Nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą. Wytyczne postępowania terapeutycznego

R. Andrzejak, R. Poręba : 313 316 Copyright by Wydawnictwo Continuo Prace poglądowe reviews Nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą. Wytyczne postępowania terapeutycznego pl issn 1734-3402 Arterial hypertension in patients with diabetes. Treatment indications Ryszard Andrzejak E, F, Rafał Poręba E, F Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Ryszard Andrzejak A przy go to wa nie pro jek tu ba da nia, B zbie ra nie da nych, C ana li za sta ty stycz na, D in ter pre ta cja da nych, E przy go to wa nie ma szy no pi su, F opra co wa nie pi śmien nic twa, G po zy ska nie fun du szy Streszczenie W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości występowania cukrzycy typu 2, która stanowi znaczący czynnik ryzyka chorób układu krążenia. W pracy podjęto przegląd najważniejszych badań wieloośrodkowych oraz dokonano analizy dostępnych wytycznych postępowania terapeutycznego w nadciśnieniu tętniczym u chorych na cukrzycę. Starano się zwrócić uwagę przede wszystkim na odrębności terapeutyczne w tej grupie chorych. Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, wytyczne postępowania terapeutycznego. Summary In recent years a growing incidence of type 2 diabetes has been reported. Diabetes increases the risk of cardiovascular complications. In the paper a review of the most important multicenter trials was carried out as well as the analysis of the treatment indications in patients with arterial hypertension and diabetes was done. A special attention was paid to therapeutic differences in this group of patients. Key words: arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, treatment indications. Badania epidemiologiczne pokazują, że obserwuje się ciągły wzrost częstości występowania cukrzycy typu 2. Może to być związane z procesem starzenia się społeczeństw, częstszym występowaniem otyłości, zwiększającej się kaloryczności stosowanej diety oraz zmniejszającej się aktywności fizycznej. Przyjmuje się, że do 2030 r. liczba chorych na cukrzycę na całym świecie może wzrosnąć do 500 mln [1]. Ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 wzrasta wraz z wiekiem. W polskim badaniu WOBASZ wykazano, że cukrzyca najczęściej występuje w grupie wiekowej od 65. do 74. roku życia [2, 3]. Cukrzyca stanowi bardzo istotny czynnik ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Chorzy na cukrzycę są obciążeni od 2 do 5 razy większym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca niż osoby bez cukrzycy [4]. W badaniu ARIC wykazano, że ryzyko wystąpienia cukrzycy było około 2,5 raza większe w grupie chorych na nadciśnienie tętnicze w porównaniu z osobami bez nadciśnienia tętniczego [5]. Nadciśnienie tętnicze zwykle nie jest izolowanym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. W badaniu NATPOL III PLUS stwierdzono, że cukrzyca typu 2 występowała u 14% badanej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym [6]. Zgodnie z obowiązującymi standardami, skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego polega nie tylko na obniżeniu ciśnienia tętniczego, ale przede wszystkim na zmniejszaniu globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Dlatego też niezmiernie ważne jest wykrywanie czynników ryzyka chorób układu krążenia, często współistniejących z nadciśnieniem tętniczym. Wytyczne ESH/ESC z 2007 r. wskazują na konieczność oceny globalnego ryzyka sercowo- -naczyniowego, co umożliwia określenie rokowania i agresywności prowadzonego leczenia hipotensyjnego. Cukrzyca, według opinii ekspertów ESH/ESC, pozwala chorego zakwalifikować do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Tym samym chorzy na nadciśnienie tętnicze ze współistniejącą cukrzycą powinni być leczeni od samego początku bardzo intensywnie [7]. Najnowsza aktualizacja europejskich wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym, opracowana przez Grupę Roboczą European Society of Hypertension, zaleca leczenie hipotensyjne chorych na cukrzycę w przypadku, gdy wartości ciśnienia tętniczego są równe lub większe niż 140/90 mm Hg. Leczenie można rozważyć także u chorych z ciśnieniem tętniczym wysokim prawidłowym, co może zapobiegać rozwojowi lub wręcz

