UMOWA nr OPS.272.2.2013



Podobne dokumenty
Umowa nr.. 1 Przedmiot umowy

UMOWA. Panią/Panem.. prowadzącą/ym działalność gospodarczą pod nazwą. REGON.. NIP. zwanym dalej Wykonawcą została zawarta umowa następującej treści :

Umowa o wykonywanie usług pielęgniarsko- opiekuńczych. a... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez...

U M O W A. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą

UMOWA NA USŁUGI PRZEWOZOWE TRASA NR

UMOWA (wzór) zawarta w dniu... w Płaskiej, pomiędzy: Gminą Płaska, Płaska 53, Płaska, NIP , REGON ,

WZÓR Umowa zlecenia Nr.2013 O ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZYCH PRZEZ DZIENNEGO OPIEKUNA

Rolę Instytucji Pośredniczącej pełni Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach

Umowa nr... na dostawę energii elektrycznej

Wzór umowy. Zal Nr 5 do SIWZ

Wzór. UMOWA Nr. Przedmiot umowy

Umowa została zawarta w wyniku wyboru Wykonawcy w postępowaniu przetargowym nr... w trybie przetargu nieograniczonego.

wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr /

UMOWA O PROWADZENIE EWIDENCJI PRZYCHODÓW I ROZLICZEŃ PODATKU VAT. Zawarta w Warszawie w dniu...,

Załącznik nr 2 do zarządzenia nr...

Umowa zlecenie Nr /2016 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

Załącznik nr 6 do SIWZ 2/2012/pn BR-X-2/2121/3/2012 Usługi introligatorskie dla Biblioteki Raczyńskich w Poznaniu w 2012r.

Załącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...

WZÓR UMOWA Nr... zawarta w dniu...

UMOWA zawarta w dniu r. w Gostyniu. pomiędzy:

Umowa Zlecenie Nr 2015 o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Umowa Nr / 2016 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

UMOWA WSPÓŁPRACY. zawarta w dniu... pomiędzy:

ZP Obsługa bankowa budżetu Miasta Rzeszowa i jednostek organizacyjnych

PROJEKT UMOWY O ŚWIADCZENIE USŁUGI OCHRONY OSÓB I MIENIA NA RZECZ SĄDU OKRĘGOWEGO I SĄDU REJONOWEGO W ZAMOŚCIU

Projekt "Integracja i aktywność" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Lublinie z siedzibą przy ul. Spokojnej 9, reprezentowanym przez:

Umowa Nr./2012 (Wzór Umowy)

UMOWA nr CSIOZ/ /2016

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH (zwana dalej Umową )

Wzór Umowy. a... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

Umowa nr. Wykonywanie diagnostycznych badań laboratoryjnych

UMOWA NR... zawarta w dniu roku w...

Zał. Nr 2 do konkursu ofert. ZAMAWIAJĄCY: Skołyszyn, dn. 19 październik 2011 r. WÓJT GMINY W SKOŁYSZYNIE SKOŁYSZYN 12

UMOWA W dniu, w Warszawie, pomiędzy:

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

PROJEKT. Zawarta w Złotoryi dniu... pomiędzy:

Nr... Przedmiot umowy


U M O W A. NR PI.IT z dnia. roku

UMOWA Nr SGZOZ/.. /2013 na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania badań laboratoryjnych

w sprawie zorganizowania i finansowania prac interwencyjnych

UMOWA korzystania z usług Niepublicznego Żłobka Pisklęta w Warszawie nr../2013

Załącznik nr 5 do SIWZ WZÓR. UMOWA Nr...

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH nr.. zawarta w dniu. zwana dalej Umową powierzenia

- WZÓR- UMOWA Nr... Gminą i Miastem Czerwionka-Leszczyny, będącą płatnikiem podatku VAT, nr NIP: , reprezentowaną przez:......

Pytania do treści Specyfikacji wraz z odpowiedziami oraz zmiana treści SIWZ.

