna czy wspólna, liczba mieszkań wartość rynkowa w EUR Marka, typ, rok produkcji, rok nabycia, własność wyłączna czy wspólna, stan licznika kilometrów wartość rynkowa w EUR 4. gotówkę lub przedmioty wartościowe? np. drogocenna biżuteria, antyki, wysokiej jakości urządzenia elektroniczne Kwota gotówki w EUR, nazwa przedmiotów wartościowych, własność wyłączna czy wspólna 5. ubezpieczenia na życie lub emerytalno-rentowe? wartość rynkowa w EUR Ubezpieczenie, osoba ubezpieczona, data umowy/czy chodzi o dodatkowe świadczenie emerytalne zgodnie z niemiecką Ustawą o dochodach od osób fizycznych (EStG), wspierane finansowo przez państwo ( Riester-Rente )? wartość wykupu w EUR 6. inne zasoby majątkowe? np. umowy oszczędnościowo-budowlane, papiery wartościowe, udziały, wierzytelności Nazwa, własność wyłączna czy wspólna wartość rynkowa w EUR

H Koszty mieszkania Należy dołączyć kopie dokumentów (np. umowa najmu, rozliczenie kosztów ogrzewania, wyciągi z konta) 1. Całkowita wielkość mieszkania, w którym mieszka Pan(i) sam(a) lub wspólnie z innymi osobami: (Dane w metrach kwadratowym) 2. Liczba pokoi: 4. Czy użytkuje Pan(i) to mieszkanie jako najemca lub będąc w podobnym stosunku użytkowania? Jeśli tak, proszę uzupełnić poniższe informacje w EUR na miesiąc 3. Łączna liczba osób, które mieszkają w mieszkaniu: Tak Czynsz bez kosztów eksploatacji Koszty ogrzewania Pozostałe koszty eksploatacji Kwota łączna Sam(a) płacę z tego 5. Czy użytkuje Pan(i) to mieszkanie jako właściciel(ka), współwłaściciel(ka) lub uprawniony(a) z tytułu prawa do zabudowy? Jeśli tak, proszę uzupełnić poniższe informacje w EUR na miesiąc Tak Odsetki i spłata Koszty ogrzewania Pozostałe koszty eksploatacji Kwota łączna Sam(a) płacę z tego 6. Szczegółowe informacje dotyczące obciążenia ze źródeł zewnętrznych w przypadku użytkowania jako (współ)właściciel(ka) itd. np. data umowy pożyczki, pożyczkobiorca, instytut kredytowy, rata pożyczki na miesiąc, płatności trwają do Pozostały dług w EUR Odsetki i spłata mies. Pozostały dług w EUR Odsetki i spłata mies. I Inne zobowiązania w zakresie płatności Informacje wobec kogo, za co, od kiedy i do kiedy płatności są uiszczane np. kredyt z banku z dnia na, raty trwają do / należy dołączyć kopie dokumentów (np. umowa pożyczki, dowody płatności) Pozostały dług w EUR Obciążenie łączne mies. Sam(a) płacę z tego Pozostały dług w EUR Obciążenie łączne mies. Sam(a) płacę z tego J Pozostały dług w EUR Obciążenie łączne mies. Sam(a) płacę z tego Szczególne obciążenia Informacje należy udokumentować np. dodatkowe wydatki na niepełnosprawnego fizycznie członka rodziny i informacja o stopniu niepełnosprawności/dodatkowe potrzeby zgodnie z 21 niemieckiego Kodeksu socjalnego (SGB) II i 30 SGB XII Sam(a) płacę z tego Sam(a) płacę z tego K Niniejszym zapewniam, że podane przeze mnie informacje są kompletne i prawdziwe. Ulotkę informacyjną do tego formularza otrzymałem(am) i przeczytałem(am). Wiem, że informacje niekompletne lub nieprawdziwe mogą skutkować uchyleniem decyzji o udzieleniu zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania oraz ściganiem karnym. Sąd może wezwać mnie do późniejszego dostarczenia brakujących dokumentów i do złożenia zapewnienia z mocą przysięgi o prawdziwości podanych przeze mnie informacji. Wiem również, że podczas postępowania sądowego oraz w okresie czterech lat od prawomocnej decyzji lub innego zakończenia postępowania jestem zobowiązany(a) do niezwłocznego powiadomienia sądu o istotnej poprawie mojej sytuacji majątkowej lub o zmianie mojego adresu, bez konieczności otrzymania wcześniejszego