314 R. Andrzejak, R. Poręba Nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą. Wytyczne postępowania terapeutycznego zmniejszać stopień powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego, a zwłaszcza mikroalbuminurii [8]. Zalecane, przez wytyczne ESH/ESC z 2007 r., docelowe wartości ciśnienia tętniczego mniejsze niż 130/80 mm Hg w najnowszej aktualizacji nie mają już tak mocnej rekomendacji jak wcześniej. Związane jest to z brakiem potwierdzenia w dużych randomizowanych badaniach klinicznych, że takie wartości ciśnienia tętniczego są najbardziej pożądane. Poza tym wartości ciśnienia tętniczego mniejsze niż 130/80 mm Hg u większości chorych z cukrzycą typu 2 są trudne do osiągnięcia. Wszystkich pacjentów z cukrzycą należy zachęcać do stosowania intensywnych, niefarmakologicznych metod leczenia, zwracając szczególną uwagę na redukcję masy ciała, zmniejszenie spożycia soli i alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej i zaprzestania palenia tytoniu. Tak więc leczenie farmakologiczne powinno być prowadzone w połączeniu z leczeniem niefarmakologicznym, ponieważ tylko takie postępowanie ułatwia uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego [9]. Leczenie chorego na nadciśnienie tętnicze z cukrzycą typu 2 powinno obejmować obniżanie ciśnienia tętniczego do wartości zalecanych, co w połączeniu z eliminacją czynników ryzyka chorób układu krążenia pozwala zmniejszyć całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe. Jak wynika z dostępnych metaanaliz, obejmujących duże badania kliniczne, wszystkie z podstawowych grup leków hipotensyjnych, obniżając ciśnienie tętnicze, pozwalają zmniejszyć ryzyko sercowonaczyniowe. Większość chorych z cukrzycą typu 2, w celu uzyskania pełnej normalizacji ciśnienia tętniczego, wymaga stosowania w terapii dwóch lub więcej leków hipotensyjnych. Stałym składnikiem skojarzonego leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą typu 2 powinny stanowić leki blokujące układ renina angiotensyna aldosteron (inhibitory konwertazy, sartany), chroniące przed występowaniem i rozwojem uszkodzenia naczyń krwionośnych i narządów, a zwłaszcza wywierające efekt nefroprotekcyjny. Korzystny wpływ tych leków zdaje się być związany nie tylko z samym obniżaniem wartości ciśnienia tętniczego, ale również z efektem pozahipotensyjnym. W badaniu HOPE wykazano, że stosowanie ramiprilu u chorych z cukrzycą zmniejszało ryzyko występowania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. W tym samym badaniu stwierdzono, że ramipril w grupie chorych wysokiego ryzyka chorób układu krążenia zmniejszał znamiennie częstość występowania nowych przypadków cukrzycy [10]. Wyniki badania LIFE pokazały, że mimo osiągnięcia podobnej redukcji ciśnienia tętniczego w przypadku stosowania losartanu lub atenololu w grupie chorych otrzymujących losartan wykazano znamienne zmniejszenie częstości występowania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych [11]. Badanie to wydaje się potwierdzać tezę, że stosowanie leków blokujących układ renina angiotensyna aldosteron jest korzystne, nie tylko ze względu na sam efekt hipotensyjny, ale także z uwagi na działanie pozahipotensyjne. U chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze działanie pozahipotensyjne leków blokujących układ renina angiotensyna aldosteron związane jest z hamującym wpływem tych leków na pogarszanie się funkcji nerek i zmniejszaniem prawdopodobieństwa wystąpienia niewydolności nerek. Zgodnie z najnowszą aktualizacją europejskich wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym z 2009 r., nie jest już tak bardzo zalecana podwójna blokada układu renina angiotensyna aldosteron, która wcześniej była dosyć często stosowana w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą [8]. W świetle wyników badania ONTARGET skojarzone leczenie ramiprilem i telmisartanem, mimo uzyskania większej redukcji ciśnienia tętniczego w porównaniu z monoterapią, wiązało się z częstszym występowaniem zdarzeń niepożądanych, w tym przede wszystkim hiperkaliemii. Jednocześnie wydaje się, że badanie ONTARGET w sposób jednoznaczny rozwiało wątpliwości, że zarówno inhibitory konwertazy, jak i sartany, są podobnie skuteczne i nie mają przewagi nad sobą [12]. Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą oparta na tiazydowych lekach moczopędnych i lekach b-adrenolitycznych nie powinna być rekomendowana ze względu na działanie prodiabetogenne, nasilanie insulinooporności oraz potęgowanie dyslipidemii aterogennej [13]. Wyniki badania ASCOT wskazują na większe prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy u chorych leczonych tiazydowym lekiem moczopędnym i/lub b-blokerem w porównaniu z grupą chorych leczonych amlodypiną i/lub perindoprilem [14]. Omawiając znaczenie leków b-adrenolitycznych w leczeniu nadciśnienia tętniczego wśród chorych ze współistniejącą cukrzycą, należy pamiętać, że powinny być one zalecane zwłaszcza w przypadku współistnienia choroby niedokrwiennej serca. Występująca u chorych z wieloletnią cukrzycą dysfunkcja układu autonomicznego może objawiać się tachykardią, która obecnie uznawana jest za niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Dlatego też stosowanie leków b-adrenolitycznych w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą, pozwalające zmniejszyć akcję serca, może mieć korzystne znaczenie rokownicze. Na podstawie dostępnych badań wiemy, że ryzyko rozwoju cukrzycy jest 2 razy mniejsze u osób z akcją serca 60/min w porównaniu z chorymi z akcją serca 73/min [15]. Mówiąc o niekorzystnym wpływie leków b-adrenolitycznych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą, należy pamiętać, że jest to bardzo niejednorodna grupa

R. Andrzejak, R. Poręba Nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą. Wytyczne postępowania terapeutycznego 315 leków. Badania kliniczne wskazują, że b-adrenolityki nowej generacji, takie jak nebiwolol, karwedilol, nie powodują niekorzystnych następstw w metabolizmie węglowodanów oraz lipidów. W prowadzonych badaniach wykazywano neutralność metaboliczną nebiwololu (b-adrenolityk III generacji, zwiększający syntezę tlenku azotu), który oprócz skuteczności przeciwnadciśnieniowej, nie nasilał także insulinooporności. W badaniu GEMINI wykazano znamienne zmniejszenie mikroalbuminurii w grupie stosującej karwedilol, w porównaniu z grupą leczoną metoprololem. Oprócz tego w grupie leczonej karwedilolem podczas leczenia nie obserwowano wzrostu stężenia hemoglobiny glikozylowanej w odróżnieniu od grupy chorych leczonych metoprololem, który to powodował jej wzrost [16]. Podsumowując, warto stwierdzić, że lecząc chorych z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym ważne jest nie tylko osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego, ale przede wszystkim obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyniki badania Steno-2 pokazały, że jedynie postępowanie wielokierunkowe w tej grupie chorych, pozwalające osiągnąć wartości takich parametrów, jak: HbA 1C : 6,5%, glikemia na czczo w osoczu żylnym: 110 mg/dl, glikemia na czczo w samokontroli: 70 90 mg/dl, glikemia po posiłku podczas samokontroli: 70 135 mg/dl, akcja serca w spoczynku 50 60/ min, LDL cholesterol < 70 mg/dl oraz ciśnienie tętnicze < 130/80 mm Hg, a w przypadku białkomoczu 1 g/24 godz. ciśnienie tętnicze < 125/75 mm Hg, pozwala w sposób najbardziej efektywny zmniejszyć ryzyko wystąpienia niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych [17]. Piśmiennictwo 1. Cukrzyca i stany przedcukrzycowe a choroby sercowo-naczyniowe. W: Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki, T. 1. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2007. 2. Ogólnopolskie i regionalne rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka układu sercowo-naczyniowego. Wyniki ogólnopolskiego badania stanu zdrowia ludności programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005; 63(Suppl. 4): 614 685. 3. Pająk A, Wiercińska E, Polakowska M, i wsp. Rozpowszechnienie dyslipidemii u mężczyzn i kobiet w wieku 20 74 lata w Polsce. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005; 63: 620 625. 4. Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28(1): 88 136. 5. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med 2000; 342(13): 905 912. 6. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P, i wsp. Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL-PLUS. Kardiol Pol 2004; 61: IV1 IV26. 7. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28: 1453 1462. 8. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Blood Pressure 2009; 18(6): 308 347. 9. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Nadciśn Tętn 2008; 12(5): 317 342. 10. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342(3): 145 153. 11. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359 (9311): 995 1003. 12. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547 1559. 13. Bengtsson C, Blohmé G, Lapidus L, et al. Do antihypertensive drugs precipitate diabetes? Br Med J 1984; 289(6457): 1495 1497. 14. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366(9489): 895 906. 15. Carnethon MR, Jacobs DR, Sidney S, Liu K. Prospective investigation of autonomic nervous system function and the development of Type 2 diabetes. The arteriosclerosis risk in communities study, 1987 1998. Circulation 2003; 107: 2190 2195.

