ZAGADNIENIA SZCZEGÓŁOWE TWOJE DZIECKO MA MAŁĄ MASĘ URODZENIOWĄ CO TO ZNACZY? Zdarza się, że niektóre wcześniaki po narodzinach są zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego, czyli mają za małą masę urodzeniową. Jak malutki wcześniak może być zbyt mały? Czy to ma znaczenie? Oczywiście wiele noworodków urodzonych w terminie i przedwcześnie jest mniejszych niż ich rówieśnicy. Ale zarówno w przypadku dzieci terminowych, jak i przedwczesnych mówi się o hipotrofii czyli o dziecku zbyt małym w stosunku do wieku ciążowego, którego masa mieści się poniżej dziesiątego centyla standardowej krzywej wzrostu jego rówieśników (można powiedzieć, że waży ono mniej niż 90% dzieci w jego wieku). Oznacza to, że Twoje dziecko rosło w macicy wolniej niż powinno i ważne jest, aby znaleźć tego przyczynę. Możesz również usłyszeć, że Twoje dziecko miało wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu, co jest inną nazwą hipotrofii. Uważa się, że dziecko ma odpowiednią wielkość, jeśli jego masa mieści się między 10. i 90. centylem. Na przykład wcześniak urodzony w 28. tygodniu ciąży ma właściwą masę, jeśli waży od 750 do 1500 gramów. Jeśli waży poniżej 750 gramów, ma małą masę urodzeniową. Na stronie 558 możecie dokładnie sprawdzić, jak Wasze dziecko wypada na siatce centylowej. Dlaczego lekarze wprowadzają to rozróżnienie? Ponieważ dzieci z hipotrofią generalnie mają więcej problemów zdrowotnych po porodzie. Te, których rozwój wewnątrzmaciczny był poważnie zahamowany, mogą mieć również długotrwałe problemy rozwojowe. Czy i w jaki sposób hipotrofia będzie miała wpływ na dalsze losy Twojego dziecka zależy przede wszystkim od powodów zahamowania rozwoju oraz od tego, jak długo i jak poważnie ten rozwój był zahamowany. Dlaczego niektóre dzieci są zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego? Istnieje wiele powodów, dla których płód nie rozwija się w macicy prawidłowo. Twój położnik może już wiedzieć lub będzie w stanie powiedzieć Ci wkrótce, po przeprowadzeniu badań, czy któraś z najczęstszych przyczyn wystąpiła w przypadku Twojego dziecka: Niewydolność łożyska. Płód otrzymuje niezbędne składniki odżywcze i tlen przez łożysko, więc jeżeli cokolwiek zakłóca wydajny przepływ krwi przez łożysko, to zahamuje rozwój płodu. Tak zwana niewydolność łożyskowa jest często spowodowana chorobami krążenia Witaj na świecie 35
u ciężarnej, takimi jak stan przedrzucawkowy, cukrzyca lub choroba serca. Może to również wynikać z kilku możliwych wad samego łożyska, na przykład oddzielenia części łożyska od ściany macicy, nieprawidłowo uformowanego łożyska, które przez to źle funkcjonuje lub też zostało uszkodzone przez stan zapalny, infekcję lub brak przepływu krwi i tlenu. Niewydolność łożyskowa jest często powodem, dla którego położnik zaleca wcześniejsze wywołanieporodu,jeśliuważa,żedziecko będzie lepiej odżywione i narażone na mniejsze ryzyko na oddziale noworodkowym niż w macicy. Nieprawidłowości chromosomalne lub wrodzone. Wiele anomalii genetycznych i wrodzonych, które mogą zostać zdiagnozowane podczas ciąży (przez USG lub amniopunkcję) lub po porodzie, jest związanych z zahamowaniem rozwoju wewnątrzmacicznego. Infekcja matki i płodu. Zwykłe przeziębienia i grypy rzadko są niebezpieczne dla płodu. Jednak niektóre infekcje, które mogą zostać przeniesione na płód, jeśli matka zarazi się nimi w czasie ciąży, mogą wpłynąć na wzrost i rozwój dziecka i spowodować wiele poważnych problemów. Najpopularniejsze to różyczka, cytomegalia (CMV), toksoplazmoza i syfilis. W niektórych przypadkach infekcje są odkryte przez posiewy i badania krwi wykonywane podczas ciąży, a w innych