Formularz Szczegółowy Oferty - Załącznik nr 1 do siwz PAKIET NR 1. Cena jed. Lp. Nazwa leku Nazwa własna. Wartość brutto Dawka, wielkość opakowania

Formularz Szczegółowy Oferty - Załącznik nr 1 do siwz PAKIET NR 1 i.m. Ilość Wartość 1. Insulina ludzka (rdna) szybko działająca 100jm/ml a' 3 ml (1ml roztworu zawiera 100jm (3,5mg)insuliny ludzkiej). Podanie podskórne i doŝylne we wkładzie op 160 x 5 szt (op.) Wkłady do stosowania z systemami podawania insuliny NOVOPEN 4 lub kompatybilny. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 1

PAKIET NR 2 i.m. Ilość Wartość 1. Insulina ludzka(rdna) zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie stanowiąca mieszaninę insuliny szybko działającej i insuliny długo działającej 100jm/ml co odpowiada op 20 3,5mg a' 3ml.Podanie podskórne(30% insuliny rozpuszczalnej i 70% insuliny izofenowej) op.5 szt. Wkłady do stosowania z systemami podawania insuliny NOVOPEN 4 lub kompatybilny. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 2

PAKIET NR 3 i.m. Ilość Wartość 1. Insulina ludzka szybko działająca w postaci wkładów przeznaczona do stosowania ze wstrzykiwaczem oznaczonym CE gensupenem lub kompatybilnym. 1ml roztworu op 60 zawiera 100jm insuliny rozpuszczalnej.podanie podskórne, doŝylne i domięśniowe. Wkłady 3ml op.5 wkładów. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 3

PAKIET NR 4 i.m. Ilość Wartość 1. Pasta o działaniu ochronnym, gojącym, uszczelniającym i wypełniającym,stosowana na szt 20 skórę wokół kolo-,ileo-,urostomii i innych przetok. Stosuje się pod sprzęt stomijny oraz jako wypełniacz do pokrycia blizn i nierówności na skórze a' 60g Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 4

PAKIET NR 5 i.m. Ilość 1. Alfacaldiolum 1mcg x 100tabl op 15 2. Bisacodyl 0,01g x 5 supp op 900 3. Phenylbutazone ung.5%-30g op 130 4. Phenylbutazone 0,25g x 5 supp op 15 5. Clotrimazole 1% krem 20g op 230 6. Clotrimazole 0,1 x 6 tabl.vag. op 60 7. Diclofenac 50mg x 10 supp op 170 8. Fenoterol 5mg x 100tabl op 30 9. 325 mg siarczanu Ŝelazowego (105mg jonów Ŝelaza.) x 30tabl op 300 o przedłuŝonym uwalnianiu 10. Heparin 30.000j krem 20g op 70 11. Phenobarbital 15mg x 10 supp op 20 Wartość 5

12. Nitrazepam 10mg x 20tabl op 850 13. Oxazepam 10mg x 20tabl op 350 14. Diazepam 2mg x 20tabl op 240 15. Diazepam 5mg x 20tabl op 490 16. Kalii chloridum tabl.o przedł. uwalnianiu 291mcg jon.pot. op 1.200 x 30tabl 17. Mivacurium 20 mg/10 ml x 5 amp. op 100 18. Mivacurium 10 mg/5 ml x 5 amp. op 100 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 6

PAKIET NR 6 i.m. Ilość 1. Alfacaldiolum 0,25 mcg x 100 tabl. op 15 2. Diclofenac 100 mg x 10 supp op 400 Wartość Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 7

PAKIET NR 7 i.m. Ilość 1. Remifentanil 2 mg fiol 30 2. Remifentanil 5 mg fiol 800 Wartość Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 8

PAKIET NR 8 i.m. Ilość Wartość 1. 5 % roztwór wielowaŝnej Ig do podawania iv. Zawiera około 69,6 % IgG1, 28, 13 % IgG, 1,32% IgG oraz 0,87 % IgG. fiol 25 Zawartość IgA jest mniejsza niŝ 0,05 mg/ml Zawiera D-sorbitol - poj. 5 g/100 ml Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 9

PAKIET NR 9 i.m. Ilość 1. Ranibizumab 2,3 mg w 0,23 ml roztwór do wstrzykiwań - fiolka fiol 25 Wartość Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 10

PAKIET NR 10 i.m. Ilość Wartość 1. Deksmedetomidyna 100 mikrogramów/ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji fiol 152-10 ml Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 11

PAKIET NR 11 i.m. Ilość 1. Mykafungina 100 mg proszek do sporządzania roztworu do infuzji fiol 50 Wartość Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 12