316 R. Andrzejak, R. Poręba Nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą. Wytyczne postępowania terapeutycznego 16. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, et al. GEMINI Investigators. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292(18): 2227 2236. 17. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348(5): 383 393. Adres do korespondencji: Dr n. med. Rafał Poręba Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego AM ul. Pasteura 4 50-367 Wrocław Tel.: 607 622-534 E-mail: sogood@poczta.onet.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 15.03.2010 r. Po recenzji: 17.03.2010 r. Zaakceptowano do druku: 12.04.2010 r.

M. Bolanowski, M. Kałużny, A. Jawiarczyk M. Bolanowski, M. Kałużny, A. Jawiarczyk Akromegalia możliwe trudności diagnostyczne w praktyce lekarza rodzinnego 317 : 317 319 Copyright by Wydawnictwo Continuo Prace poglądowe reviews Akromegalia możliwe trudności diagnostyczne w praktyce lekarza rodzinnego pl issn 1734-3402 Acromegaly possible diagnostic problems in General Practitioner s office Marek Bolanowski A, D, E, Marcin Kałużny B, D, F B, D, F, Aleksandra Jawiarczyk Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Milewicz A przy go to wa nie pro jek tu ba da nia, B zbie ra nie da nych, C ana li za sta ty stycz na, D in ter pre ta cja da nych, E przy go to wa nie ma szy no pi su, F opra co wa nie pi śmien nic twa, G po zy ska nie fun du szy Streszczenie W wielu chorobach układu wewnątrzwydzielniczego występują charakterystyczne objawy kliniczne pozwalające na postawienie rozpoznania na podstawie wyglądu chorego. Takimi są objawy typowe dla akromegalii, która nieleczona skutkuje zwiększoną umieralnością. Dlatego wczesne rozpoznanie tej choroby zwiększa skuteczność jej terapii oraz pozwala zapobiec powikłaniom choroby, w tym zwiększającym zagrożenie życia. W leczeniu akromegalii stosuje się leczenie neurochirurgiczne, analogi somatostatyny, agonistów dopaminy, antagonistę receptora GH oraz radioterapię. Słowa kluczowe: akromegalia, powikłania, rozpoznanie, śmiertelność, leczenie. Summary Typical clinical signs and symptoms occur often in the course of many endocrine diseases. They give a chance for a proper diagnosis based on the appearance of the patient. This is typical for acromegaly, which leads to greater mortality, if not treated. So, early diagnostics of acromegaly increases efficacy of therapy and allows to prevent disease complications, including those life-threatening. Neurosurgery, somatostatin analogs, dopamine agonists, GH-receptor antagonist and radiotherapy could be applied in acromegaly therapy. Key words: acromegaly, complications, diagnostics, mortality, treatment. W chorobach układu wewnątrzwydzielniczego często występują charakterystyczne objawy kliniczne, umożliwiające postawienie właściwego rozpoznania jedynie na podstawie wyglądu chorego. Takimi objawami mogą być: wytrzeszcz gałek ocznych, drżenie kończyn, nadpobudliwość, wychudzenie sugerujące nadczynność tarczycy, natomiast przy obecności obrzęków, spowolnienia psychoruchowego można podejrzewać niedoczynność tarczycy. Innymi, typowymi objawami chorób gruczołów endokrynnych, mogą być centralna otyłość ze szczupłymi kończynami, zaczerwieniona twarz jak księżyc w pełni odpowiadające obrazowi zespołu Cushinga, ciemne zabarwienie powłok, jak w pierwotnej niewydolności nadnerczy (choroba Addisona), niskorosłość, hirsutyzm czy cechy akromegaliczne [1]. Do tych chorób zalicza się także akromegalia, w której we wczesnym stadium pojawiają się łatwo zauważalne zmiany, takie jak: pogrubienie kości i tkanek miękkich obwodowych części kończyn, żuchwy, języka, warg, małżowin, uwidocznienie guzów czołowych czy inne deformacje szkieletu. Towarzyszy temu obniżenie