wezwania od sądu. W przypadku bieżących dochodów należy powiadomić sąd o każdej nie jednorazowej poprawie sytuacji w wysokości powyżej 100 euro (brutto) w miesiącu. Jeśli podane wyżej potrącenia ulegają zmniejszeniu jestem zobowiązany(a), także bez konieczności wzywania mnie, do niezwłocznego powiadomienia sądu o tym fakcie, jeżeli odciążenie nie tylko jednorazowo przekracza 100 euro w miesiącu. Wiem, że decyzja o udzieleniu zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania może w przypadku naruszenia tego obowiązku zostać uchylona, a ja będę wówczas zobowiązany(a) zapłacić całość kosztów. Liczba załączonych dokumentów: Przyjęto: Miejscowość, data Podpis strony lub osoby, która reprezentuje Pana/ią jako przedstawiciel ustawowy Podpis/nazwa urzędu

NIEAUTORYZOWANE TŁUMACZENIE Ulotka informacyjna do formularza oświadczenia o sytuacji osobistej i majątkowej w przypadku zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania Proszę o zachowanie tej ulotki oraz kopii wypełnionego formularza w swoich dokumentach Uwagi ogólne Dlaczego zwolnienie z kosztów procesu lub postępowania? Wytaczając powództwo lub składając wniosek do sądu należy z reguły zapłacić koszty sądowe. Jeśli prawo przewiduje reprezentację przez adwokata lub taka reprezentacja jest konieczna z innych powodów, doliczane są do nich koszty tej reprezentacji. Odpowiednie koszty powstają również wówczas, gdy broni się Pan(i) w postępowaniu sądowym. Pomoc w postaci zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania ma umożliwić Panu(i) dochodzenie lub obronę swoich praw, jeśli nie jest Pan(i) w stanie w ogóle lub jedynie częściowo pokryć te koszty. Może ona zostać udzielona także wówczas, jeśli w celu dochodzenia roszczenia należy przeprowadzić egzekucję przymusową. Komu udzielane jest zwolnienie z kosztów procesu lub postępowania? Prawo przewiduje w zakresie (częściowego) zwolnienia z kosztów procesowych co następuje: Strona, która ze względu na swoją sytuację osobistą i majątkową nie jest w stanie w ogóle, tylko częściowo lub tylko w ratach pokryć koszty prowadzenia procesu, zostaje na wniosek (częściowo) zwolniona z tych kosztów, jeśli zamierzone dochodzenie lub obrona praw ma dużą szansę zakończenia się powodzeniem i nie wydaje się być działaniem w złej wierze. Dochodzenie lub obrona praw w złej wierze występuje wówczas, gdy strona, która nie korzysta z pomocy w postaci zwolnienia z kosztów procesowych, po uwzględnieniu wszystkich okoliczności zrezygnowałaby z dochodzenia lub obrony praw, pomimo iż istnieje duża szansa, że zakończyłyby się powodzeniem. Dotyczy to również pomocy w zakresie (częściowego) zwolnienia z kosztów postępowania. Ma Pan(i) prawo do tej pomocy, jeśli - musi Pan(i) prowadzić proces lub postępowanie i nie jest w stanie w ogóle lub częściowo pokryć niezbędnych w tym celu kosztów i - według oceny sądu ma Pan(i) dużą szansę na powodzenie i - nie zrezygnował(a)by Pan(i) z prowadzenia procesu lub postępowania, gdyby musiał(a) Pan(i) sam(a) pokryć koszty. Prawo do uzyskania (częściowego) zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania nie przysługuje jednak, jeśli koszty te pokryłoby ubezpieczenie ochrony prawnej lub inna instytucja. jest ono udzielane również wtedy, jeśli z uwagi na ustawowy obowiązek alimentacyjny inna osoba jest zobowiązana do pokrycia tych kosztów (zaliczka na koszty procesu lub postępowania). Może to być małżonek/partner życiowy z zarejestrowanego związku / małżonka/partnerka życiowa z zarejestrowanego związku lub w przypadku dziecka niebędącego w związku małżeńskim - rodzice lub jeden z