Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 9/2010 Nr 2(31) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Zasady badania ginekologicznego i oceny rozwoju somatyczno-płciowego dziewcząt The Principles of Gynaecologic Examination and the Evaluation of Somatosexual Development of Girls 1,2 Elżbieta Sowińska-Przepiera, 1 Grażyna Jarząbek-Bielecka, 2 Elżbieta Andrysiak-Mamos, 1 Zbigniew Friebe, 2 Anhelli Syrenicz 1 Klinika Ginekologii Katedry Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu; 2 Klinika Endokrynologii, Chorób Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Adres do korespondencji: Klinka Ginekologii Katedry Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu; ul. Polna 33, 60-535 Poznań. e-mail elasowprzep@wp.pl Słowa kluczowe: badanie ginekologiczne, ginekologia dziewczęca, rozwój płciowy. Keywords: gynaecologic examination, paediatric gynaecology, sexual development STRESZCZENIE/ABSTRACT Wizyta u ginekologa dziecięcego jest pierwszym kontaktem dziewczynki z lekarzem tej specjalności i zgodnie z prawem pierwszych skojarzeń przebieg tej wizyty istotnie wpływa na zachowania prozdrowotne dorosłej kobiety. Badanie ginekologiczne dzieci i dziewcząt powinien wykonać wyszkolony ginekolog dziecięcy. W nagłych przypadkach tzw. wyższej konieczności badanie może przeprowadzić doświadczony ginekolog w obrębie izby przyjęć szpitala, lub lekarz innej specjalności z zachowaniem należytej staranności zarówno w zakresie badania, jak i dokumentacji medycznej. W wyniku badań populacyjnych prowadzonych od lat, tworzone są coraz bardziej szczegółowe opisy etapów rozwoju somatycznego i płciowego dziewcząt. Trudno ustalić jednakże etap przejścia z okresu adolescencji w dorosłość, ponieważ rozwój somatyczno-płciowy młodocianych wiąże się z rozwojem psychoemocjonalnym, społecznym czy rozwojem procesów poznawczych. Określenie stadium rozwoju somatycznego i płciowego jest jednak istotne dla wprowadzenia wczesnej diagnostyki chorób zaburzających ten rozwój. Warto podkreślić, że nieregularne cykle miesiączkowe a szczególnie rzadkie i skąpe miesiączki w drugim roku miesiączkowania (wiek ginekologiczny +2) są czułym, wczesnym wskaźnikiem zaburzeń funkcji układu podwzgórze przysadka jajnik i są wskazaniem do diagnostyki endokrynologicznej. Przeprowadzenie pełnej diagnostyki ginekologicznej u dziewcząt możliwe jest w wysokospecjalistycznych ośrodkach klinicznych zajmujących się problematyką endokrynologii ginekologicznej, jak i ginekologii wieku rozwojowego. Endokrynol. Ped. 9/2010;2(31):65-74. 65

Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 9/2010;2(31):65-74 Visiting the paediatric gynaecologist is usually the first contact of a girl with this specialization physician and the course of this visit may have associations that significantly influence the health behaviour of an adult woman. The gynaecologic examination of children and adolescents should be performed by a skilled paediatric gynaecologist. In emergency cases an examination can be performed by an experienced gynaecologist in admission room or other specialization doctor who should maintain the proper care in the examination as well as in medical documentation. As a result of the long-term population studies, more and more detailed descriptions of somatic and sexual development of girls are created. It s also very difficult to distinguish where the adolescence ends and the adulthood begins, because the somatosexual development of adolescents is strictly connected with the psychoemotional, social and even cognitive processes development. Recognizing the actual phase of somatic and sexual development is important to introduce the early diagnostics of diseases which disturb this process. It is worth to underline that irregular menstrual periods, especially hypomenorrhea and oligomenorrhea in the second year of menstruation (gynaecological age +2) are sensitive, early indicators of the hypothalamus pituitary ovary system functions disorders and are the indication to carry out the hormonal diagnostics. Carrying out the full gynaecologic diagnostics among girls is possible only in specialized clinical centres which are engaged in issues of the gynaecologic endocrinology as well as in the gynaecology of developmental age. Pediatr. Endocrinol. 