Rekomendacje dotyczàce post powania przeciwbólowego w ginekologii i po o nictwie

Rekomendacje dotyczàce post powania przeciwbólowego w ginekologii i po o nictwie W dniach 12 i 13 stycznia 2007 roku w Kazmierzu Dolnym n. Wis à zespó ekspertów Polskiego Towarzystwa Badania Bólu oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego opracowa wytyczne dotyczàce leczenia ostrego bólu po zabiegach ginekologicznych. Zespó ekspertów P rzewodniczàcy: prof. dr hab. Jan Kotarski Cz onkowie: prof. dr hab. Jan Dobrogowski prof. dr hab. Jerzy Jakowicki prof. dr hab. Krzysztof Przesmycki prof. dr hab. Andrzej Skr t prof. dr hab. Jerzy Wordliczek dr n. med. Jacek Tomaszewski Wytyczne dotyczàce leczenia ostrego bólu po zabiegach ginekologicznych Zale ne od p ci ró nice w percepcji bólu stwarzajà koniecznoêç wypracowania odpowiedniego algorytmu leczenia analgetycznego dla kobiet w okresie oko ooperacyjnym. U p ci eƒskiej odczucie bólu mo e byç modyfikowane na poziomie genów regulujacych biosyntez specyficznych bia- ek receptorowych i neuroprzekaêników odpowiedzialnych za transmisj bodêców nocyceptywnych (bólowych). W odró nieniu od m czyzn, kobiety bardziej cierpià z powodu ostrego bólu pooperacyjnego oraz gorzej znoszà ból przewlek y. Pacjentki m odsze i starsze sà bardziej odporne na ból w porównaniu do operowanych kobiet w wieku Êrednim. Próg bólowy u kobiet stopniowo zwi ksza si w miar up ywu czasu jaki minà od zadzia ania urazu zwiàzanego z leczeniem zabiegowym, co mo e determinowaç koniecznoêç zmiany dawki leku przeciwbólowego. Opioidy skuteczniej znoszà ostry ból u kobiet co sugeruje, e p eç pacjenta mo e determinowaç zró nicowanà odpowiedê analgetycznà na poziomie receptorów µ oraz κ dla ich agonistów (np. morfiny). Ostry ból jest niepo àdanym doznaniem czuciowym i emocjonalnym, wywo anym przez proces chorobowy i/ uszkodzenie tkanek/narzàdów zwiàzane z przeprowadzonym zabiegiem operacyjnym. Nat enie bólu jest najwi ksze w ciàgu pierwszych dni po zabiegu operacyjnym i zale y od typu operacji, czasu trwania, rozleg oêci oraz stopnia traumatyzacji tkanek. Istotnà rol w odczuwaniu bólu mogà odgrywaç inne czynniki jak: stan zdrowia chorej, poprzednie doêwiadczenia bólowe, nastawienie emocjonalne czy poziom l ku zwiàzany z proponowanym post powaniem operacyjnym. Silny niekontrolowany ból pooperacyjny mo e prowadziç do powik aƒ w przebiegu pooperacyjnym oraz byç przyczynà tzw. przetrwa ego bólu pooperacyjnego. Skuteczne uêmierzenie ostrego bólu pooperacyjnego umo liwia wczeêniejszà rehabilitacj, zwi ksza satysfakcj pacjentek z leczenia oraz skraca okres hospitalizacji. Nale y zwróciç szczególnà uwag na potrzeb uêwiadomienia pacjentce przewidywanego zakresu doznaƒ bólowych zwiàzanych z planowanym dzia aniem zabiegowym. Chorà nale y poinstruowaç o koniecznoêci informowania personelu medycznego o dyskomforcie zwiàzanym z bólem oraz mo liwoêciach uzyskania skutecznej terapii agodzàcej cierpienie w okresie pooperacyjnym. Standaryzacja narz dzi s u àcych do oceny nat enia bólu w okresie przed i pooperacyjnym pozwala na wybór optymalnego schematu leczenia przeciwbólowego. Przed zabiegiem chora powinna zostaç przeszkolona w zakresie prostych metod oceny stopnia nasilenia bólu. Zalecanà metodà oceny stopnia nasilenia bólu przez pacjentk jest skala numeryczna (NRS). Personel medyczny powinien przekazaç chorej podstawowe