Miejski Zakład Komunikacyjny sp. z o.o. w Jeleniej Górze ul. Wolności 145, 58-500 Jelenia Góra FORMULARZ OFERTY dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Ubezpieczenie MZK sp. z o.o. w Jeleniej Górze z podziałem na pakiety znak sprawy: PN/8/2015 1. Osobą uprawnioną do kontaktu z Zamawiającym jest:... 2. nr telefonu/ faxu /e-mail... 3. Adres do korespondencji... 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na, zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do nich zastrzeżeń. 5. Oferujemy ubezpieczenie w terminie wskazanym, zgodnie z warunkami zawartymi w SIWZ, w zakresie: PAKIET 1 TAK / NIE * (skreślić niewłaściwe) ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej PAKIET 2 TAK / NIE * (skreślić niewłaściwe) Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych PAKIET 3 TAK / NIE * (skreślić niewłaściwe) ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych 6. Podane sumy ubezpieczenia, sumy gwarancyjne, limity i podlimity odnoszą się do podanych rocznych okresów ubezpieczenia. 7. Klauzule i warunki szczególne zawarte w ofercie mają pierwszeństwo nad ogólnymi warunkami ubezpieczenia. 8. Wykonawca, składając ofertę akceptuje bez zastrzeżeń treść klauzul obligatoryjnych odnoszących się do wszystkich zadań, tych części, których oferta dotyczy. 9. Jeżeli w treści OWU znajdują się zapisy dotyczące szerszego zakresu ochrony niż opisany w SIWZ i w złożonej ofercie, to automatycznie zostają one włączone do ochrony ubezpieczeniowej. 10. Stawki określone w ofercie pozostaną bez zmian przez okres obowiązywania umowy ubezpieczenia. 11. W pozostałych sprawach nieuregulowanych niniejszą ofertą mają zastosowanie załączone OWU (o ile mają zastosowania), będące podstawą złożonej oferty. 1
12. Uznajemy za wystarczające istniejące zabezpieczenia przeciwpożarowe, przeciwprzepięciowe i przeciwkradzieżowe. 13. Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia podwykonawcom, (jeśli dotyczy uzupełnić tabelkę) Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia podwykonawcy/om Lp. Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom 14. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą w okresie wskazanym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 15. Akceptujemy treść wzoru umowy odpowiednio Dokument nr 5a i/lub 5b i lub 5c i zobowiązujemy się w przypadku udzielenia zamówienia do zawarcia umowy ubezpieczenia w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 16. Załączniki: 1) 2)... 3).. 4) 2
PAKIET 1 TAK / NIE* *(skreślić niewłaściwe) w przypadku nieskładania oferty w pakiecie pierwszym prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących pakietu pierwszego oraz niepodpisywanie stron dotyczących pakietu pierwszego. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej UWAGA: Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych miejsc KRYTERIUM: Cena 90%, Klauzule fakultatywne 10% wg kryteriów oceny wskazanych w SIWZ rozdział XVI Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakietu nr 1 za wskazany okres ubezpieczenia majątku i odpowiedzialności cywilnej MZK sp. z o.o. w Jeleniej Górze wynosi:.... zł. brutto, (słownie:... zł) w tym VAT zwolniony i płatna będzie przelewem w 4 równych ratach w odniesieniu do rocznych okresów ubezpieczenia (zaokrąglonych do pełnego złotego), termin płatności I raty winien przypadać nie wcześniej niż 15 dni po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej. W ramach powyższej składki oferujemy: Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk (słownie:...zł) Lp Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w (zł) Stawka za roczny okres ubezpieczenia (%) Składka za roczny okres ubezpieczenia (zł) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łączna składka W systemie sum zmiennych składka zaliczkowa wyliczona od 100% sumy ubezpieczenia. Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć w terminie 30 dni po zakończeniu okresu ubezpieczenia wartości stanów środków obrotowych z ostatniego dnia każdego kwartału. Rozliczenie i zwrot nadpłaconej składki nastąpi z zachowaniem ustalonej stawki efektywnej na podstawie wyliczonej średniej arytmetycznej wartości stanów środków 3