1 Przedmiot Umowy 1. Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa: publikacji książkowych i nutowych wydanych przez. (dalej zwanych: Publikacjami).

Wzór. . z siedzibą przy ul...,., NIP., REGON,., zwaną dalej "Wykonawcą", reprezentowaną przez:.

wpisany do...zwany dalej Przyjmującym Zamówienie

Istotne postanowienia umowy UMOWA NR UD-XI-..

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 23/2014

POWIATOWY URZĄD PRACY W NIDZICY ul. Traugutta 23, NIDZICA, , fax , olni@up.gov.pl

UMOWA NR. pomiędzy: I. Przedmiot umowy oraz prawa i obowiązki stron.

Zarządzenie Nr 52/2015. Wójta Gminy Jemielno. z dnia 24 lipca 2015 roku

Załącznik nr 5c do zarządzenia nr../2015 Umowa nr SPL med.../2015 na udzielenie świadczeń zdrowotnych

UMOWA ZLECENIE NR O PRZEPROWADZENIE SZKOLENIA

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu na działania informacyjno- promocyjne dla przedsiębiorców z terenu Gminy Boguchwała

(W Z Ó R) Umowa zawarta w dniu r. w Lublinie pomiędzy:

Umowa na przeprowadzenie badań ilościowych

zawarta w Białymstoku w dniu., pomiędzy 6, NIP , REGON , reprezentowanym przez Dyrektora.,

Zaproszenie do składania oferty cenowej

TOM II ISTOTNE DLA STRON POSTANOWIENIA UMOWY. Opis przedmiotu zamówienia opis techniczny + schematy przedmiar robót

UMOWA PORĘCZENIA NR [***]

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)

UMOWA WZÓR (druk książek)

UMOWA. a firmą. reprezentowaną przez: zwaną w dalszej części niniejszej umowy Wykonawcą.

Klub Przyrodników. UMOWA nr.. Zawarta w dniu. w Świebodzinie pomiędzy:

WZÓR UMOWY. ul. Lubelska 13, Warszawa, NIP , REGON

UMOWA O PROWADZENIE PODATKOWEJ KSIĘGI PRZYCHODÓW I ROZCHODÓW

WZÓR UMOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO na realizację szkoleń w ramach projektu Patrz przed siebie, mierz wysoko UMOWA NR.

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG W PUNKCIE PRZEDSZKOLNYM TĘCZOWA KRAINA. Zawarta dnia..w Cieszynie pomiędzy

UMOWA nr. w sprawie realizacji usługi szkolenia /nazwa szkolenia/

OGÓLNE WARUNKI UMOWY

ZAŁĄCZNIK NR 1 ANEKS NR. DO UMOWY NAJMU NIERUCHOMOŚCI NR../ ZAWARTEJ W DNIU.. ROKU

Oryginał/Kopia U M O W A

ZAPROSZENIE nr 55/2012 z dnia roku do złożenia oferty na zamówienie o wartości poniżej EURO

Strona 1 z 5. UMOWA (wzór) na podstawie dokonanego przez Zamawiającego wyboru oferty została zawarta umowa o następującej treści:

Zapewnienie całodobowej opieki weterynaryjnej w przypadkach zdarzeń drogowych z udziałem zwierząt na terenie Miasta Radlin w 2016 r.

UMOWA O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO OBEJMUJĄCEGO POMOC KAPITAŁOWĄ W TRAKCIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

DLA ZAMAWIAJĄCEGO: OFERTA. Ja/-my, niżej podpisany/-ni... działając w imieniu i na rzecz... Adres Wykonawcy:...

Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego WZÓR UMOWY

UMOWA Nr... o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Regulamin świadczenia usług prawnych drogą elektroniczną przez Kancelarię Doradcy Prawnego Monika Sobczyk - Moćkowska. 1

MUZEUM NARODOWYM W POZNANIU,

URZĄD GMINY RUDA MALENIECKA

UMOWA wzór część B PRZEDMIOT UMOWY

UMOWA TRÓJSTRONNA nr.. O ORGANIZACJĘ PRAKTYKI. a (nazwa podmiotu)... (adres) (adres)

Powiatowy Urząd Pracy w Tychach ul. Budowlanych 59 tel.(32) , fax e- mail: poczta@pup.tychy.pl

UMOWA Nr. a:, zam., prowadzącym., NIP:.., zwanym dalej Wykonawcą.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zamawiający Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Spółka z o. o. ul. Komunalna 5, Koszalin

Wzór umowy- UMOWA Nr.

zawarta w dniu 2014 roku w Rawie Mazowieckiej

Umowa nr. mającym siedzibę. NIP: REGON.. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą, którego reprezentuje:

Nr sprawy UD-III-WZP SPK/10

U M O W A ZLECENIE Nr /2013

UMOWA PARTNERSKA. z siedzibą w ( - ) przy, wpisanym do prowadzonego przez pod numerem, reprezentowanym przez: - i - Przedmiot umowy

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

Załącznik nr 6. UMOWA Nr../PN/14

Transkrypt:

1 WZÓR UMOWA nr OPS.272.2.2013 zawarta w Tłuszczu w dniu... roku, pomiędzy: Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Tłuszczu z siedzibą przy ul. Warszawskiej 10, NIP: 762-17-18-619, reprezentowanym przez: Kierownika Panią Katarzynę Rostek zwanego w dalszej części Zleceniodawcą a...z siedzibą w... przy ul...., NIP... Regon..., reprezentowanym przez: 1.... 2.... zwanym w dalszej części Zleceniobiorcą W wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego Nr ZP.271.2.2013 na Świadczenie usług opiekuńczych na terenie Gminy Tłuszcz w 2014 roku, zawarto umowę o następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest wykonywanie usług opiekuńczych na terenie Gminy Tłuszcz, w miejscu zamieszkania podopiecznych Ośrodka Pomocy Społecznej w Tłuszczu, zgodnie z ilością godzin i zakresem ustalonym w decyzji administracyjnej przyznającej świadczenie. 2. Usługi mają być świadczone w dni robocze, w dni świąteczne i wolne od pracy, a także w uzasadnionych stanem zdrowia podopiecznego przypadkach - w godzinach nocnych. 3. Szacunkowa ilość godzin świadczonych usług wynosi 21 000 (słownie: dwadzieścia jeden tysięcy) rocznie i nie może ulec zwiększeniu. 4. Podana w ust. 3 ilość godzin uzależniona będzie od rodzaju usług, liczby podopiecznych i ich potrzeb 2 1. Zakres usług opiekuńczych uzależniony jest od stanu zdrowia podopiecznego oraz jego sytuacji rodzinnej i finansowej, obejmuje w szczególności: 1). U osób samotnych: a) Pomoc w opiece higienicznej (mycie, kąpanie, czesanie itp.). b) Zmiana bielizny osobistej, pościelowej, posłanie łóżka. c) Pomoc przy załatwianiu potrzeb fizjologicznych. d) Wykonywanie zakupów artykułów spożywczych i innych produktów potrzebnych w gospodarstwie domowym.