informacje dotyczàce korzyêci, ryzyka zdrowotnego oraz dzia aƒ niepo àdanych wynikajàcych z zastosowania metod farmakoterapii bólu w okresie pooperacyjnym. Tego typu post powanie zwi ksza poziom satysfakcji z leczenia oraz zmniejsza percepcj bólu u kobiet w okresie pooperacyjnym. Dokumentacja medyczna powinna zawieraç podstawowe informacje zwi êle opisujàce nat enie bólu u operowanej pacjentki w okreêlonych przedzia ach czasowych, zarówno w warunkach spoczynku jak i aktywnoêci ruchowej (zmiana pozycji cia a, kaszel, wymioty). Integralnà cz Êcià dokumentacji sà wpisy dotyczàce zastosowanych metod terapeutycznych, dawek leków oraz ocena ich efektywnoêci w agodzeniu cierpienia bólowego. 494 Nr 6 /2007

Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498 R E K O M E N D A C J E Celem post powania przeciwbólowego po operacjach ginekologicznych jest subiektywna poprawa poczucia dobrostanu somatycznego i psychoemocjonalnego u chorej, które zosta o pogorszone przez ból b dàcy nast pstwem urazu tkankowego zwiàzanego z post powaniem zabiegowym. Odpowiednio dobrana analgezja pooperacyjna zmniejsza stres hormonalny oraz metaboliczny, optymalizuje i skraca proces zdrowienia, poprawia jakoêç ycia oraz zmniejsza ryzyko powik aƒ i koszty leczenia szpitalnego. Wybór metody post powania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym zale y przede wszystkim od rodzaju i zakresu zabiegu ginekologicznego, który powinien zostaç przyporzàdkowany do jednej z czterech kategorii: Zabiegi operacyjne po àczone z niewielkim urazem tkanek Kategoria I. W tej grupie mieszczà si drobne zabiegi ginekologiczne, wykonywane w ramach procedur chirurgii jednego dnia. Spodziewany poziom nat - enia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi <4 punkty wg NRS, a czas trwania dolegliwoêci bólowych jest zazwyczaj krótszy ni 3 dni. Zabiegi operacyjne po àczone z miernym urazem tkanek Kategoria II. W tej grupie mieszczà si zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez koniecznoêci otwierania jamy otrzewnowej. Spodziewany poziom nat enia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >4 punkty wg NRS, a czas trwania dolegliwoêci bólowych w okresie pooperacyjnym jest zazwyczaj krótszy ni 3 dni. Zabiegi operacyjne po àczone ze znacznym urazem tkanek Kategoria III. W tej grupie mieszczà si zabiegi operacyjne w jamie brzusznej po àczone z koniecznoêcià otwarcia jamy otrzewnowej. Spodziewany poziom nat enia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >4 punkty wg NRS, przy czym czas trwania dolegliwoêci bólowych w okresie pooperacyjnym jest d u szy ni 3 dni. Zabiegi operacyjne po àczone z rozleg ym urazem tkanek Kategoria IV. W tej grupie mieszczà si zabiegi operacyjne dotyczàce jednoczasowo wi cej ni jednej jamy cia a oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach. Spodziewany poziom nat enia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >6 punktów wg NRS, przy czym czas trwania dolegliwoêci bólowych w okresie pooperacyjnym jest d u szy ni 7 dni. UÊmierzenie bólu pooperacyjnego w ginekologii opiera si na trzech g ównych zasadach terapeutycznych: zastosowania analgetyków, których si a dzia ania jest proporcjonalna do podanej dawki leku przeciwbólowego, technik znieczulenia miejscowego, które przerywajà przewodnictwo bólowe wg zasady wszystko albo nic, analgezji multimodalnej