głosu, pocenie się, męczliwość, wczesne wypadanie zębów, bóle w zakresie układu ruchu, bóle głowy, zaburzenia widzenia czy miesiączkowania u kobiet, a potencji u mężczyzn [2 5]. Akromegalia jest chorobą rzadką, spowodowaną obecnością łagodnego gruczolaka przysadki wydzielającego hormon wzrostu (GH). Niezwykle rzadko przyczyną jest ektopowe wydzielanie GH przez inny guz, poza przysadką, np. guz neuroendokrynny (rakowiak) oskrzela [2, 6]. Niezależnie od pierwotnej przyczyny konsekwencją choroby są zaburzenia strukturalne i metaboliczne spowodowane nadmiernym stężeniem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 (IGF-1) obwodowego mediatora działania GH w organizmie. Zachorowalność na akromegalię szacuje się na 4 5 nowych przypadków w populacji 1 mln rocznie, częstość występowania w populacji ogólnej wynosi 50 70 na 1 mln. Występuje z podobną częstością u obu

318 M. Bolanowski, M. Kałużny, A. Jawiarczyk Akromegalia trudności diagnostyczne w praktyce lekarza rodzinnego płci, chociaż dane krajowe przemawiają za większą rozpoznawalnością choroby u kobiet [4 7]. Średni czas, jaki mija od wystąpienia pierwszych objawów choroby do postawienia właściwej diagnozy, jest stosunkowo długi i wynosi 5 10 lat. Jest on krótszy u kobiet, a dłuższy u mężczyzn. Wiąże się to z wolnym wzrostem guza wydzielającego GH oraz powoli pojawiającymi się zmianami w wyglądzie chorych. Choroba najczęściej jest rozpoznawana w średnim wieku (piąta dekada życia) [2 4]. Powodem troski o chorych na akromegalię nie jest ich groźny czy straszny wygląd, ale następstwa metaboliczne choroby prowadzące do zwiększonej śmiertelności [8]. Jest ona 2-krotnie większa niż w populacji ogólnej, średni czas przeżycia nieleczonych chorych jest około 10 lat krótszy niż w populacji ogólnej. Wynika to z następstw chorób serca, nadciśnienia, zaburzeń oddychania, cukrzycy i niektórych nowotworów towarzyszących akromegalii. Zwiększoną śmiertelność obserwuje się również wśród pacjentów nieskutecznie leczonych. Normalizacja wydzielania hormonu wzrostu przywraca oczekiwaną długość życia u chorych na akromegalię. W celu rozpoznania choroby niezbędne jest udokumentowanie nieprawidłowego wydzielania GH i IGF-1 oraz uwidocznienie guza będącego przyczyną hipersekrecji hormonalnej [8 12]. Przebieg akromegalii wikłają liczne zaburzenia metaboliczne, takie jak m.in.: nadciśnienie, dysfunkcja mięśnia sercowego, zaburzenia tolerancji węglowodanów, cukrzyca, zaburzenia oddychania oraz zmiany w układzie ruchu. Nadciśnienie tętnicze często towarzyszy akromegalii, stwierdzane jest 3-krotnie częściej niż w populacji ogólnej. Związane jest z zależną od GH retencją sodu, przyrostem masy ciała, hiperinsulinizmem, dysfunkcją śródbłonka. Przerost lewej komory serca jest często pierwszym objawem akromegalii, następstwem mogą być zmiany w aparacie zastawkowym, głównie zastawki dwudzielnej i aortalnej. Rzadziej występują zaburzenia rytmu serca, zazwyczaj związane z przerostem i niewydolnością serca. Dodatkowo, obecne zaburzenia lipidowe i węglowodanowe sprzyjają miażdżycy, stąd powikłania krążeniowo-naczyniowe, głównie udary mózgu są główną przyczyną zwiększonej śmiertelności w akromegalii [3, 5, 13, 14]. Czynna akromegalia charakteryzuje się podwyższonym spoczynkowym wydatkowaniem energii, nasiloną lipolizą i zaburzeniami metabolizmu glukozy, z insulinoopornością, prowadzącymi do cukrzycy. Skuteczne leczenie przyczynowe akromegalii może spowodować remisję cukrzycy. W akromegalii częste i dokuczliwe są objawy zespołu bezdechu śródsennego i chrapanie z następstwami w postaci zaburzeń snu, zmęczenia, bólów głowy. Objawy ze strony układu oddechowego są związane ze zmianami kostnego rusztowania klatki piersiowej, mięśni oddechowych, chrzęstnych i miękkotkankowych struktur