rodziców. Co to jest pomoc w postaci zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania? Pomoc w postaci zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania jest państwowym świadczeniem w zakresie opieki prawnej. Jeśli otrzymuje Pan(i) pomoc w postaci zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania, nie ma Pan(i) obowiązku pokrywać całości lub części kosztów sądowych i kosztów własnej reprezentacji ze strony adwokata w zależności od sytuacji osobistej i majątkowej. Zobowiązany(a) jest Pan(i) ewentualnie do płacenia ze swoich dochodów najwyżej 48 miesięcznych rat. Wysokość tych rat jest ustawowo określona. Koszty Pana(i) reprezentacji ze strony adwokata są pokrywane wtedy, gdy sąd wyznaczy Panu(i) adwokata lub inną osobę, która może zostać wyznaczona. Należy w tym celu złożyć oddzielny wniosek. Adwokat taki musi zasadniczo posiadać swoją siedzibę w okręgu danego sądu. W przeciwnym razie sąd może przychylić się do wniosku o wyznaczenie adwokata jedynie w sytuacji, jeśli nie powstaną dodatkowe koszty. Jeśli Pana(i) sytuacja ulegnie znacznej poprawie, może Pan(i) także później do czterech lat od prawomocnej decyzji lub innego zakończenia postępowania zostać zobowiązany(a) do uiszczenia płatności. Jeśli sytuacja się pogorszy, możliwe jest także zmniejszenie ustalonych rat. - W e r s j a o g ó l n a -

Ważne: Podczas postępowania sądowego oraz w okresie czterech lat od prawomocnej decyzji lub innego zakończenia postępowania jest Pan(i) zobowiązany(a) do niezwłocznego powiadomienia sądu o istotnej poprawie swojej sytuacji majątkowej lub o zmianie Pana(i) adresu, bez konieczności otrzymania wcześniejszego wezwania od sądu. W przypadku bieżących dochodów należy powiadomić sąd o każdej nie jednorazowej poprawie sytuacji w wysokości powyżej 100 euro (brutto) w miesiącu. Jeśli podane potrącenia (koszty mieszkania, alimenty, zobowiązania w zakresie płatności lub szczególne obciążenia) ulegają zmniejszeniu lub odchodzą całkowicie, jest Pan(i) zobowiązany(a), także z własnej inicjatywy, do powiadomienia sądu o tym fakcie, jeżeli odciążenie nie tylko jednorazowo przekracza 100 euro w miesiącu. Znaczna poprawa sytuacji materialnej może nastąpić również na skutek tego, że poprzez sądowe dochodzenie lub obronę praw coś Pan(i) uzyska. Również o tym fakcie należy poinformować sąd. W przypadku naruszenia tych obowiązków decyzja o udzieleniu (częściowego) zwolnienia z kosztów może zostać później uchylona, a Pan(i) będzie zobowiązany(a) do zapłaty kosztów. Jakie rodzaje ryzyka należy wziąć pod uwagę? Jeśli musi Pan(i) prowadzić postępowanie sądowe, należy wcześniej zasięgnąć możliwie dokładnych informacji odnośnie wysokości spodziewanych kosztów sądowych oraz adwokackich. Dotyczy to również sytuacji w przypadku otrzymania pomocy w postaci (częściowego) zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania. wyklucza ona każdego ryzyka kosztów. obejmuje ona w szczególności kosztów, które strona przeciwna wykorzystuje na przykład na obronę przez adwokata. Jeśli przegra Pan(i) postępowanie sądowe, jest Pan(i) z reguły zobowiązany(a) do pokrycia tych kosztów strony przeciwnej także wówczas, jeśli (częściowo) zwolniono Pana(ią) z kosztów procesu lub postępowania. Jeden wyjątek występuje w sądownictwie pracy: Tutaj nie trzeba pokrywać kosztów obrony procesowej strony przeciwnej w pierwszej instancji także wtedy, gdy przegra się postępowanie. Już za obronę adwokacką w postępowaniu w sprawie udzielenia (częściowego) zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania powstają koszty. Te jest