polegajàcej na zastosowaniu kilku leków przeciwbólowych o ró nych mechanizmach dzia ania (skojarzona farmakoterapia), àcznie z wybranymi technikami znieczulenia regionalnego. Tabela I. Kategorie zabiegów operacyjnych w ginekologii i po o nictwie. I. Zabiegi operacyjne po àczone z niewielkim urazem tkanek. Operacje i biopsje zmian na sromie, pochwie i szyjce macicy Operacje w zakresie kana u szyjki i jamy macicy z dost pu pochwowego Histeroskopia diagnostyczna Punkcja jajnika Punkcja zatoki Douglasa Wy y eczkowanie macicy w poronieniu Szew okr ny szyjki macicy R czne wydobycie o yska Pomoc r czna Zeszycie naci tego krocza i szyjki macicy po porodzie II. Zabiegi operacyjne po àczone z miernym urazem tkanek. Wy uszczenie torbieli gruczo u Bartholina Usuni cie k ykcin koƒczystych sromu i pochwy Plastyki pochwy Amputacja szyjki macicy Slingoplastyki podcewkowe Kolposuspensje (Burch, M-M-K) Zaburzenia statyki pochwy Operacje rekonstrukcyjne z powodu agenezji pochwy Laparoskopia diagnostyczna Hysteroskopia operacyjna Zabiegi po o nicze (kleszcze, pró niociàg, obroty, rozkawa kowanie p odu) Ewakuacja krwiaków pochwy i krocza III. Zabiegi operacyjne po àczone ze znacznym urazem tkanek. Proste wyci cie sromu Prosta hysterektomia pochwowa i brzuszna Rozszerzone wyci cie macicy klasy I i II wg Pivera Usuni cie cz Êci ca ego trzonu macicy Usuni cie mieêniaków Operacje przydatkowe Korekcja wad rozwojowych macicy Operacyjne leczenie endometriozy Laparoskopia operacyjna (macica, przydatki, w z y ch onne) Operacje typu second look Operacje mikrochirurgiczne Ci cie cesarskie Po ogowe wyci cie macicy Ewakuacja krwiaka pochwy i krocza penetrujàcego do przymacicz IV. Zabiegi operacyjne po àczone z rozleg ym urazem tkanek Rozszerzone wyci cie macicy klasy III, IV i V wg Pivera Radyklane wyci cie sromu z limfadenektomià pachwinowà, udowà i miednicznà Rozleg e wielonarzàdowe zabiegi w ginekologii onkologicznej z resekcjà: jelit, sieci, wyrostka robaczkowego, wàtroby, Êledziony i otrzewnej Urazy dotyczàce pochwy, uk adu moczowego, odbytnicy i jelit Ewakuacja krwiaka pochwy i krocza penetrujàcego przestrzeƒ zaotrzewnowà do nerek z przebiciem do jamy otrzewnowej 2007 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 495

Opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol oraz metamizol stanowià podstaw farmakoterapii ostrego bólu po rozleg ych operacjach ginekologicznych. Paracetamol i NLPZ sà lekami z wyboru w uêmierzaniu bólu po zabiegach wykonywanych w schemacie tzw. procedur jednodniowych. Skojarzone podawanie opioidu, NLPZ, oraz paracetamolu metamizolu, pozwala na istotnà redukcje dawek poszczególnych leków, zmniejszenie cz stoêci wyst powania objawów niepo àdanych, jak i uzyskanie lepszego efektu przeciwbólowego. Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy mo na uzyskaç kojarzàc do- ylnà form paracetamolu metamizolu z NLPZ i/ opioidem podawanym do ylnie. Tego typu post powanie istotnie zmniejsza zapotrzebowania na leki opiodowe we wczesnym okresie pooperacyjnym. Tabela II. Algorytm leczenia przeciwbólowego u kobiet po operacjach ginekologicznych. Zabiegi operacyjne po àczone z niewielkim urazem tkanek Kategoria I LEKI DO YLNE LUB/I DOUSTNE Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem) paracetamolu (1,0g) metamizolu (1,0g) ketoprofenu (50-100mg) Po zabiegu paracetamolu 1,0g co 6 godz. metamizolu 