9/2010;2(31):65-74. Wstęp Pierwsza wizyta w poradni ginekologicznej dla dziewcząt sprowadza się nie tylko do badania ginekologicznego, ustalenia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Zgodnie z zasadą pierwszych skojarzeń przebieg tej wizyty istotnie wpływa na zachowania prozdrowotne dorosłej kobiety. Zatem warto podkreślić, że najważniejszą rolą lekarza Poradni Ginekologii Dziecięcej jest nauczenie dziewcząt profilaktycznego, regularnego zgłaszania się do kontroli ginekologicznej. W naszych poradniach uczymy dziewczęta i ich rodziców zasady: Do kontroli ginekologicznej nastolatka, a później kobieta powinna zgłaszać się raz w roku od menarche, zawsze w okolicy dnia swoich urodzin (w celu zapamiętania terminu badania). Taką metodę od wielu lat stosują np. ginekolodzy w Niemczech. Niniejsza praca jest próbą podsumowania wybranych obserwacji klinicznych wiążących się ściśle z problematyką badania ginekologicznego dziewcząt w zakresie zasad badania oraz oceny rozwoju somatyczno-płciowego dziewcząt. Wskazania do badania ginekologicznego dziecka Badanie ginekologiczne profilaktyczne, lub udzielenie porady medycznej w tej specjalności powinien wykonać wyszkolony ginekolog dziecięcy. W przypadkach nagłych urazów narządów płciowych, czyli w stanach tzw. wyższej konieczności badanie może przeprowadzić doświadczony ginekolog na dyżurze w obrębie izby przyjęć szpitala, lub lekarz innej specjalności z zachowaniem należytej staranności zarówno w zakresie badania, jak i dokumentacji medycznej. W przypadku, gdy matka zgłasza się z dzieckiem do lekarzy innych specjalności, np. lekarza rodzinnego z powodu anginy, lekarz po wykonaniu badania przedmiotowego w zakresie potrzebnym do postawienia diagnozy, może badać okolice brzucha dziecka, jednakże oglądanie narządów płciowych zewnętrznych i ich badanie palpacyjne wymaga uzasadnienia badania. Lekarz jest zobowiązany do wyjaśnienia matce, dlaczego chce takie badanie przeprowadzić, do uzyskania jej zgody i wyrażenia akceptacji badania przez dziecko. Badanie takie nie może być zaskoczeniem dla matki i dziecka. W innej sytuacji matka lub opiekun prawny może prosić lekarza rodzinnego lub innej specjalności o badanie zewnętrznych narządów płciowych u dziecka, ponieważ obawia się negatywnej reakcji dziecka na wizytę w poradni ginekologicznej, wówczas wykonanie takiego badania jest uzasadnione, jednak zawsze powinno być powtórzone przez specjalistę z danej dziedziny. Szczególnym rodzajem badania jest profilaktyczne badanie lekarskie dzieci przez lekarza rodzinnego. W czasie badań profilaktycznych, w tym badań noworodków i niemowląt, lekarz powinien wykryć między innymi czy dziecko nie ma wad wzroku, wad postawy, chorób tarczycy, a także czy rozwój narządów płciowych przebiega prawidłowo. Wszystkie te badania, w tym oglądanie narządów płciowych muszą się odbywać w obecności rodziców i za ich zgodą. Nie błędne, ale niecelowe z powodów psychoemocjonalnych jest badanie waginalne nastolatki wykonane przez chirurga w przypadku podejrzenia np. zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ 66

narządy miednicy mniejszej są dostępne w równym stopniu w badaniu zestawionym per rectum. Szczególnym wskazaniem do wykonania badania ginekologicznego są przestępstwa seksualne wobec dzieci. Postępowanie wobec dziecka ofiary przemocy seksualnej zostało szczegółowo opisane przez autorów w innym opracowaniu [1, 2]. Coraz częściej wykonuje się profilaktyczne badanie ginekologiczne zdrowego dziecka (powyżej 16 lat również za jego zgodą) lub na prośbę matki, w celu określenia prawidłowego rozwoju somatyczno-płciowego. Jednakże, jeśli matka doprowadziła dziecko do poradni ginekologicznej wbrew jego woli, wówczas warto dokładnie ustalić, z jakiego powodu domaga się badania ginekologicznego. Badanie w atmosferze podejrzeń matki wobec dziecka (np. podejrzenie o kontakty seksualne) lub, gdy styl życia dziecka staje się argumentem do sprawy rozwodowej rodziców, wówczas badanie ginekologiczne jest zawsze urazem psychicznym, ponieważ wskazaniem do badania nie jest choroba tylko stan narządów płciowych (błony dziewiczej), które