2 WZÓR e) Przygotowanie posiłków z uwzględnieniem diety, w tym jednego posiłku gorącego. f) Pomoc przy spożywaniu posiłku. g) Utrzymanie w czystości naczyń stołowych, kuchennych i innego sprzętu gospodarstwa domowego, służącego podopiecznemu. h) Utrzymanie w czystości sprzętu sanitarnego i urządzeń sanitarnych. i) Pranie bielizny osobistej oraz lekkiej odzieży podopiecznego. j) Dbanie o czystość bielizny pościelowej i ciężkiej odzieży podopiecznego (w miarę potrzeb oddawanie do pralni). k) Palenie w piecu, przynoszenie węgla, wody. l) Utrzymanie w czystości pomieszczeń użytkowanych przez osobę korzystającą z pomocy poprzez wykonywanie porządków bieżących oraz mycie okien (cztery razy w roku). m) Wychodzenie na spacer z podopiecznym, n) Podtrzymywanie indywidualnych zainteresowań oraz pomoc w zaspokajaniu potrzeb duchowych (np. dostarczanie prasy, książek, czytanie, organizowanie kontaktów sąsiedzkich, zachęcanie do wykonywania robótek ręcznych), podtrzymywanie kontaktów z otoczeniem i rodziną. o) Załatwianie spraw urzędowych według uzasadnionych potrzeb podopiecznego np. opłacanie należności za świadczone usługi opiekuńcze, należności za mieszkanie, media itp. p) Zamawianie wizyt lekarskich, kontakt z lekarzem w sprawach dotyczących zdrowia, realizacja recept. q) Prowadzenie zeszytu wydatków i rozliczanie się z podopiecznym z wydanych pieniędzy przez osobę sprawującą usługi opiekuńcze. 2) U osób mieszkających wspólnie z rodziną: a) Podawanie i pomoc przy spożywaniu posiłków. b) Wykonywanie zakupów artykułów spożywczych i innych, c) Utrzymanie w czystości naczyń stołowych używanych przez podopiecznego. d) Utrzymanie w czystości sprzętu sanitarnego i urządzeń sanitarnych po użyciu przez podopiecznego. e) Palenie w piecach w pomieszczeniach użytkowanych przez podopiecznego. f) Podtrzymywanie indywidualnych zainteresowań, organizowanie czasu wolnego (np. czytanie prasy, książek, zachęcanie do wykonywania robótek ręcznych). g) Zamawianie wizyt lekarskich w przypadkach nagłych, realizowanie recept, jeżeli sytuacja tego wymaga. h) Załatwianie spraw urzędowych według uzasadnionych potrzeb podopiecznego np. opłacanie należności za świadczone usługi opiekuńcze, należności za mieszkanie, media itp.

3 WZÓR 3 1. Zleceniobiorca zobowiązany jest do dysponowania kadrą niezbędną do realizacji zamówienia, tj.: personelu posiadającego ukończone kursy, szkolenia (potwierdzone odpowiednimi certyfikatami lub dyplomami) w zakresie podstawowych umiejętności koniecznych do sprawowania opieki nad osobami starszymi lub niepełnosprawnymi, w ilości nie mniej niż 10 (dziesięć) osób, w wymiarze wykonywanych usług zapewniającym nieprzerwaną, prawidłową realizację usług opiekuńczych nad podopiecznymi OPS w Tłuszczu, niezależnie od urlopów i zwolnień chorobowych, w trakcie całości okresu realizacji zamówienia. 2. Osoby świadczące usługi opiekuńcze powinny posiadać odpowiednie predyspozycje psychiczne i fizyczne, niezbędne do wykonywania usług opiekuńczych a także w trakcie realizacji usług zachowywać się w sposób zgodny z zasadami współżycia społecznego i dobrymi obyczajami. 3. W przypadku rażącego naruszenia obowiązków osoby sprawującej opiekę nad podopiecznymi OPS w Tłuszczu na wniosek Zleceniodawcy Zleceniobiorca zobowiązany jest do wykluczenia takiej osoby z realizacji usług opiekuńczych na terenie Gminy Tłuszcz oraz zastąpienie jej nowym opiekunem zaakceptowanym przez Zleceniodawcę. 4. Zleceniobiorca zobowiązany jest do założenia i utrzymywania przez cały okres obowiązywania Umowy biura na terenie miasta Tłuszcz. Dokumenty potwierdzające dysponowanie biurem Zleceniobiorca przedstawi Zamawiającemu w terminie 7 dni od daty podpisania umowy. 5. Zleceniobiorca zobowiązany jest zatrudnić co najmniej trzy osoby wskazane przez Zamawiającego, ze statusem osoby bezrobotnej, które przeszły proces reintegracji społecznej i zawodowej w Klubie Integracji Społecznej w Tłuszczu oraz posiadają kwalifikacje do opieki nad osobami starszymi. 6. Zleceniobiorca zobowiązuje się zatrudnić osoby do 30 stycznia. Okres zatrudnienia nie może być krótszy niż 6 miesięcy. 7. Koszty wyposażenia i utrzymania biura, o którym mowa w ust. 4, wraz z opłatami za media, czynsz, połączenia telefoniczne, ubezpieczenia itp. jak również wszelkie koszty związane z zapewnieniem, ubezpieczeniem, eksploatacją niezbędnych środków transportu, sprzętu oraz wyposażenia, będą pokrywane przez Zleceniobiorcę we własnym zakresie. 1. Zleceniobiorca podda się okresowej kontroli i ocenie realizacji zamówienia, w szczególności w celu badania: 1) stanu realizacji umowy, 4 2) efektywności, rzetelności i jakości realizacji umowy, 3) prawidłowości prowadzonej dokumentacji dotyczącej realizacji zamówienia, a w szczególności kart kontrolnych pracy osób realizujących usługi w domach podopiecznych. Wzór w/w karty stanowi załącznik nr 2 do niniejszej umowy.