0,5-1,0g co 4-6 godz. w po àczeniu z: ketoprofenem 50-100mg co 12 godz. Je eli droga doustna jest przeciwwskazana (doba operacji) to leki podajemy parenteralnie (i.v.). W póêniejszym okresie nale y stosowaç analgetyki doustne w dawkach frakcjonowanych np. paracetamol metamizol skojarzony z ketoprofenem innym NLPZ. W przypadku braku efektywnoêci leczenia rozwa yç dodatkowe podanie opioidu w dawkach frakcjonowanych, np. tramadolu w kroplach w dawce 25-50mg. LEKI ZNIECZULAJÑCE MIEJSCOWO (LZM) Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem) ostrzykni cie linii ci cia chirurgicznego roztworem LZM (leki znieczulenia miejscowego): lidokaina 1%, (10-20ml) bupiwakaina 0,5-0,25% (5-10ml) Po zabiegu w zale noêci od rodzaju operacji ponowne ostrzykni cie rany roztworem LZM, np. bupiwakainy 0,5-0,25% (5-10ml) Metody te zwi kszajà zarówno skutecznoêç jak i wyd u ajà czas trwania analgezji pooperacyjnej. Zabiegi operacyjne po àczone z miernym urazem tkanek Kategoria II LEKI DO YLNE LUB/I DOODBYTNICZE Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem) paracetamolu (1,0 g i.v. 1,0-2,0g p.r.) metamizolu (1-2.5g i.v.) ketoprofenu (50-100mg i.v.) opioidów (tramadol, morfina, petydyna i.v.) Po zabiegu paracetamolu 1,0g co 6 godz. metamizolu 0,5-1,0g co 4-6 godz. w po àczeniu z: ketoprofenem 50-100mg co 12 godz. Przy dost pnoêci odpowiedniego sprz tu mo na zastosowaç PCA z u yciem opioidów Na àdanie chorego podawaç do ylnie opioidy: Tramadol (10-20mg) Morfina (1-2mg Petydyna (10-20mg) Petydyna ze wzgl du na dzia anie neurotoksyczne i prodrgawkowe nie jest rekomendowana. W 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym, mo na zastosowaç doustne nieopioidowe leki przeciwbólowe w dawkach frakcjonowanych, np. metamizol (500mg), diclofenak (50mg), ketoprofen (50mg), paracetamol (500mg). LEKI ZNIECZULAJÑCE MIEJSCOWO Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem) ostrzykni cie linii ci cia chirurgicznego roztworem LZM: lidokaina 1%, (10-20ml) bupiwakaina 0,5-0,25%, (5-10ml) Po zabiegu ostrzykni cie brzegów rany roztworem: lidokainy 1%, (10-20ml) bupiwakainy 0,25%, (5-10ml) wlew Êrodka znieczulajàcego miejscowo przez cewnik bezpoêrednio do rany: lidokaina 1%, (5-10ml/godz.) bupiwakaina 0,25%-0,5%, co 4 godz. wlew ciàg y 0,125% bupiwakainy z szybkoêcià 5-8ml/godz. ciàg e znieczulenie zewnàtrzoponowe (Tabela IV) Zabiegi operacyjne po àczone ze znacznym urazem tkanek Kategoria III LEKI DO YLNE Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem) Nie stosuje si Po zabiegu paracetamol 0,5-1,0g, co 6 godz., i.v. metamizol 0,5-1,0g, co 4-6 godz., i.v w po àczeniu z: ketoprofenem 50-100mg, co 12 godz., i.v. dodatkowo, w razie bólu, na àdanie chorego opioidy i.v.: Tramadol (10-20mg) Petydyna (10-20mg) Morfina (1-2mg) alternatywnie: analgezja sterowana przez pacjenta (PCA) z u yciem opioidów. od drugiej trzeciej doby po zabiegu operacyjnym, mo na zastosowaç doustnie dorektalnie nieopioidowe leki przeciwbólowe w dawkach frakcjonowanych: paracetamol (500mg) metamizol (500mg) diklofenak (50mg) ketoprofen (50mg) POST POWANIE PRZEDOPERACYJNE: Klasyczne NLPZ (diklofenak, ketoprofen, ibuprofen) stosowane w pojedynczej dawce przed zabiegiem zmniejszajà krótkotrwale nat enie bólu pooperacyjnego (do 4 godz.) ale nie zmniejszajà zapotrzebowania na opioidy w tym okresie. Ich zastosowanie w okresie