Wzór nr 1. Bilans z wykonania budŝetu jednostki samorządu terytorialnego Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej.. Numer identyfikacyjny REGON BILANS z wykonania budŝetu jednostki samorządu terytorialnego sporządzony na dzień... 20 r. Adresat Wysłać bez pisma przewodniego AKTYWA początek koniec PASYWA początek koniec I. Środki pienięŝne 0,00 25.000,00 I. Zobowiązania 0,00 8.000,00 1. Środki pienięŝne 0,00 25.000,00 1. Zobowiązania finansowe 0,00 5.000,00 1.1. Środki pienięŝne 1.1. Krótkoterminowe 20.000,00 5.000,00 budŝetu 1.2. Pozostałe środki pienięŝne II. NaleŜności i rozliczenia 1. NaleŜności finansowe 1.1. Krótkoterminowe (do 12 miesięcy) 1.2. Długoterminowe (powyŝej 12 miesięcy) 2. NaleŜności od budŝetów 3. Pozostałe naleŝności i rozliczenia 5.000,00 (do 12 miesięcy) 1.2. Długoterminowe (powyŝej 12 miesięcy) 0,00 25.000,00 2. Zobowiązania wobec budŝetów 2.500,00 0,00 15.000,00 3. Pozostałe zobowiązania 500,00 15.000,00 II. Aktywa netto budŝetu 0,00 41.500,00 1. Wynik wykonania budŝetu (+, -) 0,00 19.000,00 2.000,00 1.1. NadwyŜka budŝetu (+) 21.000,00 8.000,00 1.2. Deficyt budŝetu (-) 1.3. Niewykonane wydatki (-) 2.000,00
2. Wynik na operacjach niekasowych (+, -) 8.000,00 3. Rezerwa na niewygasające wydatki 2.000,00 4. Środki z prywatyzacji 5. Skumulowany wynik budŝetu (+, -) 12.500,00 III. Inne aktywa 1.000,00 III. Inne pasywa 1.500,00 Aktywa razem 0,00 51.000,00 Pasywa razem 0,00 51.000,00 Informacje uzupełniające: 1. Udzielone gwarancje i poręczenia... 2. Otrzymane gwarancje i poręczenia... 3. Inne informacje istotne dla rzetelności i przejrzystości budŝetu......... Wzór nr 2. Bilans jednostki budŝetowej Nazwa i adres jednostki BILANS sprawozdawczej jednostki budŝetowej Adresat i samorządowego zakładu budŝetowego... sporządzony na dzień 31.12.2012 r. Numer identyfikacyjny REGON Wysłać bez pisma przewodniego AKTYWA początek koniec PASYWA początek koniec A. Aktywa trwałe 0,00 62.470,00 A. Fundusz 0,00 57.600,00
I. Wartości niematerialne 70,00 I. Fundusz jednostki 58.800,00 i prawne II. Rzeczowe aktywa II. Wynik finansowy netto 33.400,00-1.200,00 trwałe (+, -) 1. Środki trwałe 32.400,00 1. Zysk netto (+) 1.1. Grunty 8.400,00 2. Strata netto (-) -1.200,00 1.2. Budynki, lokale i obiekty inŝynierii lądowej i wodnej 1.3. Urządzenia techniczne i maszyny 21.000,00 III. NadwyŜka środków obrotowych (-) IV. Odpisy z wyniku finansowego (-) 1.4. Środki transportu V. Fundusz mienia 2.000,00 zlikwidowanych jednostek 1.5. Inne środki trwałe B. Państwowe fundusze 1.000,00 celowe 2. Środki trwałe w budowie C. Zobowiązania 1.000,00 (inwestycje) i rezerwy na zobowiązania 3. Zaliczki na środki trwałe I. Zobowiązania w budowie (inwestycje) III. NaleŜności II. Zobowiązania 0,00 IV. Długoterminowe 1. Zobowiązania z tytułu 29.000,00 dostaw i usług 1. Akcje i udziały 2. Zobowiązania wobec 29.000,00 budŝetów 3. Zobowiązania z tytułu 2. Inne papiery wartościowe ubezpieczeń i innych świadczeń 3. Inne 4. Zobowiązania z tytułu wynagrodzeń 5.000,00 5.000,00 2.500,00 500,00 1.000,00