Pan(i) zobowiązany(a) pokryć, jeśli Pana(i) wniosek nie zostanie rozpatrzony pozytywnie. To samo dotyczy powstałych już i jeszcze powstających kosztów sądowych. Jak otrzymuje się pomoc w postaci (częściowego) zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania? Wymagany jest wniosek. We wniosku należy szczegółowo i w pełni przedstawić spór. Z wniosku musi dla sądu logicznie wynikać wymagana przez prawo duża szansa na powodzenie (zob. wyżej). Należy podać środki dowodowe. Odnośnie tych kwestii należy, jeśli to konieczne, zasięgnąć porady prawnika. Należy zasięgnąć przy tym informacji także na temat niemieckiej Ustawy o doradztwie prawnym i reprezentowaniu osób o niskich dochodach (Beratungshilfegesetz), zgodnie z którą osoby o niskich dochodach i majątku mogą skorzystać z bezpłatnego lub znacznie mniej kosztownego doradztwa prawnego i reprezentacji pozasądowej. Do wniosku należy ponadto dołączyć oświadczenie o sytuacji osobistej i majątkowej (sytuacja rodzinna, zawód, majątek, dochody i obciążenia) oraz kopie odpowiednich dokumentów. Do oświadczenia należy wykorzystać niniejszy formularz. (Częściowe) zwolnienie z kosztów procesu lub postępowania może zostać udzielone zasadniczo tylko na okres po przedłożeniu kompletnego wniosku łącznie z tym oświadczeniem i wszystkimi niezbędnymi dokumentami. Każda wnioskodawczyni lub wnioskodawca jest zobowiązana(y) do wypełnienia osobnego formularza. W przypadku osób niepełnoletnich należy na kolejnych egzemplarzach tego formularza podać ich sytuację osobistą i majątkową oraz sytuację osobistą i majątkową osób zobowiązanych do zapewniania im środków utrzymania. Sąd zdecyduje, czy zostanie udzielona Panu(i) pomoc w postaci (częściowego) zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania. Z uwagi na fakt, że środki na pomoc w postaci (częściowego) zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania pochodzą z podatków, sąd ma obowiązek sprawdzić, czy ma Pan(i) prawo do takiej pomocy. Formularz ten ma na celu ułatwienie tej kontroli. Prosimy zatem o zrozumienie, że jest Pan(i) zobowiązany(a) do przedstawienia swojej sytuacji osobistej i majątkowej. Prosimy o dokładne przeczytanie i staranne wypełnienie formularza. Instrukcję wypełnienia formularza znajdzie Pan(i) poniżej. Jeśli podczas wypełniania formularza pojawią się problemy, może Pan(i) skorzystać z pomocy prawnika lub zwrócić się do sądu. Jeśli na formularzu nie wystarczy miejsca, informacje można umieścić na dodatkowej kartce. Prosimy o dokonanie adnotacji w odpowiednim polu odnośnie dołączonej kartki. Ważne: Sąd może wezwać Pana(ią) do późniejszego dostarczenia brakujących dokumentów i do złożenia zapewnienia z mocą przysięgi o prawdziwości podanych przez Pana(ią) informacji. Jeśli nie dostarczy Pan(i) wymaganych dokumentów, może to prowadzić do sytuacji, że Pana(i) wniosek o udzielenie zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania zostanie odrzucony. Informacje niekompletne lub nieprawdziwe mogą skutkować uchyleniem decyzji o udzieleniu zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania, a Pan(i) będzie zobowiązany(a) do zapłaty powstałych kosztów. Grozi to Panu(i) również wtedy, jeśli podczas postępowania sądowego oraz w okresie czterech lat od prawomocnej decyzji lub innego zakończenia postępowania nie powiadomi Pan(i) niezwłocznie sądu o istotnej poprawie swojej sytuacji majątkowej lub o zmianie Pana(i) adresu, bez konieczności otrzymania wcześniejszego wezwania od sądu. Jeśli świadomie podaje Pan(i) informacje nieprawdziwe lub niekompletne, czyn ten może być również ścigany jako przestępstwo.