dróg oddechowych. Obrzęk tkanek miękkich gardzieli oraz pogrubienie języka mogą być poważną przeszkodą w intubacji chorych [3, 5, 13]. Pacjenci chorujący na akromegalię są obciążeni zmianami zniekształcająco-zwyrodnieniowymi układu ruchu z deformacjami szkieletu, zwłaszcza kręgosłupa i klatki piersiowej. Charakterystyczne są kifoskolioza i beczkowata budowa klatki piersiowej. Objawy reumatologiczne należą do częstych u chorych na akromegalię. Występuje zespół cieśni nadgarstka, pojawiają się wówczas parestezje, zaburzenia czucia dotyku, bóle, a w skrajnych przypadkach zaburzenia ruchu i zaniki mięśniowe. Dolegliwości ze strony układu ruchu są uznawane za główną przyczynę pogorszenia jakości życia w akromegalii [3, 5, 11, 13]. Z występowaniem akromegalii wiąże się zwiększone zagrożenie chorobami nowotworowymi. IGF-1 jest czynnikiem wzrostowym przyczyniającym się do zwiększenia powierzchni jelit oraz przerostu śluzówki jelita grubego, powstawania polipów, a na ich podłożu zmian nowotworowych. Polskie badania wykazały znaczną częstość nowotworów (sutka, nerki, jądra, mózgu, żołądka, tarczycy, oskrzela) wśród pacjentów chorujących na akromegalię. Dlatego zaleca się wzmożony nadzór onkologiczny nad tą grupą chorych (zwłaszcza gdy chodzi o wskazania do kolonoskopii) [4, 7, 9, 13]. Wiele dolegliwości zgłaszanych przez chorych, nieprawidłowych wyników badań biochemicznych oraz objawów chorobowych wtórnych do nadmiernego wydzielania GH jest traktowa i leczona jako choroby pierwotne. Pacjenci zaś są objęci opieką przez lekarzy wielu różnych specjalności. Specjaliści ograniczają się do leczenia chorób z ich własnej dziedziny, pomijając często pozostałe objawy mogące sugerować nadmierne wydzielanie GH. Z tego względu lekarz rodzinny staje przed trudnym zadaniem próby połączenia wszystkich objawów w jedną całość i postawienia wstępnego rozpoznania lub podejrzenia akromegalii, które będzie mogło zostać potwierdzone przez endokrynologa w wyspecjalizowanym ośrodku [1, 3, 5]. Leczenie akromegalii Zasadniczym celem leczenia akromegalii jest normalizacja wydzielania GH i IGF-1, co przywraca oczekiwaną długość życia w tej grupie chorych. W przypadku dużych guzów uciskających skrzyżowanie nerwów wzrokowych istotnym aspektem terapeutycznym jest odbarczenie skrzyżowania celem ratowania wzroku [2, 3, 15]. U chorych na akromegalię możliwe do zastosowania są 3 sposoby terapii: leczenie neurochirurgiczne, farmakologiczne i napromieniowanie. Podstawowym sposobem jest operacyjne usunięcie guza będącego przyczyną nadmiernego wydzielania hormonu. Należy dążyć do wybiórczego usu-

M. Bolanowski, M. Kałużny, A. Jawiarczyk Akromegalia trudności diagnostyczne w praktyce lekarza rodzinnego 319 nięcia gruczolaka przysadki z dojścia przez zatokę klinową, z pozostawieniem nienaruszonej zdrowej części przysadki. Jest to zabieg mało obciążający chorego, umożliwiający przywrócenie zaburzonej równowagi hormonalnej, nie pozostawia widocznych blizn. Skuteczność leczenia neurochirurgicznego zależy od wielkości i lokalizacji guza, wielkości wydzielania hormonu wzrostu (w przypadku mikrogruczolaków do 1 cm osiąga 60 90%, zaś makrogruczolaków ponad 1 cm 20 50%) oraz od doświadczenia neurochirurga. Ze względu na to, że w akromegalii większość guzów to makrogruczolaki, leczenie operacyjne nie zapewnia całkowitego wyleczenia większości chorych. Uzupełnieniem lub alternatywą leczenia chirurgicznego może być terapia analogami somatostatyny, są one dostępne w leczeniu ambulatoryjnym. Analogi somatostatyny normalizują wydzielanie GH u 50 60%, a IGF-1 u 60 70% leczonych, oraz zmniejszają wielkość guza u 20 80% pacjentów. Leczenie akromegalii analogami somatostatyny o przedłużonym działaniu może być terapią pierwszego wyboru, przygotowaniem do