według matki może być dowodem w sprawie. Badanie ginekologiczne, jako dowód w sprawie przeprowadza się jedynie z nakazu policji, prokuratury lub sądu [1]. Wskazania do badania ginekologicznego dziewczynki z wybranych przyczyn klinicznych i prawnych zamieszczono w tabeli I. W przepisach prawa polskiego dziecko do szesnastego roku życia nie może samodzielnie realizować praw pacjenta, ponieważ konieczny jest tu udział, w decyzji o diagnostyce i leczeniu, przedstawiciela ustawowego (rodzica bądź opiekuna prawnego). Dziecko, które ukończyło szesnaście lat, a nie ukończyło osiemnastego roku życia, może we wskazanym zakresie samodzielnie realizować prawa pacjenta, ale pod kontrolą przedstawiciela ustawowego. Od szesnastego roku życia dziecko uzyskuje prawo do bezpośredniego udziału w podejmowaniu decyzji (w stosowaniu procedur medycznych), co do wyboru i zgody na świadczenie zdrowotne w odniesieniu do swojej osoby [3 7]. Akceptacja świadczenia zdrowotnego wymaga tzw. zgody równoległej (podwójnej): oprócz zgody Tabela I. Wskazania do badania ginekologicznego dziewczynki z wybranych przyczyn klinicznych i prawnych Table I. Indications to the gynaecologic examination of a girl because of selected clinical and legal reasons Przyczyna Zespół objawów chorobowych sugerujących schorzenie narządów płciowych Przedwczesny, opóźniony lub zaburzony rozwój somatyczno-płciowy dziewcząt Nieprawidłowości w obrębie gruczołów sutkowych* Badanie ginekologiczne wykonane przez lekarzy innej specjalności na prośbę matki Badanie profilaktyczne dzieci przez lekarza rodzinnego Badanie ginekologiczne nastolatki na jej prośbę Urazy, przestępstwa seksualne wobec dzieci Po badaniu przez lekarza sądowego i na jego wniosek Sytuacje kliniczne, bądź prawne Bóle brzucha, krwawienie z dróg rodnych, stany zapalne narządów płciowych, guzy w podbrzuszu, zapalenie układu moczowego, ciało obce w pochwie Stadium rozwojowe niezgodne z wiekiem kalendarzowym (tabela II) Stopień wykształcenia gruczołów sutkowych niezgodny ze stadium rozwojowym dziewczynki (agenezja, hipoplazja, asymetria), guzy, zapalenia gruczołów sutkowych Badanie palpacyjne narządów płciowych wymaga uzasadnienia badania Oglądanie narządów płciowych musi się odbywać w obecności rodziców i za ich zgodą (powyżej 16 lat wymagana jest zgoda równoległa małoletniej i rodzica lub opiekuna prawnego) W wieku powyżej 16 lat, nie wymagana jest zgoda opiekuna prawnego Zgodnie z zasadami postępowania wobec dziecka ofiary przemocy seksualnej [1, 2] W celu zabezpieczenia przed chorobami przenoszonymi drogą płciową lub ewentualną ciążą powstałą w wyniku gwałtu *Jeśli matka po wykonaniu badania gruczołów sutkowych nie wyraża zgody na badanie narządów płciowych u dziecka, to od badania takiego można odstąpić, chyba że zmiany w obrębie sutków wiążą się ze zmianami w obrębie narządów płciowych (np. przedwczesne pokwitanie), wówczas takie badanie jest uzasadnione. 67

Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 9/2010;2(31):65-74 samego niepełnoletniego pacjenta niezbędna jest zgoda przedstawiciela ustawowego. Brak którejkolwiek z nich powoduje bezprawność świadczenia zdrowotnego. Zgoda, co do zasady, może być udzielona ustnie a nawet w sposób domyślny (brak sprzeciwu), to jest przez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się czynnościom medycznym. Zgoda na operację oraz leczenie o podwyższonym ryzyku wymaga zgody pisemnej. Zasady postępowania wobec małoletnich pacjentek poradni ginekologii dziecięcej z uwzględnieniem przepisów polskiego prawa są następujące: w wieku poniżej piętnastu lat wizyta u lekarza musi bezwzględnie odbyć się w obecności przedstawiciela ustawowego, badanie ginekologiczne wymaga zgody przedstawiciela ustawowego, fakt stwierdzenia współżycia płciowego powinien być przekazany przedstawicielowi ustawowemu oraz powinno być złożone zawiadomienie do prokuratury o podejrzeniu popełnienia przestępstwa, niezależnie od woli przedstawiciela ustawowego, ale nie poza nim. W przypadku pacjentki w wieku piętnastu lat (ukończone), do szesnastu lat obowiązują powyższe zasady z tym, że współżycie płciowe nie jest przestępstwem, a jeśli ukończy szesnaście lat do osiemnastu lat wówczas wizyta u lekarza