Zespół hemofagocytowy Podstawy teoretyczne i opis przypadku
Definicja Z.h. (Hemophagocytic lymphohistiocytosis) HLH Rzadki zespół objawów klinicznych składający się z: - gorączki - pancytopenii - splenomegalii - cech hemofagocytozy w szpiku kostnym i innych tkankach (zatoki śledziony, przestrzenie wrotne wątroby, OUN)
Epidemiologia Postać rodzinna 1,2 : 1 000 000 dzieci Częstsze występowanie w Azji (Tajwan, Hongkong) Dotyczy pacjentów w każdym wieku i bez względu na płeć Postać sporadyczna występuje częściej u dzieci i młodych dorosłych
Obraz mikroskopowy szpiku w HLH
Kryteria diagnostyczne HLH proponowane przez Histiocyte Society Objawy kliniczne Odsetek pacjentów gorączka 60-100 splenomegalia 35-100 hepatomegalia 39-97 limfadenopatia 17-52 zmiany skórne* 3-65 objawy neurologiczne** 7-47 Odchylenia laboratoryjne anemia 89-100 trombocytopenia 82-100 neutropenia 58-87 hipertrójglicerydemia 59-100 hipofibrynogenemia 19-85 hiperbilirubinemia 74
Objawy skórne i neurologiczne HLH *wysypka plamkowo-grudkowa **encefalopatia, objawy oponowe, drgawki
Postacie i przyczyny HLH Postać wrodzona (występująca rodzinnie) Postać sporadyczna wywoływana przez infekcje: - wirusowe (EBV, HHV6, HHV8, HIV, CMV, B19, adenowirusy u pacjentów po BMT) - grzybicze - inne infekcje (podejrzewane u osób podróżujących do krajów tropikalnych): leiszmanioza, riketsjozy, bruceloza, malaria Postać skojarzona z chłoniakami T-komórkowymi Postać skojarzona z innymi wrodzonymi chorobami krwi (niedokrwistość Blackfana-Diamonda, zespół Hermansky ego- Pudlaka typu II)
Patogeneza HLH Podstawowym zjawiskiem patofizjologicznym w HLH jest fagocytoza elementów morfotycznych krwi i ich prekursorów przez aktywowane patologicznie monocyty i makrofagi. Aktywność tych komórek mierzona przez redukcję błękitu nitrotetrazolinowego jest podniesiona sześciokrotnie w stosunku do normy. W HLH skojarzonym z infekcją EBV jak i w HLH skojarzonym z chłoniakiem T-komórkowym dochodzi do klonalnej proliferacji zainfekowanych EBV limfocytów T.
Mechanizmy patologicznej aktywacji makrofagów i monocytów na przykładzie infekcji EBV
Udział cytokin IFN gamma (wysokie stężenie koreluje ze złym rokowaniem u dzieci ze związanym z infekcją wirusową HLH) IL 1 IL 6 IL 18 TNF alfa
Leczenie HLH Z uwagi rzadkie występowanie choroby nie ma dotąd opracowanych standardów postępowania!!! W przypadkach HLH związanych z infekcjami innymi niż EBV leczenie objawowe i leczenie wywołującej HLH infekcji oraz możliwych infekcji wtórnych daje wyleczenie w 60-70 % przypadków W przypadku HLH skojarzonym z EBV rokowanie jest złe, bez leczenie pacjenci giną w przebiegu krwawień lub/i infekcji i niewydolności wielonarządowej W leczeniu stosuje się: - chemioterapię (etopozyd z deksametazonem) - chemioterapię w skojarzeniu z immunosupresją (cyklosporyna A, mykofenolan mofetylu - ATG - immunoglobuliny i.v. (zastosowanie na podstawie doniesienia o uzyskaniu remisji u 2 z 9 dzieci ze skojarzonym z infekcją wirusową HLH) - widarabina u pacjenta z HLH po BMT z infekcją adenowirusową - foskarnet u pacjenta z HIV i HHV8
Rola przeszczepienia szpiku u pacjentów z HLH Przeszczepienie allogeniczne jest leczeniem z wyboru u pacjentów z rodzinną postacia HLH, którzy osiągnęli remisję po leczeniu U pacjentów, u których rodzinny charakter choroby jest niejasny i nie osiągnęli remisji po 8 tygodniach chemioi immunoterapii allobmt może być również rozważany Pacjenci z niejasną postacią choroby, którzy osiągnęli remisję wymagają stałego monitorowania pod kątem objawów nawrotu choroby
Przypadek HLH związanego z infekcją wirusową (???) leczony w Oddziale Hematologii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu Pacjentka M.M. lat 23 przyjęta do oddziału w 04.2008 w stanie bardzo ciężkim z objawami masywnej hemolizy i nasilonej żółtaczki. W wywiadzie infekcja dróg oddechowych leczona w POZ amoksycyliną. Podróże do Azji Południowo-Wschodniej (Wietnam, Chiny). W wieku lat 13 hospitalizowana w Klinice Hematologii dziecięcej we Wrocławiu z powodu ciężkiej małopłytkowości (min.1000 G/l) autoimmunologicznej. Po leczeniu sterydami osiągnięto remisję, od 9 lat bez leków Przy przyjęciu Hb 2,2 E 0,9, L 5400, PLT 130 000, bilirubina 50 mg%, haptoglobina 0,0, retikulocyty 15 %, TG 450 mg% Podczas hospitalizacji przejściowo epizod wzrostu kreatyninemii do 3 mg% i spadku PLT do min. 9000
Status gravis
Diagnoza Na podstawie obrazu klinicznego, obrazu cytomorfologicznego szpiku z obecnością hemofagocytozy oraz wyników badań krwi (skrajna niedokrwistość, małopłytkowość, wysoki poziom TG i bilirubiny, cechy nasilonej hemolizy) rozpoznano zespół hemofagocytowy
Leczenie Sterydoterapia w wysokich dawkach (Encorton, Solumedrol) Immunoglobuliny 1 g/kg m.c. Plazmafereza (4 zabiegi) powikłana masywną zakrzepicą żył głębokich kkd leczoną heparyna drobnocząsteczkową i następnie Acenokumarolem Mykofenolan mofetylu (Cellcept 1500 mg/dobę) Antybiotykoterapia, terapia przeciwwirusowa, leczenie wspomagające (w tym przetoczenia KKCz) Rituksimab (Mabthera 600 mg 1 x w tyg. 3 x) Z powodu ropnia śledziony wykonano w trybie pilnym splenektomię, przebieg pooperacyjny bez powikłań
Wypisana do domu w stanie dobrym, z prawidłowymi parametrami biochemicznymi i hematologicznymi po 10 tygodniach leczenia Obecnie (12.02.2009) utrzymuje się remisja: Hb 13,5, L 6200, PLT 230 000, bilirubina 0,34 mg%, TG 260 mg% W leczeniu obecnie otrzymuje: - Metypred 8-4-0 mg - Cellcept 2 x 500 mg Wyniki leczenia
Pytania o dalsze leczenie pacjentki Czy można uznać pacjentkę za wyleczoną? Jeśli nie, to jak długo kontynuować obecnie stosowane leczenie? Czy można pacjentkę rozpatrywać jako kandydatkę do allogenicznego przeszczepienia szpiku? Co zrobić jeśli.
Pacjentka chciałaby pojechać znów tam?
Na razie odradziliśmy!!! Dziękuję za uwagę!