leczenia operacyjnego guza bądź uzupełnieniem nieskutecznego leczenia operacyjnego. W niektórych, wybranych przypadkach (guz wydziela GH i prolaktynę) skuteczne może być podawanie agonisty dopaminy (bromokryptyna, kabergolina). Nowoczesną opcję farmakoterapii akromegalii stanowi możliwość blokady receptora dla hormonu wzrostu antagonista receptora hormonu wzrostu (pegwisomant), co powoduje normalizację metaboliczną bez wpływu na wielkość guza. Inną możliwością leczenia jest energia promienista, której efekty ujawniają się często z kilkuletnim opóźnieniem. Wiąże się ona ze zwiększonym ryzykiem niedoczynności przysadki i powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego [16, 17]. Piśmiennictwo 1. Bolanowski M, Kałużny M, Jawiarczyk A. Akromegalia uliczne rozpoznanie w endokrynologii. Zamojskie Studia i Materiały 2009; 11(28): 153 159. 2. Melmed S. Acromegaly. N Engl J Med 1990; 322: 966 977. 3. Kałużny M, Bolanowski M. Akromegalia możliwa przyczyna pomyłek diagnostycznych w praktyce lekarza rodzinnego. Fam Med Prim Care Rev 2009; 11(2): 173 178. 4. Bolanowski M, Zatońska K, Kałużny M, et al. A follow-up of 130 patients with acromegaly in a single centre. Neuro Endocrinol Lett 2006; 27: 828 832. 5. Jawiarczyk A, Bolanowski M. Akromegalia możliwość wczesnego rozpoznania tej rzadkiej choroby przez stomatologa. Mag Stomatol 2009; 19(6): 64 69. 6. Bolanowski M, Schopohl J, Marciniak M, et al. Acromegaly due to GHRH-secreting large bronchial carcinoid. Complete recovery following tumor surgery. Exp Clin Endocrinol Diab 2002; 110: 188 192. 7. Bałdys-Waligórska A, Krzentowska A, Gołkowski F, et al. The prevalence of benign and malignant neoplasms in acromegalic patients. Endokrynol Pol 2010, 61: 29 34. 8. Kałużny M, Bolanowski M. Akromegalia od mitów do faktów. Endokrynol Pol 2008; 59(3): 242 244. 9. Dekkers OM, Biermasz NR, Pereira AM, et al. Mortality in acromegaly: a metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 61 67. 10. Giustina A, Barkan A, Casanueva F, et al. Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2000; 87: 1692 1699. 11. Holdaway IM, Bolland MJ, Gamble GD. A meta-analysis of the effect of lowering serum levels of GH and IGF-1 on mortality in acromegaly. Eur J Endocrinol 2008; 159: 89 95. 12. Rajasoorya C, Holdaway IM, Wrightson P, et al. Determinants of clinical outcome and survival in acromegaly. Clin Endocrinol 1994; 41: 95 102. 13. Colao A, Ferone D, Marzullo P, et al. Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and management. Endocr Rev 2004; 25: 102 152. 14. Kałużny M, Bolanowski M, Daroszewski J, et al. The role of fibrinogen and CRP in cardiovascular risk in patients with acromegaly. Endokrynol Pol 2010; 61: 83 88. 15. Biermasz NR, Pereira AM, Smit JW, et al. Morbidity after long-term remission for acromegaly: persisting joint-related complaints cause reduced quality of life. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2731 2739. 16. Bolanowski M, Bar-Andziak E, Kos-Kudła B, et al. Consensus statement of the Polish Society for Endocrinology: Presusurgical somatostatin analogs therapy in acromegaly. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29: 59 62. 17. Jawiarczyk A, Kałużny M, Bolanowski M, et al. Additional metabolic effects of adding GH receptor antagonist to longacting somatostatin analog in patients with active acromegaly. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29(4): 571 576. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Marek Bolanowski Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami AM Wybrzeże L. Pasteura 4 50-367 Wrocław Tel.: (71) 784-27-40 E-mail: bolan@endo.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 15.03.2010 r. Po recenzji: 8.04.2010 r. Zaakceptowano do druku: 12.04.2010 r.