przypadkach po porodzie. Możesz przeczytać więcej o infekcjach wrodzonych na stronie 169. Palenie, picie alkoholu, zażywanie narkotyków oraz niektóre leki. Ciężarne, które palą, nadużywają alkoholu lub biorą narkotyki, takie jak kokaina, heroina lub amfetamina, zazwyczaj rodzą dzieci zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego. Tak samo jest w przypadku kobiet zażywających pewne leki, szczególnie przeciwnowotworowe i przeciwdrgawkowe. Substancje te mogą być toksyczne dla rozwijającego się płodu i mają bezpośredni, niekorzystny wpływ na rozwój płodu lub też zahamowują go wskutek zakłócenia przepływu krwi w łożysku. Niedożywienie. Matki, które są niedożywione i zbyt mało przybierają na wadze podczas ciąży, również ryzykują urodzeniem niedożywionego i zbyt małego noworodka. Dzieje się tak dlatego, że noworodek jest zależny od składników odżywczych dostarczanych przez organizm matki. Rasa czarna, ciąża mnoga i życie na dużych wysokościach nad poziomem morza również zwiększają ryzyko urodzenia mniejszego dziecka. Z badań wynika też, że kobiety, które same miały zbyt małą masę urodzeniową, są bardziej narażone na urodzenie zbyt małych dzieci. Oczywiście niektóre noworodki mieszczą się poniżej dziesiątego centyla bez żadnych istotnych powodów innych niż zwykłe różnice wielkości. Pamiętaj, że jeśli masz drobną budowę ciała, istnieje duże prawdopodobieństwo, że Twoje dzieci również takie będą. Niektórzy lekarze wolą nawet 36 Witaj na świecie
używać alternatywnej, bardziej surowej definicji niskiej masy urodzeniowej: nazywają tak dzieci urodzone z masą poniżej trzeciego centyla, czyli ważące mniej niż 97% rówieśników. Argumentują to w ten sposób, że niektóre zupełnie zdrowe i dobrze odżywione noworodki (terminowe i przedwczesne) mieszczą się poniżej dziesiątego centyla wyłącznie z powodu obciążeń genetycznych gdyż ich rodzice i dziadkowiebylidrobni iproblemyzdrowotne związane z małą masą urodzeniową nie będą ich dotyczyć. Ale pozostałe dzieci mieszczące się w najniższych trzech procentach najprawdopodobniej miały jakiś problem, który istotnie ograniczył ich potencjał wzrostu. JAK BĘDZIE WYGLĄDAĆ TWOJE DZIECKO? Przede wszystkim Twoje dziecko będzie wyglądać jak wcześniak, więc najlepszy opis znajdziesz w podrozdziale: Portret Twojego ślicznego wcześniaka (patrz strona 58). Tylko kilka rzeczy w jego wyglądzie może być innych z powodu małej masy urodzeniowej. Niektóre dzieci mają tzw. symetryczne zahamowanie wzrostu, co oznacza, że problem dotyczył w tym samym stopniu wszystkich części ciała. O tych dzieciach mówi się, że wyglądają staro pomimo niewielkiego wzrostu, ponieważ są niskie, chude i ich głowy są małe. Zazwyczaj rozwój tych dzieci był ograniczony od wczesnych miesięcy ciąży. Twoje dziecko mogło też mieć hipotrofię asymetryczną. W takim przypadku nadal będzie chude i malutkie, ale jego głowa będzie odpowiedniej wielkości do wieku nieproporcjonalnie duża w stosunku do reszty ciała. Zazwyczaj hipotrofia asymetryczna oznacza, że zahamowanie wzrostu dziecka było łagodniejsze i miało miejsce dopiero w późniejszym etapie ciąży: płód dostał wystarczająco dużo składników odżywczych, aby rozwinął się mózg. Jednym z naprawdę niezwykle interesujących aspektów rozwoju płodowego jest fakt, że kiedy ilość składników odżywczych jest ograniczona, organizm wie, że powinien oddać je mózgowi, chroniąc go w ten sposób. Czasami ograniczenie wzrostu jest związane również z małą ilością płynu owodniowego. Dzieje się tak dlatego, że płyn owodniowy składa się w dużej części z moczu płodu, a kiedy płód nie otrzymuje wystarczającej ilości krwi, najczęściej z powodu niewydolności łożyskowej, znacznie mniej siusia. Jeżeli płyn owodniowy nie wypełnia i nie rozciąga macicy, jej ściany mogą napierać na płód, ograniczając jego ruchy. Jeśli dziecko nie porusza się wystarczająco dużo w macicy, jego stawy mogą zesztywnieć i skurczyć się. Jeśli przytrafiło się to Twojemu dziecku, zauważysz, że ma ono problemy ze swobodnym zginaniem i prostowaniem niektórych stawów. Po pewnym czasie, z pomocą ortopedy i fizjoterapeuty przykurcze te powinny ustąpić. Witaj na świecie 37