PAKIET NR 12 i.m. Ilość 1. Vit.K x 30 kaps - zawartość w 1 kaps. - 25µ Vit. K Krople dla op 50 niemowlat w kapsułce TWIST OFF. 2. Haloperidolum 1 mg x 40 tabl. op 50 3. Propofolum 1 % - 20 ml x 5 amp. op 800 4. Torasemidum 5 mg x 30 tabl. op 20 5. Quetiapinum 25 mg x 30 tabl. op 300 6. Promazine 25 mg x 60 tabl. op 50 7. Nebivololum 5 mg x 28 tabl. op 90 8. Levodopa 125 mg (100 mg + 25 op 35 mg) x 100 kaps. 9. Promazine 50 mg x 60 tabl. op 50 Wartość 13

10. Walsartan 80 mg x 28 tabl. op 30 11. Waksartan 160 mg x 28 tabl. op 30 12. Calcii chloridum 10 % - 10 ml x 10 amp. op 200 13. Aciclovir 250 mg x 5 fiol. op 50 14. Zolpidem 10 mg x 20 tabl. op 40 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 14

PAKIET NR 13 i.m. Ilość Wartość 1. Mleko początkowe z prebiotykami GOS/FOS LCPUFA mukleotydami, zawartość tłuszczów w 100 ml produktu gotowego do spozycia 3,4 g w tym 447 mg op 30 kwasu linolowego 11 mg kwasu arachidonowego. Proszek 350 g 2. Mleko nastepne z prebiotykami GOS/FOS LCPUFA w tym kwas arachidonowy 5,7 mg (AA), kwas dokozaheksaenowy (DHA) 5,7 op 15 mg kwas eikozapentaenowy (EPA) 1,2 mg proszek 350 g 1. Modyfikowane mleko w proszku dla dzieci powyzej 1 roku zycia z dodatkiem prebiotyków GOS/FOS nukleotydów, zawartość węglowodanów w 100 ml op 20 produktu gotowego 9,3 g oraz tłuszczów 3,1 g proszek 350 g Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 15

PAKIET NR 14 i.m. Ilość Wartość 1. Płyn wieloelektrolitowy worek lub zawierający w swoim składzie butelka z jony wapnia - 500 ml dwoma 2 000 szt niezaleŝny mi portami Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 16

PAKIET NR 15 i.m. Ilość 1. Linezolid 2 mg/ml - 300 ml x 10 worków op 24 Wartość Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... przedstawiciela 17

PAKIET 16 Lp. Nazwa asortymentu Jedn. Ilość Cena Wartość Nazwa Wytwórca miary jednostkowa handlowa/ nr katalogowy 1. Butelki apteczne z ciemnego szkła: a) poj.100ml + nakrętki Szt 900 b) poj.200ml + nakrętki szt 300 c) poj.300ml + nakrętki szt 350 d) poj.500ml + nakrętki szt 320 e) poj.1.000ml + nakrętki szt 250 2. Kapsułki skrobiowe a) b) c) Nr 2 a' 500 kpl. op 30 Nr 4 a' 500 kpl. op 20 Nr 6 a' 250 kpl. op 40 18

3. Pudełka apteczne do leków recepturowych (maści) a) o poj. 50g szt 300 b) o poj.100g szt 800 c) o poj.150g szt 200 d) o poj.200g szt 500 4. Torebki recepturowe białe a) rozm.14cm x 10cm szt 1.000 b) rozm.12 cm x 20 cm szt 1.000 c) rozm.22 cm x 15cm szt 1.000 5. KrąŜki pergaminowe o śred.12cm szt 3.000 6. Bibuła filtracyjna 45cm x 46cm a' 10 szt op 50 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 19

PAKIET 17 Lp. Rodzaj testów Jedn. Ilość Cena Wartość Nazwa Wytwórca śródło alergenów i/alergen miary jednostkowa handlowa/ nr katalogowy 1. Punktowe testy wziewne a) Trawy fiolka 1 b) ZboŜa fiolka 1 c) Sierść chomika fioka 2 d) Sierść kota fiolka 1 e) Sierść psa fioka 1 f) Wełna fiolka 1 g) Chwasty fiolka 1 2. Punktowe testy pokarmowe a) Mięso kurze fiolka 1 b) Dorsz fiolka 1 c) Jabłko fiolka 1 d) Pomarańcza fiolka 1 e) Banan fiolka 1 f) Truskawka fiolka 1 g) Orzeszki ziemne fiolka 1 h) Jajko kurze (białko) fiolka 1 i) Jajko kurze (Ŝółtko) fiolka 1 j) Pomidor fiolka 1 k) Wołowina fiolka 1 l) Sól fizjologiczna fiolka 2 20