powinna być potwierdzona przez nieletnią, że odbywa się za zgodą przedstawiciela ustawowego. Niekonieczna jest zgoda pisemna jeżeli pacjentka zgłasza się sama, celem przeprowadzenia badania ginekologicznego. Badanie ginekologiczne powinno być przeprowadzone za zgodą pacjentki i niekoniecznie przedstawiciela ustawowego. Stwierdzenie współżycia seksualnego nie musi być przekazane w formie informacji przedstawicielowi ustawowemu, jeżeli pacjentka o to prosi i jeżeli nie ma to wpływu na podjęte dalsze procedury medyczne [8]. Ogólne zasady badania dziewcząt Ogólne badanie podmiotowe i przedmiotowe przeprowadzamy zgodnie z obowiązującymi zasadami we wszystkich specjalnościach medycznych. Przeprowadzamy wywiad z matką dziecka na temat powodu zgłoszenia się do ginekologa, przebiegu ciąży i porodu, okresu noworodkowego, dotychczasowego rozwoju somatyczno-płciowego, w tym wystąpienie pierwszej i ostatniej miesiączki, przebytych chorób i stosowanego leczenia, np. czy występują objawy chorób tarczycy, cukrzycy, skaz krwotocznych, objawów androgenizacji, zmian masy ciała. Pytamy o przyjmowane leki (sterydoterapię, cytostatyki, leki przeciwkrzepliwe, stres psychoemocjonalny, nadmierny wysiłek fizyczny, zabiegi operacyjne i radioterapię, choroby wstępujące w rodzinie: nowotwory, choroby genetyczne, gruczołów wydzielania wewnętrznego, otyłość i inne. Określamy typ budowy ciała, badamy obecność cech dysmorficznych w budowie, co może świadczyć o chorobie genetycznej. Oceniamy stadium rozwoju płciowego wg Tannera [9], oglądamy skórę całego ciała, oceniamy wzrost, masę ciała, obliczamy wskaźnik masy ciała BMI (kg/m 2 ). W przypadku stwierdzenia nadmiernego owłosienia stopień nasilenia owłosienia skóry oceniamy wg skali Ferrimana Gallweya [10]. Do historii choroby dołączamy kartę z siatką centylową z zaznaczonym wzrostem i masą ciała, celem długofalowego monitorowania rozwoju dziecka [11]. Metoda badania lub odstąpienie od badania ginekologicznego zależy od wieku badanej dziewczynki oraz od przyczyny zgłoszenia się do ginekologa. Noworodek, niemowlę, małe dziecko, dziecko w okresie przedpokwitaniowym, czy nastolatka wymagają innej techniki badania i innego przygotowania do badania. Dziecko przed wizytą w poradni ginekologicznej powinno być przygotowane do badania przez matkę, co pozwoli na poczucie pewności siebie, zmniejszy niepokój, poprawi samopoczucie dziecka przed wykonaniem badania. Matka powinna wyjaśnić, w jakiej pozycji będzie badane i jak będzie ułożone do badania (oględnie, zrozumiale, stosownie do wieku). Przed przystąpieniem do badania trzeba zapytać matkę czy wyjaśniła dziecku na czym polega badanie, jeśli nie to lekarz musi od tego zacząć. Przeprowadzone badanie fizykalne i ginekologiczne nie może być bolesnym, przykrym doświadczeniem dla pacjentki a tym bardziej dla dziecka. Nigdy nie należy badać z użyciem siły. W trybie pilnym np. po urazie narządów płciowych, kiedy nie mamy czasu na nawiązanie kontaktu z dzieckiem, należy przeprowadzić badanie ginekologiczne w warunkach znieczulenia lub po podaniu środków uspokajających. Niedopuszczalne jest badanie dziecka po wzajemnej agresywnej wymianie zdań miedzy lekarzem a matką nawet, jeśli lekarz uważa, że kieruje się dobrem dziecka. Uspokojenie matki i wyjaśnienie na czym polega badanie, oświadczenie, że może nie zgodzić się na badanie ginekologiczne jest dobrym wstępem do 68

badania. Dziecku daje to poczucie bezpieczeństwa i nie powoduje poczucia upokorzenia, bezsilności i lęku. Matka w trakcie rozmowy z lekarzem powinna nabrać przekonania, że lekarz, do którego przyszła jest osobą kompetentną i życzliwą. W przypadku braku zgody opiekuna prawnego lub jego nieobecności w sytuacji bezwzględnych wskazań do badania lub innej interwencji medycznej (małoletnia z powodu wieku nie może wyrazić ważnej prawnie decyzji w przedmiocie przyzwolenia na te czynności), zgodę może wydać pełnoletni opiekun faktyczny (opiekuje się dzieckiem pod nieobecność matki) lub decyzję podejmuje Sąd Rodzinny i Opiekuńczy. Warto mieć świadomość, że lekarz może wykonać nawet zabieg operacyjny lub stosować metody leczenia (lub diagnostyki) o podwyższonym ryzyku dla małoletniej bez zgody jej przedstawiciela