Instrukcja wypełniania Prosimy o wypełnienie formularza we wszystkich częściach w sposób kompletny. Jeśli odpowiedź na pytanie jest przecząca, należy krzyżykiem zaznaczyć przewidzianą do tego celu kratkę. Prosimy dołączyć kopie wymaganych dokumentów zgodnie z aktualnym stanem rzeczy, poować je i wpisać w przewidzianą do tego celu kratkę na marginesie. A B C Proszę wpisać zatrudnienie, z którego otrzymuje Pan(i) dochody (część E formularza). Jeśli posiada Pan(i) ubezpieczenie ochrony prawnej, należy najpierw zwrócić się do ubezpieczyciela. Należy w każdym razie dołączyć kopię polisy ubezpieczeniowej. Jeśli Pana(i) ubezpieczyciel już odmówił pokrycia kosztów, należy dołączyć również kopię decyzji odmownej. Jeśli jest Pan(i) członkiem organizacji zapewniającej swoim członkom zwykle ochronę prawną w przypadku sporów prawnych takich jak Pana(i) (np. związek zawodowy, związek najemców lub organizacje społeczne), należy także najpierw zwrócić się do tej organizacji. Udzielenie (częściowego) zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania brane jest pod uwagę z reguły dopiero wtedy, gdy organizacja ta odmówi Panu(i) zapewnienia ochrony prawnej. Jeśli w celu sprawdzenia Pana(i) sytuacji osobistej i majątkowej jest Pan(i) zobowiązany(a) do wypełnienia tego formularza po tym, jak udzielono Panu(i) (częściowego) zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania, nie musi Pan(i) podawać w tym miejscu już żadnych informacji. Ustawowe obowiązki alimentacyjne występują zasadniczo pomiędzy krewnymi w prostej linii (a więc np. zobowiązania rodziców wobec swoich dzieci i odwrotnie), pomiędzy małżonkami, pomiędzy partnerami lub partnerkami życiowymi z zarejestrowanego związku oraz pomiędzy matką niebędącą w związku małżeńskim a ojcem dziecka po jego narodzinach. Obowiązek alimentacyjny zakłada następnie, że - uprawniony do otrzymywania alimentów nie jest w stanie utrzymywać się samodzielnie, i - zobowiązany do płacenia alimentów jest - uwzględniając jego inne zobowiązania - w stanie pod względem finansowym płacić świadczenia alimentacyjne. Również pełnoletnim dzieciom przysługuje z reguły zgodnie z tą zasadą ustawowe roszczenie alimentacyjne wobec rodziców dopóki uczęszczają jeszcze do szkoły lub kształcą się zawodowo lub uczęszczają na studia. Sąd potrzebuje dodatkowych informacji dotyczących sytuacji osobistej i majątkowej osób zobowiązanych do zapewnienia środków na utrzymanie. Odnośnie (także oddzielnie żyjących) małżonków i partnerów/partnerek życiowych z zarejestrowanego związku informacje te można umieścić w częściach E do J niniejszego formularza. W pozostałych przypadkach prosimy skorzystać z dodatkowego egzemplarza niniejszego formularza, przy czym należy wówczas wypełnić tylko części A i D do J. Jeśli osoba zobowiązana do płacenia alimentów odmawia współpracy, prosimy podać przyczynę odmowy oraz znane Panu(i) informacje dotyczące sytuacji osobistej i majątkowej tej osoby. D E Jeśli zapewnia Pan(i) utrzymanie członkom rodziny, zostanie to uwzględnione przy udzielaniu (częściowego) zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania. Dlatego leży to w Pana(i) interesie, aby podać, ile osób Pan(i) utrzymuje niezależnie od tego, czy zapewnia im Pan(i) utrzymanie wyłącznie w formie wypłat pieniężnych i czy osoby te posiadają własne dochody. Do dochodów własnych osoby, której zapewnia Pan(i) utrzymanie, należą także płatności alimentacyjne osoby trzeciej, w szczególności drugiego rodzica na wspólne dziecko lub wynagrodzenie z tytułu kształcenia się, które dziecko uprawnione do alimentów otrzymuje. Do informacji należy dołączyć kopie niezbędnych dokumentów (np. tytuł zasądzający alimenty, dowody płatności). Dochody