obrotowych z ostatniego dnia każdego kwartału. Ubezpieczyciel dokona pisemnego rozliczenia składki w ciągu 14 dni od przekazania informacji. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Lp Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł Stawka za roczny okres ubezpieczenia (%) Składka za roczny okres ubezpieczenia (zł) 1. 2 3 4 5. 6. Łączna składka Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności Klauzule fakultatywne podlegają ocenie wg punktów określonych w tabelach. W przypadku klauzul fakultywnych prosimy o wykreślenie klauzuli (zgoda lub brak zgody), pod tabelą również należy podpisać akceptacje klauzul. Nie dopuszcza się modyfikacji treści klauzul. KLAUZULE FAKULTATYWNE Pakiet 1 :ZADANIE 1, ZADNIE 2, ZADANIE 3 Stanowisko Ubezpieczyciela /Wykonawcy odnośnie włączenia do ochrony ubezpieczeniowej Maksymalna punktacja NAZWA KLAUZULI FAKULTATYWNEJ WG TREŚCI klauzul FAKULTATYWNYCH Zamawiającego na włączenie ZAMAWIAJĄCEGO (niepotrzebne skreślić i danej klauzuli parafować), zgoda na treść wg SIWZ Klauzula aktów terroryzmu ZGODA/ BRAK ZGODY 0,5 Klauzula szybkiej likwidacji szkód ZGODA/ BRAK ZGODY 0,5 Klauzula przeoczenia ZGODA/ BRAK ZGODY 1,5 Klauzula wyrównania sum ubezpieczenia ZGODA/ BRAK ZGODY 1,5 Klauzula pokrycia kosztów naprawy uszkodzeń ZGODA/ BRAK ZGODY 0,5 powstałych w mieniu otaczającym Klauzula zmiany lokalizacji odbudowy ZGODA/ BRAK ZGODY 1,5 Klauzula funduszu prewencyjnego ZGODA/ BRAK ZGODY 4 Maksymalna liczba punktów 10 4
Ilość klauzul zaakceptowanych wg treści SIWZ przez Wykonawcę:. Ilość treści klauzul nie włączonych do ochrony przez Wykonawcę :.. W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki ubezpieczenia: Data i podpis Wykonawcy 5
PAKIET 2 TAK / NIE* *(skreślić niewłaściwe) w przypadku nieskładania oferty w pakiecie drugim prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących pakietu drugiego oraz niepodpisywanie stron dotyczących pakietu drugiego. Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych UWAGA: Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych miejsc KRYTERIUM: Cena 90%, Klauzule fakultatywne 10% wg kryteriów oceny wskazanych w SIWZ rozdział XVI Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakietu 2 za roczny okres ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych MZK sp. z o. o. w Jeleniej Górze wynosi:... zł brutto, (słownie:... zł) w tym VAT zwolniony i płatna będzie przelewem: w 6 równych ratach w odniesieniu do rocznego okresu ubezpieczenia (zaokrąglonych do pełnego złotego), płatnych co 2 miesiące, z czego I rata płatna w terminie 15 dni od dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. W ramach powyższej składki oferujemy: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdów mechanicznych Ubezpieczenie auto-casco Ubezpieczenie ASSISTANCE Składki za ryzyka komunikacyjne w rozbiciu na poszczególne pojazdy: L.p. Pojazd model Nr rej. Suma ubezpiecz enia AC Roczna stawka autocasco Składka roczna autocasco Składka roczna OC Składka łączna AC,OC, za roczny okres ubezpieczenia Składka roczna ASSISTANCE 1. 2. 3. 4. UWAGA! Sumy ubezpieczenia dla ryzyka autocasco podane w zestawieniu pojazdów (w Załączniku nr 5 do OPZ) mają tylko znaczenie porównawcze dla oceny złożonych ofert i nie są zobowiązujące dla Wykonawcy w momencie rzeczywistego zawierania 6
ubezpieczenia. Uprzejmie prosimy o przygotowanie oferty na bazie podanych sum ubezpieczenia tylko ten sposób pozwoli na rzetelne porównanie ofert w kryterium cena. W przypadku wygrania przetargu Wykonawca określi wartości pojazdów do ubezpieczenia we własnym zakresie i na własny koszt. Wykonawca zobowiązany jest podać stawki efektywne oraz obliczyć i podać składki dla poszczególnych pojazdów. Ustalona przez Ubezpieczyciela suma ubezpieczenia zostanie przyjęta do ubezpieczenia po uprzednim zaakceptowaniu jej przez Ubezpieczającego Klauzule fakultatywne podlegają ocenie wg punktów określonych w tabelach. W przypadku klauzul fakultywnych prosimy o wykreślenie klauzuli (zgoda lub