V. Wartość mienia zlikwidowanych jednostek B. Aktywa obrotowe 2.000,00 I. Zapasy 500,00 1. Materiały 500,00 2. Półprodukty i produkty w toku 5. Pozostałe zobowiązania 1.000,00 6. Sumy obce (depozytowe, zabezpieczenie wykonania umów) 7. Rozliczenia z tytułu środków na wydatki budŝetowe i z tytułu dochodów budŝetowych III. Rezerwy na zobowiązania 3. Produkty gotowe 1. Zakładowy fundusz świadczeń socjalnych 4. Towary 2. Inne fundusze II. NaleŜności E. Rozliczenia 1.500,00 I. Rozliczenia 1. NaleŜności z tytułu 500,00 dostaw i usług przychodów 2. NaleŜności od budŝetów 3. NaleŜności z tytułu ubezpieczeń i innych świadczeń 4. Pozostałe naleŝności 1.000,00 5. Rozliczenia z tytułu środków na wydatki budŝetowe i z tytułu D. Fundusze specjalne 1.870,00 II. Inne rozliczenia 1.870,00 0,00
dochodów budŝetowych III. Krótkoterminowe 1. Środki pienięŝne w kasie 0,00 2. Środki pienięŝne na rachunkach bankowych 3. Środki pienięŝne państwowego funduszu celowego 4. Inne środki pienięŝne 5. Akcje lub udziały 6. Inne papiery wartościowe 7. Inne IV. Rozliczenia Suma aktywów 0,00 64.470,00 Suma pasywów 0,00 64.470,00 A. Objaśnienie wykazane w bilansie wartości aktywów trwałych i obrotowych są pomniejszone odpowiednio o umorzenie i odpisy aktualizujące. B. Informacje uzupełniające istotne do oceny rzetelności i przejrzystości sytuacji finansowej i majątkowej: 1. Umorzenie wartości niematerialnych i prawnych. 2. Umorzenie środków trwałych. 3. Umorzenie pozostałych środków trwałych. 4. Odpisy aktualizujące środki trwałe.
5. Odpisy aktualizujące środki trwałe w budowie. 6. Odpisy aktualizujące wartości niematerialne i prawne. 7. Odpisy aktualizujące naleŝności. 8. Wzór nr 3. Bilans samorządowego zakładu budŝetowego BILANS Nazwa i adres jednostki Adresat sprawozdawczej jednostki budŝetowej i samorządowego zakładu budŝetowego... sporządzony na dzień 31.12.2012 r. Numer identyfikacyjny REGON Wysłać bez pisma przewodniego koniec AKTYWA początek PASYWA początek koniec A. Aktywa trwałe 0,00 117.000,00 A. Fundusz 0,00 92.000,00 I. Wartości niematerialne I. Fundusz jednostki 81.000,00 i prawne II. Rzeczowe aktywa II. Wynik finansowy netto 117.000,00 11.000,00 trwałe (+, -) 1. Środki trwałe 99.000,00 1. Zysk netto (+) 11.000,00 1.1. Grunty 15.000,00 2. Strata netto (-) 1.2. Budynki, lokale i obiekty inŝynierii lądowej i wodnej 1.3. Urządzenia techniczne i maszyny 70.000,00 III. NadwyŜka środków obrotowych (-) IV. Odpisy z wyniku 8.000,00 finansowego (-) 1.4.Środki transportu V. Fundusz mienia 5.000,00 zlikwidowanych jednostek Komentarz [AP1]: brak obramowania Komentarz [AP2]: brak obramowania cd.