ł) Histamina fiolka 2 m) Kakao fiolka 1 n) Soja fiolka 1 3) Lancety do testów punktowych Wielkość opakowania - 200 szt op 3 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 21

PAKIET 18 Lp. Rodzaj testów Jedn. Ilość Cena Wartość Nazwa Wytwórca śródło alergenów i/alergen miary jednostkowa handlowa/ nr katalogowy 1. Naskórkowe testy płatkowe Wielkość opakowania - 10 zestawów op 1 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 22

PAKIET NR 19 i.m. Ilość 1. Acidum boricum subst. g 2.000 2. Acidum salicylum subst. g 100 3. Aethylomorphinum h/chl-subst. g 5 4. Aminophyllinum subst. g 50 5. Ammonium bromatum subst. g 3.000 6. Ammonium sulfobitumicum - subs g 100 7. Anaesthesinum subst. g 250 8. Argentum nitricum subst. g 500 9. Atropinum sulf.-subst. g 5 10. Bismuthum subacarbonicumsubst g 60 11. Bismuthum subgallicum-subst. g 700 Wartość 23

12. Calcium carbonicum -subst. g 5.000 13. Calcium chloratum subst. g 50 14. Chloralum hydratum-subst. g 500 15. Codeinum phosphoricum -subst. g 400 16. Coffeinum natr.benz.-subst. g 1.200 17. Detreomycyna subst. g 600 18. Ephedrinum h/chl.-subst. g 500 19. Pyoctanina(fiolet krystaliczny) g 50 20. Glucosum pulvis -subst. kg 3 21. Homatropinum h/bronicum - subst. g 5 22. Hydrocortisonum-subst. g 200 23. Jodum subst. g 10 24. Kalium bromatum subst. g 6.000 25. Kalium chloratum subst. g 900 24

26. 27. 28. 29. Kalium jodatum subst. g 30 Lignocaina h/chl.-subst. g 30 Luminalum acid.-subst. g 250 Luminalum natr.-subst. g 350 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Magnesium sulf.-subst. g 2.500 Mentholum -subst. g 150 Natrium bicarbonicum subst. g 3.500 Natrium benzoicum subst. g 500 Natrium tetraboricum subst. g 7.000 Natrium bromatum subst. g 6.000 Natrium chloratum subst. g 1.400 Natrium citricum subst. g 3.000 Nystatyna subst. g 20 25

39. Oleum menthae piper. 25ml fl 5 40. Papaverinum h/chl.-subst. g 30 41. Procainum h/chl.-subst. g 300 42. Pyralginum subst. g 9.000 43. Siropus Pini Compositus g 3.000 44. (Lactosa) Sacharum lactis subst. g 2.000 45. Scopolaminum h/brom.-subst. g 5 46. Talk-subst. g 5.000 47. Tinct.Menthae Piper g 200 48. Tinct.Valeriane g 5.000 49. Tinct.Adonis Vernalis g 5.000 50. 51. Tinct.Convallariae g 5.000 Zincum oxydatum -subst. g 500 26

52. Rywanol subst. g 250 53. Chlorheksydyny diglukonian rozt.20%-500ml fl 5 54. Tetrakaina subst. g 20 55. Kalium quajacolosulfonicum g 500 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 27

PAKIET NR 20 i.m. Ilość 1. Hydrogenium peroxydatum 3 % - 1000 ml fl 1 100 Wartość Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 28

PAKIET NR 21 i.m. Ilość 1. Troxerutin 50 mg/1 ml - krople do oczu 10 ml fl 10 2. Salbutamol 100 µg/dawkę inhalacyjną aerozol wziewny 200 op 5 dawek 3. Finasteridum 5 mg tabl. powl. x 30 szt op 30 4. Polisulfonian sodowy azapentacenu (phacolysin) 0,15 mg/ml krople oczne fl 10 15 ml 5. Citalopramum 20 mg tabl. powl. x 28 szt op 70 Wartość Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 29

PAKIET NR 22 i.m. Ilość Wartość 1. Dieta normokaloryczna, kompletna, bezresztkowa oparta na białku kazeinowym i serwatkowym (min. 4 g/100 ml), klinicznie wolna od laktozy, której źródło węglowodanów stanowią maltodekstrany, bezsmakowa, oparta na tłuszczach LCT i MCT i osmolarności 255 szt 600 mosmol/l z zawartością karetoneidów min 0,2 mg w 100 ml oraz kwasami EPA i DHA min 33 mg w 100 ml - płyn o poj. 1000 ml w opak. miękkich typu pack. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 30