ze stosunku pracy to przede wszystkim wynagrodzenie za pracę. Należy podać dochody brutto z ostatniego miesiąca przed złożeniem wniosku. Dodatek urlopowy czy gratyfikację bożonarodzeniową i inne jednorazowe lub nieregularne dochody należy umieścić oddzielnie w punkcie Inne dochody. Należy dołączyć kopie: 1. potwierdzenia dokonania wypłaty wynagrodzenia z miejsca pracy za ostatnie dwanaście miesięcy przed złożeniem wniosku; 2. jeśli istnieje ostatniej decyzji urzędu skarbowego odnośnie podatku dochodowego, w przeciwnym razie elektroniczne zaświadczenie o podatku od wynagrodzenia, z którego wynika wynagrodzenie brutto i w roku poprzednim. W przypadku dochodów z pracy na własny rachunek, przedsiębiorstwa lub gospodarki rolnej i leśnej należy podać aktualną miesięczną kwotę. To samo dotyczy wpisania odpowiednich wydatków operacyjnych jako potrąceń w części F. Kwoty miesięczne prosimy umieścić na oddzielnej kartce na podstawie śródrocznego sprawozdania finansowego z wynikającym z niego zyskiem. Wahania sezonowe i inne w wyniku operacyjnym należy uwzględnić poprzez stosowne doliczenia lub potrącenia. Na formularzu należy wpisać kwoty miesięczne dochodów i wydatków operacyjnych, które obliczył(a) Pan(i) z tego proporcjonalnie do długości okresu czasu. Jeśli sąd tak zażąda, należy udowodnić dochody przedsiębiorstwa odpowiednimi deklaracjami podatku od towarów i usług sporządzanymi z wyprzedzeniem, a wydatki operacyjne - zebranymi pokwitowaniami. Należy dołączyć kopie ostatniego rocznego sprawozdania finansowego oraz ostatniej decyzji podatkowej, z której wynikają osiągnięte zyski. Jeśli posiada Pan(i) dochody z wynajmu i dzierżawy oraz z kapitału (np. odsetki od oszczędności, dywidendy), proszę wpisać jedną dwunastą spodziewanych dochodów rocznych. Jeśli otrzymuje Pan(i) płatności na utrzymanie siebie i dzieci, należy podać jedynie kwotę przeznaczoną na Pana(i) utrzymanie. Kwoty przeznaczone dla dzieci prosimy wpisać w przedostatniej kolumnie części D. Na pytanie o otrzymywanie środków na utrzymanie należy odpowiedzieć twierdząco także wtedy, gdy

świadczenia te zapewniane są Panu(i) nie jako alimenty, ale jako świadczenia w naturze (np. bezpłatne mieszkanie, wyżywienie, inne utrzymanie w gospodarstwie domowym rodziców; świadczenia partnera / partnerki wspólnoty życiowej podobnej do małżeństwa). Szacowaną wartość tych świadczeń należy wpisać w części E. Odnośnie dochodów z renty/emerytury, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku dla bezrobotnych II, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, pomocy z tytułu kształcenia się i innych świadczeń socjalnych należy dołączyć kopie ostatniej decyzji podatkowej oraz dokumentów, z których wynika aktualna wysokość świadczeń. Ponadto należy podać wartość pieniężną wszystkich innych dochodów, nieobjętych w poprzednich linijkach formularza, także świadczeń w naturze (np. uposażenie w naturze, bezpłatne wyżywienie i inne pobory w naturze; bezpłatne mieszkanie jednakże tylko wtedy, jeśli w części H zostaną podane koszty mieszkania). F G Jako potrącenia może Pan(i) podać: 1. uiszczone podatki od dochodów (także podatek kościelny, podatek od działalności przemysłowej i handlowej, jednak nie podatek od towarów i usług) oraz dodatek solidarnościowy; 2. składki obowiązkowe na ubezpieczenie społeczne (np. ubezpieczenie emerytalno-rentowe, ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenie na wypadek bezrobocia, ubezpieczenie pielęgnacyjnoopiekuńcze); 3. składki na ubezpieczenia publiczne czy prywatne lub podobne instytucje, ale tylko do wysokości przewidzianej prawem. Jeśli ubezpieczenie nie jest przewidziane prawem, kwoty mogą zostać odliczone tylko do wysokości, w której