ustawowego, bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, jeżeli zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek o ile jest to możliwe, zasięgnięcia opinii drugiego lekarza w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy [3]. Technika badania ginekologicznego dzieci i dziewcząt Badanie noworodka w oddziale neonatologii wykonuje się za zgodą matki i w jej obecności. Zwykle badanie takie zleca neonatolog jeśli narządy płciowe zewnętrzne noworodka budzą wątpliwości co do określenia płci dziecka lub występują inne nieprawidłowości w ich budowie. Badanie narządów miednicy mniejszej można przeprowadzić ultrasonograficznie sondą brzuszną (TAS), lub waginalną (TVS) przystawiamy koniec dalszy głowicy sondy do przedsionka pochwy noworodka. Do badania ginekologicznego niemowlęta i małe dzieci sadzamy na kolanach matki (tyłem do niej), matka przytrzymuje nóżki dziecka w odwiedzeniu. Dzieci starsze, układa się na fotelu ginekologicznym (jeśli się nie boją) lub na kozetce z nogami odwiedzionymi i stopami złączonymi powierzchnią podeszwową. Matka małego dziecka powinna uczestniczyć w badaniu, prosimy żeby stanęła obok fotela ginekologicznego blisko głowy dziecka i trzymała go za rękę; nastolatka może prosić o badanie bez obecności matki. Oceniamy rozwój drugo i trzeciorzędowych cech płciowych: gruczołów sutkowych, stopień owłosienia łonowego (wg Tannera Th 1-5, P 1-5 [9]). Oceniamy skórę i błonę śluzową zewnętrznych narządów płciowych, przyśrodkowych powierzchni ud, pośladków, odbytu, krocza, warg sromowych większych i mniejszych, oceniamy długość i wygląd łechtaczki. Oglądamy błonę dziewiczą i ujście zewnętrzne cewki moczowej, oceniamy stopień estrogenizacji błony śluzowej przedsionka pochwy i błony dziewiczej. Widoczna estrogenizacja błony śluzowej jest wówczas, gdy śluzówka przyjmuje barwę z różowej w białą, opalizującą co jest odzwierciedleniem stężenia estradiolu powyżej 20 pg/ml (ocena taka wymaga pewnego doświadczenia). Oceniamy obecność i rodzaj wydzieliny pochwowej. Celem uwidocznienia kanału pochwy i części pochwowej szyjki macicy rozchylamy wargi sromowe większe jednocześnie delikatnie pociągając skórę w dół, nakładamy ok. 1 cm Lignokainy w żelu w okolicę ujścia zewnętrznego pochwy, wprowadzamy dolną, ogrzaną łyżkę wziernika dziecięcego Nr 1 lub 2 (ryc. 1) delikatnie przesuwając po tylnej ścianie pochwy, następnie zakładamy łyżkę górną wziernika wsuwamy do pochwy przesuwając po łyżce dolnej. Nigdy nie opieramy i nie przesuwamy łyżki górnej po przedniej ścianie pochwy, ponieważ pod nią znajduje się cewka moczowa, której nawet niewielki ucisk powoduje u dziecka silny ból. Wydzielinę pochwową pobiera się pałeczką do wymazów bakteriologicznych. W przypadku obecności ektopii szyjki macicy u starszych, współżyjących płciowo dziewcząt leczonych często z powodu stanów zapalnych pochwy pobieramy wymaz z części pochwowej szyjki macicy pałeczką np. typu Cytobrusch. U małych dzieci i dziewic manewrujemy w pochwie wziernikami dziecięcymi dwułyżkowymi w taki sposób, że rozwieramy tylko końce dalsze krótkich ramion wzierników a końce bliższe powinny być ze sobą złączone (inaczej uszkodzimy błonę dziewiczą). Matka, jeśli chce, może obserwować zakładanie wzierników do pochwy u swojego dziecka. Warto uprzedzić matkę, jaki jest cel zakładania wzierników do pochwy i na czym ma polegać to badanie. Oglądanie pochwy i szyjki macicy u dziecka można wykonać z użyciem waginoskopu ze światłem (fot. 1). Badanie takie jest dużo łatwiejsze i nie wymaga takiej zręczności od lekarza jak badanie z użyciem wzierników dziecięcych. Po badaniu 69

Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 9/2010;2(31):65-74 1) 2) Ryc. 1. Wzierniki ginekologiczne typu dziecięcego (1) i waginoskop (2) Fig. 1. Gynaecologic vaginal speculums of paediatric type (1) and a colposcope (2) zawsze prosimy matkę, żeby sprawdziła, czy dziecko nie krwawi z błony śluzowej przedsionka pochwy, błony dziewiczej czy odbytnicy na potwierdzenie, że badanie przeprowadzono właściwie nie powodując urazu. Pobieranie materiału do badania bakteriologicznego czy cytologicznego z pochwy wykonujemy także w świetle wzierników dziecięcych dwułyżkowych, ostrożnie wprowadzając pałeczkę bez dotykania błony dziewiczej, pobieramy wydzielinę ze sklepienia pochwy lub szyjki macicy. Jeśli dziecko jest niespokojne należy odstąpić od zakładania wzierników lub waginoskopu do pochwy lub badanie powtórzyć w trakcie następnej planowej wizyty. W przypadku, gdy badania nie można odłożyć to przeprowadzamy je w znieczuleniu ogólnym. Badanie dwuręczne, zestawione, narządów płciowych i miednicy mniejszej u dzieci i dziewic wykonujemy per rectum (po założeniu rękawiczki natłuszczamy palec wskazujący jednej ręki wazeliną białą lub maścią z Lignokainą a drugą układamy na skórze okolicy podbrzusza. Zbliżając palce obu rąk oceniamy szyjkę, stopień rozwoju macicy wg Petera [12] przydatki, jajniki i pozostałe narządy miednicy mniejszej. Zaczerwienienie sromu i okolic odbytu oraz obecność ropnej wydzieliny mogą świadczyć o stanie zapalnym i wymagają badania mikrobiologicznego wydzieliny pochwowej, moczu oraz badania kału w kierunku obecności pasożytów. Obecność ropnej wydzieliny w świetle błony dziewiczej, przedsionka pochwy lub na bieliźnie dziecka może budzić podejrzenie obecności ciała obcego w pochwie, szczególnie jeżeli stosowano kilkakrotnie leczenie przeciwzapalne, które było nieskuteczne. Wówczas należy przeprowadzić wziernikowanie pochwy z użyciem waginoskopu lub cystoskopu po uprzednim znieczuleniu miejscowym 1% Lignokainą. Zazwyczaj postępowanie takie jest wystarczające i dziecko nie wymaga znieczulenia ogólnego. Nastolatka po zakończeniu badania ginekologicznego oczekuje od lekarza informacji nie tylko, czy jest zdrowa, ale czy jej narządy płciowe zewnętrzne i wewnętrzne są prawidłowej budowy. Matkę dziecka informujemy o planowanej diagnostyce, omawiamy leczenie, lub zalecenia profilaktyczne. W ginekologii wieku rozwojowego celem potwierdzenia rozpoznania wykonuje się badania: Stężeń hormonów istotnych w diagnostyce zaburzeń rozwoju somatyczno-płciowego, czy zaburzeń miesiączkowania, jako klinicznego markera chorób innych gruczołów wydzielania wewnętrznego: tyreotropiny (TSH), hormonów tarczycy (ft 4, ft 3 ), gonadotropin (FSH, LH), estradiolu (E 2 ), prolaktyny (PRL), testosteronu, androstendionu, DHEA-S, białka SHBG, 17-alfa hydroksyprogesteronu (17-OHP) i kortyzolu. Ponadto przy niejednoznacznych stężeniach hormonów w warunkach podstawowych lub jeśli stężenia hormonów są w granicach normy 70

a u pacjentki występują objawy kliniczne endokrynopatii wówczas oceniamy stężenie hormonów w dynamicznych testach hormonalnych: PRL w teście z metoklopramidem (PRL 0 60 120 ), kortyzolu w teście hamowania Dexamethazonem, 17-OHP w teście stymulacji Snacthenem, gonadotropin po podaniu preparatu LH-RH (test stymulacji np. Relefactem), stężenie gonadotropin i estradiolu w teście z Klomifenem), stężenie insuliny w teście tolerancji glukozy (OGTT 1,75 g/kg m.c. max 75 g). Stężeń markerów nowotworowych w diagnostyce guzów jajnika:, gonadotropiny kosmówkowej (β-hcg), alfafetoproteiny (AFP), dehydrogenazy mleczanowej (LDH), białka antygenowego CA-125, rakowo-płodowego (CEA). Ultrasonografię (USG) narządów miednicy mniejszej, które pozwala na ocenę stopnia rozwoju narządów płciowych, wykrycie torbieli i guzów jajnika, ocenę grubości błony śluzowej macicy, liczby i wielkości pęcherzyków jajnikowych. U małych dzieci i dziewic badania te wykonuje się sondą rektalną lub brzuszną przy wypełnionym pęcherzu moczowym. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, weryfikujące wynik badania USG w diagnostyce guzów miednicy mniejszej. Rezonans magnetyczny OUN w przypadku przedwczesnego pokwitania. Inne badania laboratoryjne np. morfologia krwi, poziom glukozy, bilirubiny, transaminazy, układ hemostazy, lipidogram i inne. Badanie cytogenetyczne. USG gruczołów sutkowych, USG tarczycy. Ocena rozwoju somatyczno-płciowego dziewcząt Określenie pokwitanie (okres pubertalny) i okres dojrzewania (wiek dorastania adolescencji) jest często używany zamiennie w odniesieniu do stadium rozwojowego przejścia od dzieciństwa do dorosłości. Termin pokwitanie odnosi się do okresu rozwoju, w którym dziewczęta uzyskują zdolność do reprodukcji, a okres dojrzewania jest pojęciem szerszym. Okres adolescencji związany jest z rozwojem somatyczno-płciowym, gdzie