1.5. Inne środki trwałe B. Państwowe fundusze 1.000,00 celowe 2. Środki trwałe w budowie C. Zobowiązania i 18.000,00 (inwestycje) rezerwy na zobowiązania 3. Zaliczki na środki trwałe I. Zobowiązania w budowie (inwestycje) III. NaleŜności II. Zobowiązania 0,00 IV. Długoterminowe 1. Zobowiązania z tytułu dostaw i usług 1. Akcje i udziały 2. Zobowiązania wobec budŝetów 3. Zobowiązania z tytułu 2. Inne papiery wartościowe ubezpieczeń i innych świadczeń 3. Inne 4. Zobowiązania z tytułu wynagrodzeń V. Wartość mienia zlikwidowanych jednostek 5. Pozostałe zobowiązania 6. Sumy obce (depozytowe, B. Aktywa obrotowe 19.500,00 zabezpieczenie wykonania umów) 7. Rozliczenia z tytułu I. Zapasy środków na wydatki 5.500,00 budŝetowe i z tytułu dochodów budŝetowych 1. Materiały 4.000,00 2. Półprodukty i produkty w toku 3. Produkty gotowe 1.500,00 III. Rezerwy na zobowiązania 22.500,00 22.500,00 15.000,00 2.500,00 5.000,00 D. Fundusze specjalne 22.000,00 1. Zakładowy fundusz świadczeń socjalnych 22.000,00
4. Towary 2. Inne fundusze II. NaleŜności E. Rozliczenia 9.000,00 I. Rozliczenia 1. NaleŜności z tytułu 6.500,00 dostaw i usług przychodów II. Inne rozliczenia 2. NaleŜności od budŝetów 3. NaleŜności z tytułu ubezpieczeń i innych 500,00 świadczeń 0,00 4. Pozostałe naleŝności 2.000,00 5. Rozliczenia z tytułu środków na wydatki budŝetowe i z tytułu dochodów budŝetowych III. Krótkoterminowe 1. Środki pienięŝne w kasie 5.000,00 2. Środki pienięŝne na rachunkach bankowych 3. Środki pienięŝne państwowego funduszu celowego 4. Inne środki pienięŝne 5. Akcje lub udziały 6. Inne papiery wartościowe 7. Inne 1.500,00 3.500,00
IV. Rozliczenia Suma aktywów 0,00 136.500,00 Suma pasywów 0,00 136.500,00 A. Objaśnienie wykazane w bilansie wartości aktywów trwałych i obrotowych są pomniejszone odpowiednio o umorzenie i odpisy aktualizujące. B. Informacje uzupełniające istotne dla oceny rzetelności i przejrzystości sytuacji finansowej i majątkowej: 1. Umorzenie wartości niematerialnych i prawnych. 2. Umorzenie środków trwałych. 3. Umorzenie pozostałych środków trwałych. 4. Odpisy aktualizujące środki trwałe. 5. Odpisy aktualizujące środki trwałe w budowie. 6. Odpisy aktualizujące wartości niematerialne i prawne.. 7. Odpisy aktualizujące naleŝności. 8. Wzór nr 4. Bilans samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej Nazwa i adres jednostki BILANS sprawozdawczej samodzielnego publicznego zakładu Adresat opieki zdrowotnej sporządzony na... dzień 31.12.2012 r. Numer identyfikacyjny REGON Wysłać bez pisma przewodniego AKTYWA początek koniec PASYWA początek koniec A. Aktywa trwałe 0,00 51.600,00 A. Kapitał (fundusz) własny 0,00 69.700,00