przedoperacyjnym zwi ksza ryzyko krwawienia Êród- i pooperacyjnego. Nie zaleca si stosowania NLPZ metodà analgezji z wyprzedzeniem. Opioidy stosowane w pojedynczej dawce przed zabiegiem nie zmniejszajà nat enia bólu pooperacyjnego i zapotrzebowania na analgetyki w okresie pooperacyjnym. Nie zaleca si stosowania opioidów metodà analgezji z wyprzedzeniem. POST POWANIE POOPERACYJNE: Selektywne inhibitory COX-2 (parekoksyb, 20-40 mg, co 12 godz.,i.v.) zmniejszajà zapotrzebowanie na analgetyki w okresie pooperacyjnymnie, nie blokujà funkcji p ytek krwi, ale nie zmniejszajà nat enia bólu pooperacyjnego. Zaleca si stosowanie selektywnych inhibitorów COX-2 w okresie pooperacyjnym jako sk adowej farmakoterapii skojarzonej ze s abym silnym opioidem. Klasyczne NLPZ sà równie skuteczne jak s abe opioidy, zmniejszajà nat enie bólu pooperacyjnego, zmniejszajà odczyn zapalny wywo ujàcy ból, zmniejszajà zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym. Zaleca si stosowanie NLPZ w okresie pooperacyjnym w skojarzonej farmakoterapii ze s abym silnym opioidem. Paracetamol zmniejsza nat enie bólu pooperacyjnego oraz zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym. SkutecznoÊç przeciwbólowa jest zbli ona do NLPZ. Zaleca si stosowanie paracetamolu w okresie pooperacyjnym jako sk adowej farmakoterapii skojarzonej z NLPZ i/ opioidami. 496 Nr 6 /2007

Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498 R E K O M E N D A C J E Metamizol zmniejsza nat enie bólu pooperacyjnego i jest równie skuteczny NLPZ i s abe opioidy. Zaleca si stosowanie metamizolu w okresie pooperacyjnym w skojarzonej farmakoterapii z opioidami. Tramadol (s abe opioidy) zmniejsza nat enie bólu pooperacyjnego i jest równie skuteczne jak NLPZ. Zaleca si stosowanie tramadolu w okresie pooperacyjnym w skojarzonej farmakoterapii z NLPZ i/ paracetamolem metamizolem. Morfina (silne opioidy) zmniejsza nat enie bólu pooperacyjnego oraz zmniejsza zapotrzebowanie na inne analgetyki w okresie pooperacyjnym. Jest skuteczniejsza od s abych opioidów, NLPZ, paracetamolu oraz metamizolu. Zaleca si stosowanie silnych opiodów w okresie pooperacyjnym w skojarzonej farmakoterapii z NLPZ i/ paracetamolem metamizolem. LEKI ZNIECZULAJÑCE MIEJSCOWO Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem) Nie stosuje si Âródoperacyjnie i po zabiegu ostrzykni cie brzegów rany roztworem: lidokainy 1%, (10-20ml) bupiwakainy 0,25%, (5-10ml) wlew Êrodka znieczulajàcego miejscowo przez cewnik bezpoêrednio do rany: lidokaina 1%, (5-10ml/godz.) bupiwakaina 0,25%-0,5%, co 4 h wlew ciàg y 0,125% bupiwakainy z szybkoêcià 5-8ml/godz. ciàg e znieczulenie zewnàtrzoponowe (Tabela IV) POST POWANIE PRZEDOPERACYJNE: W celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem ostrzykiwanie przewidywanej linii ci cia roztworem LZM zmniejsza zapotrzebowanie na opioid w okresie pooperacyjnym ale nie zmniejsza nat enia bólu pooperacyjnego i nie wyd u a czasu do podania pierwszej dawki analgetyku po zabiegu operacyjnym. Nie zaleca si przedoperacyjnego ostrzykiwania roztworem LZM przewidywanej linii ci cia operacyjnego. POST POWANIE ÂRÓDOPERACYJNE (Procedury prowadzone przez zespo y anestezjologiczne): Znieczulenie podpaj czynówkowe LZM w skojarzeniu z opioidem zmniejsza zapotrzebowanie na opioid w okresie pooperacyjnym, zmniejsza nat enia bólu pooperacyjnego, wyd u a czas do podania