pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok)... / 151 /... Nr kolejny wniosku / powiat / data złożenia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier w komunikowaniu się. Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu ( z nr kier. )... nazwa banku... nr rachunku bankowego proszę o dofinansowanie...... w łącznej wysokości:... zł. (słownie:... zł). co stanowi... % ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. Przewidywany koszt realizacji zadania (100%):... zł. Miejsce realizacji zadania:... Termin rozpoczęcia zadania:... Przewidywany czas realizacji zadania:... Cel dofinansowania i krótkie uzasadnienie składanego wniosku:............ * niepotrzebne skreślić Strona 1 z 5
A. Informacje o wnioskodawcy I. Stopień niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce): 1. znaczny inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat ), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. 2. umiarkowany inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę. 3. lekki pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym II. Rodzaj niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce): 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Osoby pozostałe we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Imię i nazwisko pokrewieństwo niepełnosprawność stopień rodzaj dochód miesięczny netto [ zł. ] IV. Dane informacyjne o wnioskodawcy (proszę wstawić X we właściwej rubryce): a) wykształcenie zaznacz właściwe b) rodzaj środka utrzymania 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za prace 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. renta stała* / emerytura* 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. zasiłek socjalny 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium 9. alimenty* / inne* zaznacz właściwie V. Sytuacja zawodowa (proszę wstawić X we właściwej rubryce): 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 13 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do 18 lat * niepotrzebne skreślić Strona 2 z 5
VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (proszę wstawić X we właściwej rubryce): 1. korzystałem na likwidację barier w komunikowaniu się (w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) a) przedmiot dofinansowania:... b) data otrzymania dofinansowania:... c) kwota dofinansowania:... zł. 2. nie korzystałem na likwidację barier w komunikowaniu się (w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) 3. korzystałem na inne cele ustawowe a) przedmiot dofinansowania:... b) data otrzymania dofinansowania:... c) kwota dofinansowania:... zł. 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się VII. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora: 1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania, ponad obowiązkowe 20 %:.. 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania:.. VIII. Informacje o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonych na ten cel:...... IX. Informacja o ogólnej wartości dotychczas poniesionych kosztów przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:...... X. Przedstawiciel ustawowy ( dla małoletniego wnioskodawcy ), opiekun prawny lub pełnomocnik... syn / córka... Imię ( imiona ) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... nr tel./ faxu (z nr kier.)... nazwa banku... nr rachunku bankowego ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem* wnioskodawcy na mocy.... * niepotrzebne skreślić Strona 3 z 5
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:... W przypadku przyznania dofinansowania zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem*/kosztem wykonania usługi, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni.... ( czytelny podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika* ) Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy Wnioskodawcę, że administratorem danych osobowych podanych przez niego w treści niniejszego wniosku jest: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE UL. PADEREWSKIEGO 1B; 05-100 NOWY DWÓR MAZOWIECKI www.pcprndm.pl tel./fax 22 765-32-40 Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji: - zadań określonych ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.); - zadań określonych rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 96, poz. 861 z późn. zm.); - zadań określonych prawem, realizowanych dla dobra publicznego Dane osobowe nie będą udostępnione innym odbiorcom Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia niniejszego wniosku Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Załącznik do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.); oryginał do wglądu Dodatkowe załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, w przypadku takich osób, 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli nie jest on określony w wyżej wymienionym orzeczeniu (ważne 3 miesiące), 3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, 4. Oferta cenowa dotycząca wnioskowanego przedmiotu dofinansowania, 5. Zaświadczenia o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim gospodarujących za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np. zaświadczenia z Urzędu Gminy, odcinki renty, emerytury, wyroki sądowe w przypadku alimentów, itd.), 6. Kopia dowodu osobistego wnioskodawcy i/lub jego pełnomocnika bądź opiekuna, 7. Kopia dokumentu potwierdzającego sposób reprezentacji (dotyczy opiekunów prawnych i pełnomocników itp.) 8. Inne * niepotrzebne skreślić Strona 4 z 5
B. Adnotacje urzędowe PCPR I. Opis sprawy:... ( data i podpis ) II. Opinia Komisji ds. opiniowania wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON: III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania:... ( data i podpisy członków Komisji)... ( data i podpis Dyrektora PCPR) Strona 5 z 5
.. Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYDANE DLA POTRZEB POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W CELU LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... PESEL: Seria i nr dowodu tożsamości:.. Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:* dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroba psychiczna epilepsja schorzenie układu krążenia inne (jakie?)... Przykład/y barier w komunikowaniu się napotykane przez wnioskodawcę: Zaleca się likwidację barier w komunikowaniu się poprzez zakup: Uzasadnienie konieczności likwidacji barier w komunikowaniu się poprzez w/w zakup:...... (data) (pieczęć i podpis lekarza) * Właściwe zaznaczyć Zgodnie z informacją zawartą na oficjalnej stronie internetowej Biura Pełnomocnika Rządu ds. Osób Niepełnosprawnych przyjmuje się, iż bariery w komunikowaniu się to ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające osobie niepełnosprawnej swobodne porozumiewanie się i/lub przekazywanie informacji.