4 WZÓR 2. Negatywny wynik kontroli, o której mowa w ust. 1 może być przyczyną rozwiązania niniejszej umowy ze skutkiem natychmiastowym. 5 1. Zleceniobiorca ponosi odpowiedzialność za czynności osób świadczących usługi, w szczególności zobowiązany jest do naprawienia wyrządzonej szkody wynikłej z czynu niedozwolonego, nienależytego wykonania umowy lub zaniechania działania do którego osoba ta była zobowiązana, w szczególności za brak wpłat należności za świadczone usługi opiekuńcze, należności za mieszkanie, media itp. otrzymywanych od podopiecznych. 2. Zleceniodawca nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne szkody wyrządzone Zleceniobiorcy lub osobom trzecim, przez osoby korzystające z usług. 3. Zleceniobiorca oświadcza, iż posiada wszelkie uprawnienia konieczne do wykonywania czynności związanych z przedmiotem niniejszej umowy. 6 Koordynatorem ze strony Zleceniobiorcy jest:.., który zobowiązany jest do utrzymywania stałego kontaktu ze Zleceniodawcą w zakresie: 1) niezwłocznego obejmowania usługami nowych środowisk, 2) przekazywania informacji o istotnych zmianach stanu zdrowia podopiecznych powodujących konieczność zmiany zakresu usług lub umieszczenia w DPS, 3) niezwłocznego informowania o śmierci podopiecznego, 4) przyjmowania skarg i wniosków dotyczących świadczonych usług. 7 Zleceniobiorca zobowiązany jest do zachowania w tajemnicy danych zawartych w otrzymanych decyzjach administracyjnych oraz wszelkich danych powziętych w czasie realizacji umowy. 8 Ilość wydawanych indywidualnych decyzji administracyjnych uprawniających do korzystania z usług, uzależniona będzie od aktualnych potrzeb Zleceniodawcy. 9 1. Ustala się stawkę godzinową usług opiekuńczych tj... zł (słownie:.) brutto, która nie ulegnie zmianie przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy. 2. Ustala się wynagrodzenie brutto za wykonanie przedmiotu umowy na kwotę nie większą niż zł (słownie: ), 3. Wynagrodzenie stanowić będzie iloczyn sumy roboczogodzin w danym miesiącu kalendarzowym i stawki brutto, o której mowa w ust. 1.