CO MAŁA MASA URODZENIOWA OZNACZA DLA TWOJEGO DZIECKA NA POCZĄTKU? Niestety mała masa urodzeniowa wiąże się z dodatkowym ryzykiem. Najlepiej rozumieć to w ten sposób, że Twoje dziecko ma dwa problemy do pokonania: wcześniactwo i problem, który spowodował zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego. Oznacza to, że dla statystycznego dziecka z małą masą urodzeniową szanse przeżycia są nieco niższe niż dla normalnie rozwiniętych wcześniaków w jego wieku. Może to również oznaczać, że Twoje dziecko ma przed sobą dłuższe i bardziej skomplikowane leczenie szpitalne niż większe dzieci w jego wieku. Jeżeli główną kwestią jest trwały problem medyczny, taki jak nieprawidłowość chromosomalna lub anatomiczna czy też infekcja, będzie on głównym czynnikiem decydującym o stanie dziecka podczas pobytu w szpitalu. Ponieważ istnieje wiele chorób wrodzonych i genetycznych, poproś lekarza swojego dziecka o wyjaśnienie jego konkretnego problemu i prognoz na przyszłość. Jeżeli główny problem był związany tylko z ciążą niewydolność łożyskowa i wynikające z niej słabe odżywienie płodu wówczas prognozy będą zależne od tego, w jakim stopniu niedostatek składników odżywczych wpłynął na dziecko przed porodem oraz jakie przeszkody napotka jako wcześniak. Istnieje kilka komplikacji zdrowotnych zagrażających dzieciom z małą masą urodzeniową w pierwszych dniach i tygodniach życia. Ponieważ większość dzieci z małą masą urodzeniową nie otrzymywała podczas ciąży dostatecznej ilości tlenu, otrzymuje mało punktów Apgar i tuż po urodzeniu wymaga tlenoterapii oraz wspomagania oddychania. Pamiętaj, że w przypadku wcześniaków konieczność reanimacji jest znacznie częstsza i znacznie mniej poważna, niż sądzą rodzice. Wiele dzieci z małą masą urodzeniową cierpi na hipoglikemię (niski poziom cukru we krwi) w pierwszych dniach życia; mają one szczególnie duże potrzeby energetyczne, ale ich zasoby energetyczne są małe, ponieważ zostały wykorzystane w życiu płodowym. Jest to problem przejściowy. Hipoglikemia jest poważną chorobą tylko wtedy, gdy nie jest w porę rozpoznana i leczona. Lekarze i pielęgniarki zajmujący się Twoim dzieckiem wiedzą, że muszą na nią uważać, nie musisz się więc martwić. Jeśli dziecko będzie tego potrzebować, dostanie dodatkowe kalorie, zazwyczaj w formie kroplówki z glukozą lub też dodatkowe porcje mieszanki dla wcześniaków przez kilka dni, aż do rozwiązania problemu. Dzieci z małą masą urodzeniową mają również tendencje do słabej tolerancji pokarmu. W ich przypadku przejście z żywienia dożylnego do karmienia Twoim pokarmem lub mieszanką trwa dłużej. Jednak kiedy opanują już trawienie, często jedzą bardzo dużo w stosunku do swojej wielkości, jakby chciały nadrobić stracony czas. Widok 38 Witaj na świecie