pierwszej dawki analgetyku po zabiegu operacyjnym. Zaleca si stosowanie tej techniki w celu uêmierzenia bólu w okresie pooperacyjnym. Âródoperacyjne ostrzykni cie rany roztworem LZM (analgezja prewentywna) zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym, zmniejsza nat enia bólu pooperacyjnego. Zaleca si stosowanie tej techniki w celu uêmierzenia bólu w okresie pooperacyjnym Dootrzewnowe podanie (bezpoêrednio po usuni ciu macicy) 50ml roztworu 0,2% bupiwakainy 50 ml roztworu 0,8% lidokainy nie zmniejsza nat enia bólu pooperacyjnego, nie zmniejsza zapotrzebowania na analgetyki w okresie pooperacyjnym. Nie zaleca si stosowania tej techniki w celu optmalizacji post powania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym. POST POWANIE POOPERACYJNE (Procedury prowadzone przez zespo y anestezjologiczne): Wlew Êrodka znieczulajàcego miejscowo przez cewnik bezpoêrednio do rany zmniejsza nat enie bólu pooperacyjnego oraz zmniejsza zapotrzebowanie na analgetyki w okresie pooperacyjnym. Brak jest wystarczajàcej liczby badaƒ do zalecenia stosowanie tej techniki w celu optymalizacji post powania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym. Ciàg e znieczulenie zewnàtrzoponowe (LZM + silny opioid) zmniejsza zapotrzebowanie na analgetyki w okresie pooperacyjnym, zmniejsza nat enie bólu pooperacyjnego, poprawia wysycenie tlenem krwi t tniczej, zmniejsza liczb powik aƒ p ucnych w porównaniu z opioidami stosowanymi parenteralnie. Zaleca si stosowanie tej techniki w celu optymalizacji post powania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Kombinacja LZM i opioidu lepiej uêmierza ból ni poszczególne leki stosowane osobno. Opioidy (morfina, fentanyl, sufentanyl) podawane bez LZM nie majà przewagi nad stosowanymi systemowo (I poziom EBM). Adrenalina dodana do mieszaniny poprawia skutecznoêç znieczulenia. Rutynowe stosowanie ciàg ego znieczulenia zewnàtrzoponowego u pacjentek ginekologicznych jest kontrowersyjne brak istotnych korzyêci w porównaniu z analgetykami stosowanymi systemowo. Zabiegi operacyjne po àczone z rozleg ym urazem tkanek Kategoria IV Zakres post powania analgetycznego zasadniczo nie odbiega od standardu okreêlanego dla grupy III, jednak e, ze wzgl du na rozleg oêç urazu operacyjnego nale y liczyç si z wi kszymi dolegliwoêciami bólowymi. D u szy jest równie czas ich trwania. Stawia to przed zespo em terapeutycznym szczególne zadanie prowadzenia analgezji pooperacyjnej w czasie wyd u onego czasu gojenia si ran i przed u onej rehabilitacji chorych. Tabela III. Charakterystyka grup leków przeciwbólowych stosowanych u kobiet po operacjach ginekologicznych. Analgetyki opioidowe S abe opioidy (tramadol) Silne opioidy (morfina, petydyna) NLPZ Paracetamol Zalety Skuteczny w umiarkowanych bólach pooperacyjnych Brak dzia ania depresyjnego na oêrodek oddechowy Niski potencja wywo ywania uzale nienia Brak wp ywu na perystaltyk jelit Brak efektu pu apowego wi ksze dawki wywo ujà proporcjonalnie wi kszà analgezj Mogà byç podawane ka dà drogà Zapotrzebowanie na opioidy zmniejsza si z up ywem czasu od operacji Analgetyki nieopioidowe Zmniejszajà intensywnoêç bólu poprzez zmniejszenie odczynu zapalnego w miejscu urazu chirurgicznego Nie dzia ajà depresyjnie na oêrodek oddechowy WczeÊniejsze przywrócenie perystaltyki jelit Zmniejszajà zapotrzebowanie na opioidy Zmniejszajà cz stoêç wyst