5 WZÓR 4. Wynagrodzenie nie może zostać zwiększone Zleceniobiorcy, może natomiast ulec zmniejszeniu, ponieważ zależeć będzie od faktycznej liczby godzin świadczonej usługi. 5. Wynagrodzenie wypłacane będzie z dołu na wskazany przez Zleceniobiorcę rachunek bankowy, w banku nr.. do 14 (czternastu) dni po dostarczeniu faktury/rachunku do siedziby Zleceniodawcy. 6. Zleceniobiorca dostarczy fakturę/rachunek wraz ze specyfikacją, o której mowa w ust. 7 - za jeden miesiąc kalendarzowy (rozliczeniowy) do siedziby Zleceniodawcy do 5 (piątego) dnia następnego miesiąca po miesiącu świadczonych usług. 7. Warunkiem wypłaty wynagrodzenia będzie właściwa realizacja usług opiekuńczych nad podopiecznymi OPS na terenie Gminy Tłuszcz potwierdzona przez prawidłowo prowadzoną dokumentację, obecności osób sprawujących opiekę w domach podopiecznych, w tym rozliczeniem kart kontrolnych zgodnym z wydanymi przez OPS w Tłuszczu decyzjami administracyjnymi, zawierającymi listę odpłatności osób korzystających z usług. 8. Rozliczenie miesięczne dokonywane będzie w oparciu o specyfikację dostarczoną przez Zleceniobiorcę, zawierającą w szczególności: 1) imię, nazwisko i adres osoby na rzecz której realizowano usługi, 2) liczbę godzin świadczonych usług poszczególnym osobom, 3) imię i nazwisko osoby świadczącej usługi opiekuńcze, 4) miesięczną kwotę brutto, 5) procent odpłatności osoby korzystającej z usługi. 6) kwotę odpłatności osoby korzystającej z usługi. 7) Strony dopuszczają możliwość korekty wzajemnych zobowiązań finansowych- wynikającą z kontroli w/w dokumentów - dokonywaną w kolejnym okresie rozliczeniowym. Zleceniobiorca wystawi, na żądanie Zleceniodawcy, fakturę korygującą uwzględniającą dokonaną korektę. 8) Termin rozliczeniowy ustala się na okres od 1 (pierwszego) do ostatniego dnia miesiąca. 10 1. Nie wywiązanie się lub nienależyte wywiązanie się Zleceniobiorcy z postanowień niniejszej umowy stanowi podstawę do dochodzenia żądania zapłaty przez Zleceniobiorcę kary umownej w wysokości 10 % wynagrodzenia o którym mowa w 10 ust. 2 niniejszej umowy. 2. Gdy szkoda spowodowana niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem postanowień niniejszej umowy będzie wyższa niż określona wysokość kary umownej, Zleceniobiorca uprawniony będzie do dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych. 11 Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

6 WZÓR 12 Zleceniobiorca nie może powierzyć wykonania przedmiotu niniejszej umowy innemu podmiotowi. 13 Zleceniobiorca zapewnia, iż wypełniać będzie postanowienia niniejszej umowy z dołożeniem najwyższej staranności. 14 Umowę zawiera się na czas określony tj. od dnia 1 stycznia 2014 roku do dnia 31 grudnia 2014 roku z możliwością jej wcześniejszego rozwiązania: 1) przez każdą ze stron z zachowaniem 1 (jedno)-miesięcznego okresu wypowiedzenia. 2) ze skutkiem natychmiastowym w razie naruszenia postanowień niniejszej umowy przez Wykonawcę. 15 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umowa mają zastosowanie odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego. 16 Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa otrzymuje Zleceniodawca, a jeden Zleceniobiorca. ZLECENIOBIORCA ZLECENIODAWCA..

7 WZÓR Nazwa, adres firmy, data:... tel: Karta Pracy... imię, nazwisko opiekunki... imię, nazwisko świadczeniobiorcy... adres... tygodniowa liczba godzin realizacji usług DATA dzienna świadczonych usług: GODZINY realizacji usług od... do... : PODPIS podopiecznego potwierdzający prawidłową realizację usług: Suma godz. realizacji usług:... podpis osoby świadczącej usługi... podpis kierownika