I. Wartości niematerialne i prawne 1. Koszty zakończonych prac rozwojowych 2. Wartość firmy 3. Inne wartości niematerialne i prawne 4. Zaliczki na wartości niematerialne i prawne II. Rzeczowe aktywa trwałe 600,00 600,00 51.000,00 1. Środki trwałe 45.000,00 I. Kapitał (fundusz) podstawowy II. NaleŜne wpłaty na kapitał podstawowy (-) III. Udziały (akcje) własne (-) IV. Kapitał (fundusz) zapasowy V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny VI. Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych 69.200,00 a) grunty (w tym prawo uŝytkowania wieczystego gruntu) b) budynki, lokale i obiekty inŝynierii lądowej i wodnej c) urządzenia techniczne i maszyny 3.500,00 VIII. Zysk (strata) netto 500,00 28.000,00 6.000,00 IX. Odpisy z zysku netto w ciągu obrotowego (-) B. Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania 32.900,00 d) środki transportu 7.500,00 I. Rezerwy na zobowiązania 0,00 e) inne środki trwałe 1. Rezerwy z tytułu odroczonego podatku
2. Środki trwałe w budowie 6.000,00 2. Rezerwa na świadczenia emerytalne i podobne 0,00 3. Zaliczki na środki trwałe w budowie III. NaleŜności 1. Od jednostek powiązanych 2. Od pozostałych jednostek długoterminowa 0,00 krótkoterminowa 3. Pozostałe rezerwy 0,00 IV. Inwestycje 1. Nieruchomości 2. Wartości niematerialne i prawne 3. Długoterminowe aktywa finansowe a) w jednostkach powiązanych udziały i akcje inne papiery wartościowe 0,00 II. Zobowiązania 0,00 1. Wobec jednostek powiązanych 0,00 2. Wobec pozostałych jednostek 0,00 0,00 a) kredyty i poŝyczki b) z tytułu emisji dłuŝnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe udzielone poŝyczki d) inne
inne papiery wartościowe b) w pozostałych jednostkach udziały i akcje 0,00 III. Zobowiązania 32.900,00 1. Wobec jednostek powiązanych 6.500,00 a) z tytułu dostaw i usług, w okresie 0,00 inne papiery wartościowe udzielone poŝyczki inne papiery wartościowe 4. Inne inwestycje V. Długoterminowe rozliczenia 1. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Inne rozliczenia B. Aktywa obrotowe 51.000,00 do 12 miesięcy powyŝej 12 miesięcy b) inne 2. Wobec pozostałych jednostek 6.500,00 26.400,00 0,00 a) kredyty i poŝyczki 1.500,00 b) z tytułu emisji dłuŝnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) z tytułu dostaw i usług, w okresie: 20.500,00 I. Zapasy 9.500,00 do 12 miesięcy 20.500,00
powyŝej 12 miesięcy 1. Materiały 3.500,00 2. Półprodukty i produkty w toku 3. Produkty gotowe 4. Towary 6.000,00 e) zaliczki otrzymane na dostawy f) zobowiązania wekslowe g) z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń 1.900,00 5. Zaliczki na dostawy II. NaleŜności 1. NaleŜności od jednostek powiązanych a) z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty: do 12 miesięcy powyŝej 12 miesięcy 22.000,00 h) z tytułu wynagrodzeń i) inne 2.500,00 0,00 3. Fundusze specjalne 0,00 0,00 IV. Rozliczenia 0,00 1. Ujemna wartość firmy 2. Inne rozliczenia 0,00 b) inne 2. NaleŜności od pozostałych jednostek 22.000,00 a) z tytułu dostaw i usług o okresie spłaty: 15.000,00 do 12 miesięcy 15.000,00 powyŝej 12 miesięcy
b) z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych świadczeń c) inne 7.000,00 d) dochodzone na drodze sądowej III. Inwestycje 19.500,00 1. Krótkoterminowe aktywa finansowe 19.500,00 a) w jednostkach powiązanych 0,00 udziały i akcje inne papiery wartościowe udzielone poŝyczki inne b) w pozostałych jednostkach 0,00 udziały i akcje inne papiery wartościowe udzielone poŝyczki inne c) środki pienięŝne i inne aktywa pienięŝne 19.500,00 środki pienięŝne w kasie i na rachunku 19.500,00 inne środki pienięŝne inne aktywa pienięŝne