dzieci głodnych jak wilki i jedzących z prawdziwym apetytem bardzo cieszy ich rodziców tego właśnie potrzebują! Twoje dziecko może też urodzić się z policytemią zbyt dużą liczbą czerwonych krwinek. Dzieje się tak wtedy, gdy organizm nie otrzymuje dostatecznej ilości tlenu próbuje się bronić, produkując więcej czerwonych krwinek, by dostarczały tlen do organów i tkanek. Czerwone krwinki transportują w organizmie tlen. Ale zbyt duża liczba czerwonych krwinek nie jest dobra krew jest wtedy gęstsza, żółtaczka cięższa, poziom cukru zbyt niski. Jeżeli Twoje dziecko choruje na policytemię, to leczy się ją, rozcieńczając krew albo podając więcej płynów, albo pobierając część krwi i zastępując ją innym płynem. Jest to tak zwana częściowa transfuzja wymienna lub transfuzja redukcyjna. Kolejną rzeczą, na którą lekarz będzie zwracał uwagę u wszystkich wcześniaków, ale tych z małą masą urodzeniową szczególnie jest hipotermia. Dzieciom z małą masą urodzeniową trudniej jest utrzymać ciepłotę ciała, ponieważ mają mniej tkanki tłuszczowej, a więc mniej izolacji. Nie jest to powód do zmartwienia, ale może oznaczać, że Twoje dziecko będzie musiało pozostać w inkubatorze nieco dłużej niż inne dzieci w jego wieku. Oddychanie jest jednym z najpoważniejszych wyzwań stojących przed dziećmi urodzonymi przedwcześnie. Im są młodsze, tym większe istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania (ZZO), który może się przerodzić w przewlekłą chorobę płuc, co oznacza, że będą zależne od tlenu lub innych sposobów wspomagania oddychania. Mimo że od dawna uważa się, że pod wpływem stresu (spowodowanego niedożywieniem lub niedotlenieniem) płuca płodu dojrzewają szybciej, najnowsze badania wskazują, że dzieci z małą masą urodzeniową mają większe problemy z oddychaniem cięższy zespół zaburzeń oddychania i więcej przewlekłych chorób płuc niż dzieci w ich wieku, których rozwój przebiegał bez zakłóceń. Nie wiadomo, dlaczego tak się dzieje, ale może to mieć związek z niedostatkiem czynników ochronnych i/lub wewnątrzmacicznymi zmianami w strukturze płuc spowodowanymi niższym niż normalnie poziomem tlenu. Jeżeli Twoje dziecko choruje na zespół zaburzeń oddychania, możesz o tym przeczytać na stronie 71. Jedno z ostatnich badań wykazało, że wśród dzieci z małą masą urodzeniową, urodzonych przed 27. tygodniem ciąży, wzrosła częstotliwość występowania retinopatii wcześniaczej (ROP). Jest to nowe i jeszcze niepotwierdzone odkrycie, które na pewno będzie dalej badane. W każdym razie, jeśli Twoje dziecko jest bardzo małym wcześniakiem, jego oczy zostaną zbadane w okolicach planowanego terminu porodu *, kiedy będzie już wystarczająco duże, aby móc wykryć ewentualne oznaki retinopatii. To wszystko może brzmieć dość przerażająco, pamiętaj jednak, że więk- * W Polsce wszystkie wcześniaki są badane okulistycznie w czwartym tygodniu po urodzeniu (przyp. tłumaczki). Witaj na świecie 39
szość dzieci nie będzie miała wszystkich wymienionych problemów, a poza tym są one w większości uleczalne. Mimo że hospitalizacja Twojego dziecka może być bardziej skomplikowana z powodu jego małych rozmiarów, pamiętaj, że często najmniejsze dzieci na oddziale okazują się najsilniejsze i najbardziej odporne, a pod dobrą opieką większość świetnie sobie radzi. CO MAŁA MASA URODZENIOWA OZNACZA DLA TWOJEGO DZIECKA W PRZYSZŁOŚCI? Długotrwałe prognozy dla dzieci, których rozwój wewnątrzmaciczny został zahamowany, zależą przede wszystkim od tego, co było tego przyczyną. Jeśli Twoje dziecko ma długotrwały problem, taki jak nieprawidłowość chromosomalna lub anatomiczna lub wrodzona infekcja, powinniście zapytać lekarza o prognozy na najbliższą przyszłość. Ogólna, najprostsza zasada mówi, że w kwestii długotrwałego rozwoju dzieci z małą masą urodzeniową stoją przed podobnymi problemami jak dzieci urodzone wcześniej, ale z podobną masą. Innymi słowy, dziecko urodzone w 30. tygodniu z masą normalną dla 28-tygodniowych wcześniaków, będzie miało podobne perspektywy jak wcześniaki 28-tygodniowe. Oznacza to, że dzieci z małą