etapem końcowym jest zdolność do rozmnażania (cykle owulacyjne), jak i z rozwojem psychoseksualnym. Uważa się, że jeżeli w tym okresie dziewczęta w wyniku stymulacji seksualnej uzyskają zdolność do wytworzenia reakcji seksualnej, w wyniku której uzyskają satysfakcję seksualną to można powiedzieć, że rozwój somatyczno-płciowy i psychoseksualny jest zakończony [13, 14]. Trudno ustalić jednakże wymierny, ostateczny punkt kulminacyjny przejścia okresu adolescencji w dorosłość, a jeszcze trudniej go zmierzyć, ponieważ rozwój somatyczno-płciowy jest procesem dynamicznym związanym z rozwojem psychoemocjonalnym, społecznym czy rozwojem procesów poznawczych. Celem zobrazowania wielokierunkowego rozwoju dojrzewających dziewcząt zestawiono etapy rozwoju somatyczno-płciowego, seksualnego, psychospołecznego i socjalnego w tabeli III. W wyniku badań populacyjnych prowadzonych od lat, tworzone są coraz bardziej szczegółowe opisy etapów rozwoju somatycznego i płciowego dziewcząt. Określenie stadium rozwoju somatycznego i płciowego jest istotne dla wprowadzenia wczesnej diagnostyki chorób zaburzających ten rozwój. Wcześniejsze badania dotyczyły oceny wieku kostnego [15], wieku menarche, pojawienia się somatycznych cech pokwitania w odniesieniu do wieku kalendarzowego: rozwoju sutków, owłosienia łonowego, owłosienia pachowego [9]. Kryteria osiągnięcia dojrzałości płciowej dziewcząt, zatwierdzone w 1982 roku przez FIGJI (Federation International Gynecology of Infantile and Juvenile) [16], są również stosowane obecnie. Międzynarodowa komisja ekspertów uznała, że dziewczęta uzyskują pełną dojrzałość płciową, jeśli w wieku ginekologicznym powyżej 3 lat cykle miesiączkowe są regularne, miesiączka występuje co 28 ± 6 dni, nie występują epizody oligomenorrhoea, amenorrhoea, występują cykle owulacyjne (w II fazie cyklu miesiączkowego stwierdza się podwyższenie temperatury ciała przez 10 dni, lub stężenie progesteronu powyżej 5 ng/ml, lub występuje owulacja po stymulacji klomifenem), dziewczęta osiągnęły stadium rozwoju gruczołów sutkowych i owłosienia łonowego wg Tannera w zakresie M3 P3, owłosienie pachowe obecne, wiek kostny powyżej 13,6 lat, zakończone wzrastanie (stwierdza się u 97,5% dziewcząt). Szczegółowy opis kolejności zmian somatycznych i hormonalnych zachodzących w czasie dojrzewania, z którego korzystamy w ginekologii dziecięcej zawarty jest w chronologicznym podziale dojrzewania na okresy wg Finkelsteina [17]. Zestawienie najczęściej stosowanych klasyfikacji etapów 71

Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 9/2010;2(31):65-74 Tabela II. Najczęściej stosowane klasyfikacje stadium rozwojowego u dziewcząt Table II. Most often used classifications of the development phases of girls Wiek w latach Kryteria rozwojowe wg Tannera [3] Cecha charakterystyczna dla stadium rozwojowego Kryteria rozwojowe wg Finkelsteina [12] 7-8 T I ADRENARCHE Wczesny okres przedpokwitaniowy 8-9 T II THELARCHE Późny okres przedpokwitaniowy 9-10 T II/III PUBARCHE Bardzo wczesny okres pokwitania 10-11 T III GONADARCHE Wczesny okres pokwitania 12-13 T IV MENARCHE Środkowy okres pokwitania 13-18 T IV 18 ** WG wiek ginekologiczny T V **WG (+1,+2,+3,>+3) OWULACJE WG (>+5) OWULACJE (90 100% cykli) Późny okres pokwitania Okres pełnej dojrzałości płciowej Tabela III. Cechy charakterystyczne rozwoju somatyczno-płciowego i psychoseksualnego u dziewcząt Table III. Characteristic features of somatosexual and psychosexual development of girls Stadium rozwojowe wg Tannera ELEMENTY ROZWOJU BIOLOGICZNEGO MPA SEKSUALNEGO* PSYCHOEMOCJONALNEGO* SOCJALNEGO* I-III M1-2P1-2A1 Adrenarche Thelarche Pubarche Identyfikacja z płcią Konkretyzacja myślenia, Wczesne kształtowanie moralności, Powstanie orientacji seksualnej, Możliwe zainteresowania homoseksualne, Ponowna ocena wyglądu Emocjonalna izolacja od rodziców, Kształtowanie poczucia własnej godności, Zachowania poszukiwawcze (palenie papierosów, agresja) III-IV M3P2-3A2 Gonadarche Menarche Masturbacje Związki uczuciowe homofilne Inicjacja seksualna Myślenie abstrakcyjne Spostrzeganie własnej osoby, jako odpornej na środowisko zewnętrzne Rozwój umiejętności słownego wyrażania myśli Utożsamianie prawa z moralnością, Początek