ubezpieczenie to jest stosowne biorąc pod uwagę jego rodzaj i zakres. Proszę opisać rodzaj i zakres ubezpieczenia na osobnej kartce, jeśli nie wynika to jednoznacznie z kopii dołączonych dokumentów (np. polisa ubezpieczeniowa, rachunek ze składkami); 4. Koszty dojazdu i inne koszty uzyskania przychodu, tzn. niezbędne wydatki na zdobycie, zapewnienie i zachowanie dochodów (np. także ubranie robocze, składka na związek zawodowy). Jeśli podaje Pan(i) koszty dojazdu do pracy, należy podać odległość w km w jedną stronę; w przypadku korzystania z samochodu osobowego także powód, dla którego nie korzysta Pan(i) ze środków komunikacji publicznej. W przypadku dochodów z pracy na własny rachunek proszę podać tu wydatki operacyjne. Ogólne koszty utrzymania (np. artykuły żywnościowe, ubrania, telefon lub prąd - o ile nie jest wykorzystywany do ogrzewania) sąd uwzględnia sam z siebie w wysokości prawnie ustalonych kwot wolnych od podatku. Tutaj należy podać wszystkie konta bankowe, nieruchomości na własność, pojazdy mechaniczne, gotówkę, ubezpieczenia na życie, prywatne ubezpieczenia emerytalno-rentowe i inne zasoby majątkowe (także umiejscowione za granicą), które należą do Pana(i), Pani małżonka / partnera życiowego z zarejestrowanego związku / Pana małżonki / partnerki życiowej z zarejestrowanego związku samej/samego lub wspólnie. Jeśli jedna lub kilka osób jest współwłaścicielami, proszę określić udział należący do Pana(i), Pani małżonka / partnera życiowego z zarejestrowanego związku / Pana małżonki / partnerki życiowej z zarejestrowanego związku. Należy dołączyć kopie odpowiednich dokumentów. Ponadto sąd może z uzasadnionego powodu zażądać dostarczenia dodatkowych dokumentów (np. wyciągi z kont za dłuższy okres czasu wstecz). Pomoc w postaci (częściowego) zwolnienia z kosztów procesu lub postępowania może zostać Panu(i) udzielona także wtedy, gdy istnieją wprawdzie zasoby majątkowe, ale służą one do zapewnienia stosownej podstawy utrzymania lub stosownego zabezpieczenia. Do takich zasobów majątkowych należą na przykład - zajmowana przez właściciela stosowna działka z domem, - kapitał, który służy dodatkowemu zabezpieczeniu emerytalnemu w rozumieniu niemieckiej Ustawy o dochodach od osób fizycznych i którego zgromadzenie wspierane było finansowo przez państwo ( Riester-Rente ) - stosowny pojazd mechaniczny, jeśli potrzebny jest do kształcenia zawodowego lub wykonywania zawodu, - mniejsze kwoty gotówki lub wartości pieniężne (stan na styczeń 2014 r: kwoty do łącznie 2600 euro na stronę wymagającą pomocy plus 256 euro na każdą osobę, którą ona głównie utrzymuje). Te zasoby majątkowe należy jednak mimo to wpisać! Sprzęty domowe, ubrania i przedmioty, które potrzebne są do kształcenia zawodowego lub wykonywania zawodu, należy podać jedynie wtedy, jeśli przekraczają normalne ramy lub jeśli chodzi o przedmioty o większej wartości. Jeśli istnieją zabudowane nieruchomości na własność, proszę podać również całkowitą powierzchnię każdej z nich, która wykorzystywana jest do celów mieszkaniowych lub działalności gospodarczej - nie tylko powierzchnię wykorzystywaną przez Pana(ią) i Pana(i) członków rodziny (powyżej część D). W przypadku nieruchomości na własność należy podać ich wartość rynkową (nie wartość katastralną czy wartość ubezpieczenia na wypadek pożaru), w przypadku kont oszczędnościowo-budowlanych, bankowych, rachunków bieżących, oszczędnościowych i podobnych kont - aktualny stan konta, w przypadku papierów wartościowych liczbę, identyfikacyjny papieru wartościowego oraz aktualną wartość kursu, a w przypadku ubezpieczenia na życie wartość wykupu. Należy dołączyć kopie odpowiednich dokumentów (np. zaświadczenia z banków lub ubezpieczeń).