brak zgody), pod tabelą również należy podpisać akceptacje klauzul. Nie dopuszcza się modyfikacji treści klauzul. KLAUZULE FAKULTATYWNE Pakiet 2 :ZADANIE 1, ZADANIE 2, ZADANIE 3 Stanowisko Ubezpieczyciela /Wykonawcy odnośnie włączenia do ochrony ubezpieczeniowej Maksymalna punktacja NAZWA KLAUZULI FAKULTATYWNEJ WG TREŚCI klauzul FAKULTATYWNYCH Zamawiającego na ZAMAWIAJĄCEGO (niepotrzebne skreślić i włączenie danej klauzuli parafować), zgoda na treść wg SIWZ Klauzula przeoczenia ZGODA/ BRAK ZGODY 2,5 Klauzula funduszu prewencyjnego ZGODA/ BRAK ZGODY 3,5 Klauzula weryfikacji kosztorysu ZGODA/ BRAK ZGODY 2 Klauzula pojazdu zastępczego ZGODA/ BRAK ZGODY 2 Maksymalna liczba punktów 10 Ilość klauzul zaakceptowanych wg treści SIWZ przez Wykonawcę:. Ilość treści klauzul nie włączonych do ochrony przez Wykonawcę :.. W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki ubezpieczenia: Data i podpis Wykonawcy 7
PAKIET 3 TAK / NIE* * (skreślić niewłaściwe) Dokument nr 6 w przypadku nieskładania oferty w pakiecie trzecim prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących pakietu trzeciego oraz niepodpisywanie stron dotyczących pakietu trzeciego. Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych UWAGA: Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych miejsc KRYTERIUM: Cena 90%, Klauzule fakultatywne 10% wg kryteriów oceny wskazanych w SIWZ rozdział XVI Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakiet 3 za roczny okres ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych MZK sp. z o.o. w Jeleniej Górze wynosi: zł brutto, (słownie: zł) w tym VAT zwolniony i płatna będzie przelewem: w 6 równych ratach w odniesieniu do rocznego okresu ubezpieczenia (zaokrąglonych do pełnego złotego), płatnych co 2 miesiące, z czego I rata płatna w terminie 15 dni od dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. W ramach powyższej składki oferujemy: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdów mechanicznych (słownie:...zł.) Ubezpieczenie auto-casco bez ryzyka kradzieży (słownie:...zł.) Składki za ryzyka komunikacyjne w rozbiciu na poszczególne pojazdy: L.p. Pojazd model Nr rej. Suma ubezpiecze nia AC Roczna stawka autocasco Składka roczna autocasco Składka roczna OC Składka łączna AC,OC, za roczny okres ubezpieczenia 1. 2. 3. 4. UWAGA! Sumy ubezpieczenia dla ryzyka autocasco podane w zestawieniu pojazdów (w Załączniku nr 5 a do OPZ) mają tylko znaczenie porównawcze dla oceny złożonych ofert i nie są zobowiązujące dla Wykonawcy w momencie rzeczywistego zawierania ubezpieczenia. Uprzejmie prosimy o przygotowanie oferty na bazie podanych sum ubezpieczenia tylko ten sposób pozwoli na rzetelne porównanie ofert w kryterium cena. W przypadku wygrania przetargu Wykonawca określi wartości pojazdów do ubezpieczenia we własnym zakresie i na własny koszt. Wykonawca zobowiązany jest podać stawki efektywne oraz obliczyć i podać składki dla poszczególnych pojazdów. Ustalona przez Ubezpieczyciela suma ubezpieczenia zostanie przyjęta do ubezpieczenia po uprzednim zaakceptowaniu jej przez Ubezpieczającego 8
Klauzule fakultatywne podlegają ocenie wg punktów określonych w tabelach. W przypadku klauzul fakultatywnych prosimy o wykreślenie klauzuli ( zgoda lub brak zgody), pod tabelą również należy podpisać akceptacje klauzul. Nie dopuszcza się modyfikacji treści klauzul. KLAUZULE FAKULTATYWNE Pakiet 3 :ZADANIE 1, ZADANIE 2 NAZWA KLAUZULI FAKULTATYWNEJ WG TREŚCI ZAMAWIAJĄCEGO Stanowisko Ubezpieczyciela/ Wykonawcy odnośnie włączenia do ochrony ubezpieczeniowej klauzul FAKULTATYWNYCH (niepotrzebne skreślić i parafować), zgoda na treść wg SIWZ Maksymalna punktacja Zamawiającego na włączenie danej klauzuli Klauzula przeoczenia ZGODA/ BRAK ZGODY 2,5 Klauzula funduszu prewencyjnego ZGODA/ BRAK ZGODY 5 Klauzula weryfikacji kosztorysu ZGODA/ BRAK ZGODY 2,5 Maksymalna liczba punktów 10 Ilość klauzul zaakceptowanych wg treści SIWZ przez Wykonawcę:. Ilość treści klauzul nie włączonych do ochrony przez Wykonawcę :.. W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki ubezpieczenia: Data i podpis Wykonawcy 9