rozwoju żarliwej ideologii (np. religijnej, politycznej) Emocjonalna separacja od rodziców, Silne poczucie własnej godności, Ryzykowne zachowania zdrowotne (papierosy, alkohol), Zainteresowania heteroseksualne, Pierwsze plany zawodowe IV-V M4-5P4A4 Cykle owulacyjne Związki uczuciowe heterofilne Inicjacja seksualna Pełne myślenie abstrakcyjne, Odróżnianie prawa od moralności, Kontrola nad popędem, Rozwój własnej tożsamości, Weryfikacja ideologii (religijnych, politycznych) Rozwój społecznej autonomii, Intymne stosunki, Rozwój zdolności zawodowych, Niezależność finansowa M stadium rozwoju sutków; P stadium rozwoju owłosienia łonowego; A stadium rozwoju owłosienia pachowego (Tanner) * McIntosh N. Helms P., Smyth R. Forfar and Arneil s textbook of pediatrics. 6 th ed. Edinburgh: Churchil Livingston 2003, 1757-68. 72

rozwojowych u dziewcząt w okresie dojrzewania zawarto w tabeli II. Wprowadzenie oznaczania neuropeptydów i hormonów płciowych, badań ultrasonograficznych narządów płciowych wraz z oceną liczby pęcherzyków jajnikowych, badań densytometrycznych oceniających mineralizację kości, przyczyniły się do precyzyjniejszej oceny etapu rozwoju dziewcząt. Ostatnie lata to włączenie metod genetyki molekularnej do poszukiwania uwarunkowań zarówno fizjologicznego, jak i nieprawidłowego przebiegu pokwitania. Przeprowadzenie pełnej diagnostyki ginekologicznej u dziewcząt możliwe jest w wysokospecjalistycznych ośrodkach klinicznych zajmujących się problematyką endokrynologii ginekologicznej, jak i ginekologii wieku rozwojowego. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Sowińska-Przepiera E., Jarząbek G., Friebe Z. et al.: Zasady postępowania w praktyce ginekologicznej wobec dziecka ofiary przemocy seksualnej. Gin Prakt., 2003:11, 28-34. [2] Skrzypulec V., Kowalczyk R., Walaszek A. et al.: Nadużycia seksualne wobec nieletnich współpraca lekarza i psychologa. Gin. Prakt., 2005:84, 53-57. [3] Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Z późniejszymi zmianami: Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz.1943, z 2006 r. Nr 117, poz. 790, Nr 191, poz. 1410, Nr 220, poz. 1600, z 2007 r. Nr 123, poz. 849. [4] Ustawa z dnia 25 lutego 1964 roku. Kodeks Rodzinny i Opiekuńczy. Rozdział II. Stosunki między rodzicami a dziećmi. Dziennik Ustaw z 1964 roku. Nr 9, poz. 59, z późniejszymi zmianami. [5] Konwencja Praw Dziecka przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Organizacji Narodów Zjednoczonych dnia 20 listopada 1989 r. Dziennik Ustaw Nr 120 z 1991 r. poz. 526. [6] Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 30 sierpnia 1991 r. Dziennik Ustaw Nr 91 z 1991 r. poz. 408. [7] Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 roku. Kodeks Karny. Rozdział XXV. Przestępstwa przeciwko wolności sumienia i wyznania. Dziennik Ustaw z 1997 roku. Nr 88, poz. 553, Nr 128, poz. 840, z późniejszymi zmianami. [8] Sowińska-Przepiera E., Andrysiak-Mamos E., Syrenicz A.: Under-age girl as a patient of pediatric and adolescent ginecology outpatient clinic. Endokrynol Pol., 2008:59: 412-419. [9] Tanner J.M.: Trend toward earlier menarche in London, Oslo, Copenhagen, the Netherlandsand Hungary. Nature, 1973:243, 95. [10] Ferriman D., Gallwey J.D.: Clinical assessment of body hair growth in women. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1961:21, 1440-1447. [11] Palczewska I., Niedźwiecka Z.: Siatki centylowe do oceny rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 1999. [12] Peter R., Vesely K.: Ginekologia wieku dziecięcego. PZWL Warszawa 1970, 184. [13] Motofei I.G., Rowland D.: The physiological basis of human sexual arousal: neuroendocrine sexual asymmetry. Intern. J. Androl., 2005:28, 78-87. [14] Sisk C.L., Zehr J.L.: Pubertal hormones organize the adolescent brain and behavior. Front Neuroendocrinol., 2005:26, 163-174. [15] Kopczyńska J.: Badania nad wiekiem rozwojowym dzieci szkolnych na podstawie oceny zdjęć rentgenograficznych kośćca. Rocz. PZH, 1959:10, 307-311. [16] Komorowska A.: Dojrzewanie płciowe, [w:] Ginekologia Wieku Rozwojowego, pod red. A. Komorowskiej, PZWL Warszawa 1991, 44-46. [17] Finkelstein J.W.: The endocrinology of adolescence. Pediat. Clin. North. Amer., 1980:27, 53-69. 73