Pojęcie Inne zasoby majątkowe obejmuje poza tym wierzytelności, w postępowaniach rozwodowych w szczególności także roszczenie o wyrównanie dorobku. Jeśli zastaw lub spieniężenie jakiegoś przedmiotu majątkowego byłoby dla Pana(i) i Pana(i) rodziny szczególnie dotkliwe, prosimy o wyjaśnienia na osobnej kartce. H I J K Przy podawaniu kosztów mieszkania, należy wpisać powierzchnię mieszkania, liczbę pokoi i łączną liczbę osób, które mieszkają w mieszkaniu. Koszty należy wyodrębnić tak, jak przewidziano to w formularzu. Koszty dodatkowe związane z najmem to poza kosztami ogrzewania, które należy podać oddzielnie rozłożone na najemców koszty eksploatacyjne (np. podatek od nieruchomości, zaopatrzenie w wodę, kanalizacja, oczyszczanie ulic, usuwanie odpadów, kominiarz, winda, prąd ogólny, sprzątanie budynku, antena wspólnotowa itd.). należą do nich jednak koszty gazu czy prądu na użytek własnego mieszkania (o ile nie chodzi o koszty ogrzewania), telefon i abonament radiowo-telewizyjny. Do obciążeń ze źródeł zewnętrznych w przypadku mieszkania/domu na własność należą w szczególności raty pożyczek zaciągnięte na budowę, kupno czy zachowanie nieruchomości. Kosztami dodatkowymi są także tutaj poza kosztami ogrzewania, które należy podać oddzielnie, koszty eksploatacyjne. Jeśli mieszka Pan(i) w mieszkaniu z inną osobą aniżeli członkiem rodziny uprawnionym do otrzymywania środków utrzymania (powyżej część D), proszę wpisać tylko kwoty przypadające proporcjonalnie na Pana(ią). Należy dołączyć kopie odpowiednich dokumentów (np. umowa najmu, dokumenty dotyczące pożyczki, rozliczenie kosztów dodatkowych). Kopie niezbędnych dokumentów dotyczących miesięcznych płatności oraz aktualną wysokość pozostałego długu należy dołączyć także wówczas, jeśli zaciągnął(ęła) Pan(i) te zobowiązania płatności w celu nabycia przedmiotu majątkowego, który należy wpisać w części G. Jeśli wpisuje Pan(i) szczególne obciążenie, należy podać kwotę miesięczną lub proporcjonalne kwoty miesięczne, które mają być odliczone od Pana(i) dochodów lub dochodów Pana(i) małżonki(a) lub partnera życiowego/partnerki życiowej z zarejestrowanego związku. Poza dokumentami proszę dołączyć wyjaśnienie na osobnej kartce. Można podać tu obciążenie z tytułu płatności alimentów na rzecz małżonka(i)/partnera życiowego/partnerki życiowej z poprzedniego małżeństwa lub partnerstwa. Jeśli znajduje się Pan(i) w szczególnej sytuacji życiowej i z tego powodu istnieją przesłanki do przyznania pomocy ze względu na dodatkowe potrzeby zgodnie z 21 niemieckiego Kodeksu socjalnego (SGB) II lub 30 SGB XII, zostaną one również uznane jako potrącenie. Przykłady takich sytuacji: - przyszłe matki po 12-tym tygodniu ciąży - osoby, które mieszkają wspólnie z jednym lub więcej małoletnimi dziećmi i same troszczą się o opiekę nad nimi i ich wychowanie - osoby niepełnosprawne, którym przyznawane są określone świadczenia zgodnie z SGB XII - osoby, które ze względów medycznych wymagają kosztownego odżywiania się Strona zobowiązana jest podpisać to oświadczenie samodzielnie w ostatniej linijce, także jeśli jest reprezentowana przez prawnika. W przypadku przedstawicielstwa ustawowego oświadczenie musi podpisać przedstawiciel ustawowy.