2. Inne inwestycje IV. Krótkoterminowe rozliczenia Suma aktywów 0,00 102.600,00 Suma pasywów 0,00 102.600,00 A. Objaśnienie wykazane w bilansie wartości aktywów trwałych i obrotowych są pomniejszone odpowiednio o umorzenie i odpisy aktualizujące. B. Informacje uzupełniające istotne dla oceny rzetelności i przejrzystości sytuacji finansowej i majątkowej: 1. Umorzenie wartości niematerialnych i prawnych. 2. Umorzenie środków trwałych. 3. Umorzenie pozostałych środków trwałych. 4. Odpisy aktualizujące środki trwałe. 5. Odpisy aktualizujące środki trwałe w budowie. 6. Odpisy aktualizujące wartości niematerialne i prawne. 7. Odpisy aktualizujące naleŝności. 8. Wzór nr 5. Arkusz konsolidacyjny BudŜet Jednostka budŝetowa Zakład budŝetowy AKTYWA Samodzielny zakład opieki zdrowotnej Razem JSFP Korekty (-) Razem po dokonaniu korekt A. Aktywa trwałe 0,00 62.470,00 117.000,00 51.600,00 231.070,00 231.070,00 I. Wartości niematerialne i prawne 70,00 600,00 670,00 670,00 II. Wartość firmy
jednostek podporządkowanych III. Rzeczowe aktywa trwałe 0,00 33.400,00 117.000,00 51.000,00 201.400,00 201.400,00 1. Środki trwałe 0,00 33.400,00 117.000,00 51.000,00 201.400,00 201.400,00 1.1. Grunty 8.400,00 15.000,00 3.500,00 26.900,00 3 500,00 23.400,00 1.2. Budynki, lokale i obiekty inŝynierii lądowej 21.000,00 70.000,00 28.000,00 119.000,00 20 000,00 99.000,00 i wodnej 1.3. Pozostałe środki trwałe 3.000,00 14.000,00 13.500,00 30.500,00 30.500,00 1.4. Inwestycje (środki trwałe w budowie) 1.000,00 18.000,00 6.000,00 25.000,00 25.000,00 1.5. Środki przekazane na poczet inwestycji IV. Długoterminowe 0,00 29.00 0,00 29.000,00 29.000,00 1. Akcje i udziały 29.000,00 29.000,00 29.000,00 2. Papiery wartościowe 3. Inne V. NaleŜności finansowe VI. Wartość mienia zlikwidowanych jednostek B. Aktywa obrotowe 51.000,00 2.000,00 19.500,00 51.000,00 123.500,00 123.500,00 I. Zapasy 0,00 500,00 5.500,00 9.500,00 15.500,00 15.500,00 1. Materiały 500,00 4.000,00 3.500,00 8.000,00 8.000,00 2. Półprodukty i produkty w toku 6.000,00 6.000,00 6.000,00 3. Produkty gotowe 1.500,00 1.500,00 1.500,00
4. Towary II. NaleŜności i roszczenia 10.000,00 1.500,00 9.000,00 22.000,00 42.500,00 1.000,00 41.500,00 III. NaleŜności finansowe 15.000,00 15.000,00 6.500,00 8.500,00 IV. Środki pienięŝne 25.000,00 5.000,00 19.500,00 49.500,00 49.500,00 V. Krótkoterminowe papiery wartościowe C. Rozliczenia 1.000,00 1.000,00 1.000,00 D. Inne aktywa Suma aktywów 51.000,00 64.470,00 136.500,00 102.600,00 354.570,00 31.000,00 323.570,00 PASYWA A. Fundusz 41.500,00 57.600,00 92.000,00 69.700,00 260.800,00 260.800,00 I. Fundusze jednostek 58.800,00 81.000,00 69.200,00 209.000,00 23.500,00 185.500,00 II. Skumulowana nadwyŝka lub niedobór 12.500,00 12.500,00 12.500,00 na zasobach budŝetu (+,-) III. NadwyŜka lub niedobór budŝetu (+,-) 19.000,00 19.000,00 19.000,00 IV. Wyniki finansowe bieŝącego 0,00-1.200,00 11.000,00 500,00 10.300,00 10.300,00 1. Zysk netto 11.000,00 500,00 11.500,00 11.500,00 2. Strata netto (-) -1.200,00-1.200,00-1.200,00 V. Wyniki finansowe lat ubiegłych 1. Zysk netto 2. Strata netto (-) VI. Kapitał mniejszości VII. Pozostałe pozycje 10.000,00 10.000,00 10.000,00 B. Zobowiązania
