... (Imię i nazwisko wnioskodawcy)...... Data wpływu... (Adres pobytu stałego)... (PESEL) oraz (nr dow. osobistego)... (numer telefonu i e-mail) Tarnowskie Góry dnia... Międzygminne T.B.S Sp. z o.o. 42-600 Tarnowskie Góry ul. Towarowa 1 WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA Proszę o wynajem lokalu mieszkalnego z zasobów Międzygminnego T.B.S Sp. z o.o. składającego się z... pokoi/pokoju o powierzchni użytkowej około...m 2. I. Dane wnioskodawcy i osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania LP Imię i Nazwisko Data urodzenia, PESEL 1. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 2. 3. 4. 5. 6.
II. Dane dotyczące miejsca pobytu stałego wnioskodawcy 1. Zajmowane mieszkanie jest lokalem : kwaterunkowym, zakładowym,spółdzielczym inne:... 2. Najemcą/Właścicielem jest:... 3. W obecnie zajmowanym mieszkaniu razem z wnioskodawcą mieszkają następujące osoby : (stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy ) LP Imię i Nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Data zameldowania 1. 2. 3. 4. 5. 6. 4. Mieszkanie składa się... pokoi o powierzchni mieszkalnej...m 2 Na jedną osobę przypada... m 2 powierzchni mieszkalnej. 5. Za zajmowane mieszkanie opłaty miesięczne wynoszą około... zł. z czego czynsz...zł. 6. Wysokość zaległości w opłatach mieszkaniowych wynosi... zł. za okres... Dane w pkt.ii 1-7 potwierdza właściciel lub zarządca... data, podpis, pieczęć
III. Dodatkowe uzasadnienie wniosku (uzasadnienie poparte zaświadczeniami stosownych instytucji) Numer dowodu osobistego podpis wnioskodawcy Oświadczam, iż znane mi są przepisy Ustawy z dnia 26.10.1995r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego (Dziennik ustaw nr.133 poz.654 z późniejszymi zmianami) oraz 11 Umowy Spółki Regulamin określający kryteria i tryb przeznaczania mieszkań dla konkretnych najemców Międzygminnego T.B.S Sp.z o.o. Do wniosku należy dołączyć: Deklarację o wysokości dochodów członków gospodarstwa wraz z zaświadczeniam potwierdzającymi ich wysokość. Oświadczenie o braku tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego wnioskodawcy i osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania. Zaświadczenie o zameldowaniu z Urzędu Gminy Uwaga: Kolejność złożenia wniosku nie jest kryterium przyznania mieszkania do wynajęcia. data i podpis przyjmującego
... (Imię i Nazwisko składającego deklarację)... ( Adres)... (Kod pocztowy, Miejscowość) DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO I. Oświadczam, że w skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą następujące osoby: LP Imię i Nazwisko Data Urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. II. Oświadczam, że średnie miesięczne dochody z ostatnich 6-ciu miesięcy ( brutto), moje i wymienionych członków mojego gospodarstwa domowego wynoszą: Lp. Miejsce pracy Wysokość dochodu w zł brutto 1. 2. 3. 4. 5. 6. Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych w tabeli I Inne źródła dochodu:...... Razem miesięczne dochody gospodarstwa domowego wynoszą :... zł brutto. Składając niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zdeklarowałem(łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji Do deklaracji dołączam zaświadczenie(a) o dochodach od pracodawcy dla każdej osoby zgłoszonej do wspólnego zamieszkania.... (czytelny podpis składającego deklarację)
... (miejscowość data)... (pieczątka zakładu pracy) Z A Ś W I A D CZ E N I E Zaświadcza się że Pan/i... zamieszkały/a... Jest zatrudniony/a...... na stanowisku... rodzaj umowy o pracę... miesięczne wynagrodzenie brutto... (średnia z ostatnich 6 miesięcy)...... (Dział do spraw płacowych) Kierownik Zakładu lub Główny Księgowy
... Imię i Nazwisko Międzygminne Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. w Tarnowskich Górach OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że ja niżej podpisany / podpisana * oraz osoby zgłoszone przeze mnie do wspólnego zamieszkania nie posiadają tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego. L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa 1 Najemca 2 3 4 5 Data urodzin Podpis Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem / zapoznałam * się z ustawą o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego ( Dz. U. 133, poz. 654 z późn. zm. ) i znany mi jest art. 30 pkt. 3 tej ustawy o konieczności niezwłocznego informowania towarzystwa o uzyskaniu tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego. Stwierdzam także, że znane mi są konsekwencje uprzedzony(a) o odpowiedzialności Karnej z art 233 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji... Podpis Najemcy
WNIOSEK o zawarcie umowy w sprawie partycypacji w kosztach budowy lokalu mieszkalnego Partycypujący:... (wnioskodawca,osoba prawna, pracodawca)... (adres zamieszkania lub siedziby, nr telefonu) Dowód osobisty nr... wydany przez... Wnioskuję o zawarcie z Zarządem Międzygminnego T.B.S Sp. z o.o. w Tarnowskich Górach ul. Towarowa 1, umowy w sprawie partycypacji w kosztach budowy mieszkania składającego się z...pokoi/pokoju o powierzchni...m 2. Deklaruję partycypacje w kosztach budowy mieszkania w wysokości 30% wartości odtworzeniowej, obliczonej poprzez przemnożenie całkowitej powierzchni mieszkania przez ustalany co kwartał przez Wojewodę Śląskiego wskaźnik przeliczeniowy kosztu odtworzenia 1m 2 powierzchni użytkowej budynków mieszkalnych. Zobowiązuję się na wezwanie Międzygminne T.B.S Sp. z o.o. zawrzeć umowę i w dniu zawarcia umowy dokonać pierwszej wpłaty (zadatku). Wnioskodawca:... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres pobytu stałego, nr telefonu) dowód osobisty nr... wydany przez... PESEL... NIP...... (data i podpis partycypujący)