masą urodzeniową mają nieco niższe IQ (iloraz inteligencji), częściej też występują u nich problemy neurologiczne (takie jak porażenie mózgowe, padaczka, ślepota lub głuchota) niż u prawidłowo rozwiniętych wcześniaków w tym samym wieku. Ogólnie jednak problemy neurologiczne i niskie IQ są ze sobą ściśle powiązane u dzieci z małą masą urodzeniową. Innymi słowy, jeśli u Twojego dziecka nie wystąpią problemy fizyczne w ciągu pierwszych kilku lat życia, prawdopodobnie nie będzie mieć również problemów związanych z myśleniem i nauką. Nie powinniście zakładać, że osłabienie możliwości intelektualnych oznacza opóźnienie psychiczne. Pomimo że opóźnienie psychiczne zdarza się częściej u wcześniaków z małą masą urodzeniową niż u normalnie rozwiniętych, zazwyczaj przybiera ono postać łagodnych braków intelektualnych. Większość dzieci z małą masą urodzeniową nie jest opóźniona intelektualnie, znajduje się po prostu o kilka punktów niżej co może oznaczać normalne zamiast wybitne lub niższe przeciętne zamiast przeciętne na skali IQ. Jest to strata, ale ściśle teoretyczna, której nikt nawet Ty nie będzie w stanie zauważyć. Istnieją również dowody, że dzieci z małą masą urodzeniową mogą być bardziej narażone na problemy związane z nauką. Należy jednak zdać sobie sprawę, że rozpatrywanie wszystkich dzieci z małą masą urodzeniową jako grupy może być mylące. Dzieci z małą masą urodzeniową dzielą się na te, u których brak składników odżywczych czy też inna przyczyna zaha- 40 Witaj na świecie
mowania rozwoju były stosunkowo łagodne (najczęściej powodując hipotrofię asymetryczną) i te, u których były poważne (powodując hipotrofię symetryczną). Szanse na uniknięcie problemów rozwojowych są znacznie mniejsze u dzieci z symetrycznym zahamowaniem wzrostu. Jeśli mózg nie dostaje wystarczającej ilości tlenu i składników odżywczych potrzebnych do prawidłowego rozwoju przed narodzeniem lub rozwój został zakłócony przez chorobę lub zaburzenia genetyczne, istnieje poważne ryzyko trwałych uszkodzeń neurologicznych. Jeżeli głowa jest normalnej wielkości, mózg mógł otrzymać prawidłowe sygnały rozwojowe, a także składniki odżywcze, aby rozwinąć się prawidłowo, a ewentualne uszkodzenia są na tyle nieznaczne, że będzie mógł sobie z nimi poradzić. Tak więc, jeśli u Twojego dziecka wystąpiła hipotrofia asymetryczna oszczędzająca głowę, ma ono znacznie większe szanse na uniknięcie długotrwałych konsekwencji niż przeciętne dziecko z małą masą urodzeniową. Istnieją nowe przypuszczenia, że dzieci z małą masą urodzeniową są bardziej narażone na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i choroby serca w wieku dorosłym. Postaraj się jednak na razie tym nie martwić, pamiętając, że nie jest to jeszcze w pełni udowodnione oraz że strategie zapobiegania chorobom układu krążenia przez dietę, ćwiczenia i medytację są już bardzo skuteczne, a będą jeszcze skuteczniejsze w przyszłości. A co z wielkością dziecka? W tej chwili jest maleńkie, ale czy będzie takie zawsze? Dzieci z małą masą urodzeniową jako grupa pozostają mniejsze i lżejsze niż rówieśnicy, choć wiele z nich dogania pozostałe. Te, którym się to uda, najczęściej osiągają masę i wielkość odpowiadające ich wiekowi skorygowanemu w ciągu pierwszych sześciu ośmiu miesięcy życia, czyli w najważniejszym okresie nadrabiania zaległości wzrostowych. Podczas gdy Twoje dziecko rośnie, nie zapomnij odłożyć jego malutkich noworodkowych skarpetek i czapeczek. Schowaj je dobrze niezależnie od tego, jak duże urośnie, na pewno od czasu do czasu będziesz chciała ożywić wspomnienia i przypomnieć sobie, jakim maleństwem kiedyś było i jak wiele razem przeszliście.