I. Zobowiązania finansowe II. Pozostałe zobowiązania C. Zobowiązania 8.000,00 6.870,00 44.500,00 32.900,00 92.270,00 92.270,00 i fundusze specjalne I. Zobowiązania finansowe 5.000,00 6.500,00 11.500,00 6 500,00 5.000,00 II. Pozostałe zobowiązania 3.000,00 5.000,00 22.500,00 26.400,00 56.900,00 1 000,00 55.900,00 III. Rezerwy na zobowiązania IV. Fundusze specjalne 1.870,00 22.000,00 23.870,00 23.870,00 D. Rozliczenia 1.500,00 1.500,00 1.500,00 E. Ujemna wartość firmy jednostek podporządkowanych F. Inne pasywa Suma pasywów 51.000,00 64.470,00 136.500,00 102.600,00 354.570,00 31.000,00 323.570,00 Wzór nr 6. Skonsolidowany bilans jednostki samorządu terytorialnego Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej.. Numer identyfikacyjny REGON SKONSOLIDOWANY BILANS jednostki samorządu terytorialnego sporządzony na dzień 31.12.2012 r. Adresat. Wysłać bez pisma przewodniego
koniec początek początek koniec AKTYWA PASYWA A. Aktywa trwałe 0,00 231.070,00 A. Fundusz 0,00 260.800,00 I. Wartości niematerialne i 670,00 I. Fundusze jednostek 209.000,00 prawne II. Wartość firmy jednostek podporządkowanych III. Rzeczowe aktywa trwałe 1.1. Grunty 26.900,00 1.2. Budynki, lokale i obiekty inŝynierii lądowej i wodnej 1.3. Pozostałe środki trwałe 30.500,00 II. Skumulowany wynik budŝetu (+, -) 12.500,00 0,00 201.400,00 III. Wynik budŝetu (+, -) 19.000,00 IV. Wyniki finansowe 0,00 10.300,00 bieŝącego 1.1. Zysk netto 11.500,00 119.000,00 1.2. Strata netto (-) -1.200,00 V. Wyniki finansowe lat ubiegłych 1.4. Inwestycje (środki trwałe w budowie) 25.000,00 1.1. Zysk netto 1.5. Środki przekazane na poczet inwestycji (środków 1.2. Strata netto (-) trwałych w budowie) IV. Długoterminowe 0,00 29.000,00 VI. Kapitały mniejszości 1.1. Akcje i udziały 29.000,00 VII. Pozostałe pozycje 10.000,00 1.2. Papiery wartościowe B. Zobowiązania 1.3. Inne I. Zobowiązania finansowe
V. NaleŜności finansowe II. Pozostałe zobowiązania C. Zobowiązania VI. Wartość mienia i fundusze zlikwidowanych jednostek specjalne 0,00 92.270,00 B. Aktywa obrotowe 0,00 I. Zobowiązania finansowe 122.500,00 11.500,00 I. Zapasy II. Pozostałe zobowiązania 15.500,00 56.900,00 II. NaleŜności i roszczenia 42.500,00 III. Rezerwy na zobowiązania III. NaleŜności finansowe 15.000,00 IV. Fundusze specjalne 23.870,00 IV. Środki pienięŝne 49.500,00 D. Rozliczenia 1.500,00 V. Krótkoterminowe papiery wartościowe E. Ujemna wartość firmy jednostek podporządkowanych C. Rozliczenia 1.000,00 F. Inne pasywa D. Inne aktywa Suma aktywów 0,00 354.570,00 Suma pasywów 0,00 354.570,00 Jednostki samorządu terytorialnego, sporządzając bilans skonsolidowany, mogą rozszerzyć zakres pozycji. Informacje uzupełniające istotne dla rzetelności i przejrzystości sytuacji finansowej i majątkowej:......