powania nudnoêci w okresie pooperacyjnym Nie wykazuje dzia ania hamujàcego na funkcje p ytek krwi Nie zwi ksza ryzyka poronienia Zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy po operacji Wady Nie stosowaç u pacjentek z: nadciênieniem wewnàtrzczaszkowym z pogotowiem drgawkowym otrzymujàcych inhibitory MAO Wymioty SennoÊç Nadmierna sedacja Depresja oddechowa Tachyfilaksja Efekt pu apowy wi ksze dawki NLPZ nie powoduja silniejszej analgezji. Wi ksze ryzyko krwawieƒ w okresie pooperacyjnym (hamujà funkcj p ytek krwi) Wy sze ryzyko dzia aƒ niepo àdanych zale ne od: wielkoêci dawki, czasu trwania terapii (>5 dni), wieku pacjentki Do ylna postaç paracetamolu stosowana w monoterapii w leczeniu skojarzonym z innymi nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi jest post powaniem z wyboru zalecanym w uêmierzaniu bólu po leczeniu operacyjnym w kategorii pacjentek tzw. podwy szonego ryzyka operacyjnego. Sà to: osoby starsze (zwi kszona wra liwoêç na opioidy, pogorszenie metabolizmu i eliminacji anlagetyków, interakcje lekowe), kobiety z chorobà uk adu sercowo-naczyniowego (s absza tolerancja odpowiedzi wspó czulnej/hemodynamicznej na ból), kobiety z chorobami wàtroby i nerek (pogorszenie metabolizmu i eliminacji leków, podwy szona toksycznoêç narzàdowa analgetyków), kobiety z ci kimi chorobami p uc (zwi kszone ryzyko niedodmy oraz zapalenia p uc). Osoby te sà bardziej wra liwe na dzia ania niepo àdane opioidowych leków przeciwbólowych (nadmierna sedacja i splàtanie, depresja oddechowa,) i NLPZ (zwi kszone ryzyko krwawienia, upoêledzenie czynnoêci nerek, nadciênienia i zastoinowej niewydolnoêci krà enia). 2007 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 497

Tabela IV. Dawkowanie leków do przestrzeni zewnàtrzoponowej w znoszeniu bólu pooperacyjnego u pacjentek po zabiegach w zakresie Êródbrzusza i podbrzusza. Zabieg operacyjny Cewnik z.o. Leki podawane w ciàg ym wlewie z.o. Êród- i pooperacyjnie. Zabiegi na Êródbrzuszu Th12-L1 Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2mcg/ml + Fentanyl, bolus 50-100 mcg, 5-10 ml/h (2mcg/ml) Sufentanyl bolus 20-30mcg, 8-15ml/h (1-2mcg/ml) Petydyna, bolus 25-75mg, 8-10ml/h (1mg/ml) Morfina, bolus 2-5mg, 0,2-1mg/h Zabiegi na podbrzuszu L2-L3 L3-L4 Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2mcg/ml + Fentanyl, bolus 50-100mcg, 8-15 ml/h (5mcg/ml) Sufentanyl bolus 20-30mcg, 8-15ml/h (1-2mcg/ml) Petydyna, bolus 25-75mg, 8-10ml/h (1mg/ml) Morfina, bolus 2-5mg, 0,2-1mg/h Bóle przebijajàce" Sà nast pstwem zwi kszonej stymulacji nocyceptywnej, która wyst puje np. podczas kaszlu rehabilitacji. W post powaniu przeciwbólowym dodatkowo podaj do cewnika z.o.: fentanyl 50-100mcg, sufentanil 20-50mcg petydyn 30-50mg, te 2% lidokain 2-5ml (2-krotnie w odst pie 5 min.). Ponadto do ylnie nale y podaç ketoprofen 50-100mg i/ paracetamol 500-1000mg. Rycina 1. Numeryczna skala oceny stopnia nasilenia bólu NRS Numeric Rating Scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ocena bólu w skali liczbowej od 1 do 10. Prosimy chorego, eby okreêli jak silny jest ból wskazujàc na odpowiednià cyfr, przy czym: 0 odpowiada: wcale nie odczuwam bólu 10 najgorszy ból, jaki mog sobie wyobraziç Przedstawione ogólne zasady leczenia bólu po operacjach ginekologicznych powinny stanowiç podstaw w indywidualnym doborze sposobu uêmierzania bólu. 498 Nr 6 /2007