Porównanie leczenia endodontycznego jedno- i dwu-wizytowego zębów z żywą miazgą w aspekcie bólu pozabiegowego

Porównanie leczenia endodontycznego jedno- i dwu-wizytowego zębów z żywą miazgą w aspekcie bólu pozabiegowego Comparison of one- and two-visit endodontic treatment in teeth with vital pulp in terms of postoperative pain Agnieszka Zanio-Kulaszewska a, Ewa Ganowicz b, Katarzyna Brus-Sawczuk c, Elżbieta Jodkowska a a Zakład Stomatologii Zachowawczej, Katedra Stomatologii Zachowawczej, b Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia, c Zakład Stomatologii Zintegrowanej, Katedra Stomatologii Zachowawczej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska otrzymano / received: 29-01-2013; otrzymano po recenzji / revised: 19-04-2013; zaakceptowano / accepted:25-04-2013 Abstract: To compare the incidence and intensity of postoperative pain after one- and two-visit root canal treatment in teeth with vital pulps. 85 teeth (in 25 patients) with vital pulps and one or two canals requiring root canal treatment or prosthetic reasons were included. The teeth were assigned randomly into two groups different number of endodontic treatment visits: one- or two. The standardized protocol for all teeth involved local anesthesia, isolation, access, canal instrumentation and irrigation. Root canals in Group A (n=42) were filled at the first appointment using laterally condensed gutta-percha and MM-Seal sealer. Canals in Group B (n=43) were at first temporarily obturated using calcium hydroxide paste. At a second appointment (7 days later) the canals were filled gutta-percha and sealer. A modified Visual Analogue Scale was used to measure postoperative pain at 6, 12, 48 hours and 7 days after appointment. Statistical analysis was performed to compare groups: χ², Manna-Whitneya and Kruskala-Wallisa ANOVA test. The incidence and intensity of postoperative pain experience following one- and two-visit root canal treatment in teeth with vital pulp were not found to differ significantly (P<0.05). The majority of patients in either group reported no pain or only mild pain. The prevalence of postoperative pain did not differ between one- and two-visit endodontic treatment in teeth with vital pulps. However, there is a trend in endodontics to complete the treatment in one visit. Key words: Postoperative pain; Endodontic treatment; Vital teeth Streszczenie: Porównanie występowania oraz natężenia bólu pozabiegowego po jedno- i dwuwizytowym leczeniu endodontycznym zębów z żywą miazgą. Zakwalifikowano 25 pacjentów, u których przeleczono endodontycznie łącznie 85 zębów z żywą miazgą, z jednym lub dwoma kanałami korzeniowymi, ze wskazań protetycznych. Zęby podzielono losowo na dwie grupy różniące się liczbą wizyt leczenia endodontycznego: jedną bądź dwiema. Standardowy protokół dla wszystkich zębów obejmował znieczulenie, izolację, uzyskanie dostępu, opracowanie i płukanie kanałów. Kanały korzeniowe w Grupie A (n=42) były wypełniane na stałe na pierwszej wizycie z zastosowaniem kondensacji bocznej gutaperki i uszczelniacza MM-Seal. Kanały w Grupie B (n=43) najpierw były wypełniane pastą z wodorotlenku wapnia. Na drugiej wizycie (7 dni później) kanały wypełniano gutaperką PTBB 15

i uszczelniaczem. Do oceny bólu pozabiegowego zastosowano zmodyfikowaną Visual Analogue Scale - 6, 12, 48 godzin i 7 dni po wizycie. Do porównania obu grup zastosowano analizę statystyczną przy użyciu testów χ², Manna- Whitneya i ANOVA Kruskala-Wallisa. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic pomiędzy występowaniem oraz natężeniem bólu pozabiegowego po jedno- i dwuwizytowym leczeniu endodontycznym zębów z żywą miazgą (P<0.05). Większość pacjentów w obu grupach nie zgłaszało żadnych dolegliwości lub tylko ból lekki. Nie wykazano różnic w występowaniu bólu pozabiegowego po jedno- i dwuwizytowym leczeniu endodontycznym zębów z żywą miazgą. Jednak dążenia w leczeniu endodontycznym idą w kierunku zakończenia leczenia na jednej wizycie. Słowa klucze: Ból pozabiegowy; Leczenie endodontyczne; Zęby z żywą miazgą WSTĘP Leczenie endodontyczne zaliczane jest do standardowych zabiegów stomatologicznych. Głównymi wskazaniami do jego przeprowadzenia są nieodwracalne stany zapalne miazgi lub jej martwica oraz stany zapalne tkanek okołowierzchołkowych wynikające z chorób miazgi. Odrębną grupą wskazań do leczenia endodontycznego są zęby z żywą, a nawet zdrową miazgą, ze względu na plan leczenia protetycznego czy chorobę przyzębia. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego, leczenie endodontyczne obejmuje procedury, które mają na celu utrzymanie w zdrowiu całości lub części miazgi zębowej (leczenie biologiczne), a także tkanek okołowierzchołkowych (właściwe leczenie endodontyczne) [10]. Leczenie może być przeprowadzone w całości na jednej wizycie, jak również może być rozłożone na kilka wizyt, pomiędzy którymi do kanałów korzeniowych aplikowane są preparaty odkażające, a jednocześnie biozgodne (zazwyczaj na bazie wodorotlenku wapnia). Niezależnie od liczby wizyt, leczenie niezmiennie polega na usunięciu organicznej zawartości komory zębowej i systemu kanałowego poprzez ich chemo-mechaniczne opracowanie, przy użyciu narzędzi endodontycznych i specjalnych środków płuczących. Powstała endodontyczna przestrzeń wypełniana jest na stałe odpowiednim materiałem, którym najczęściej jest gutaperka i uszczelniacz. Wykonanie szczelnej odbudowy części koronowej zęba składa się na pełne zakończenie leczenia danego zęba. Jednak o powodzeniu przeprowadzonego leczenia endodontycznego decyduje ustąpienie oraz brak wszelkich patologicznych objawów klinicznych (bólu) oraz radiologicznych. Zarówno kondycja samego zęba, jak i zastosowane procedury endodontyczne mają wpływ na końcowy sukces leczniczy [12]. Pacjentom leczenie endodontyczne często kojarzy się z dolegliwościami bólowymi [4]. Rzeczywiście, o ile sam zabieg można wykonać bezboleśnie stosując środki miejscowo znieczulające, to leczenie kanałowe może prowadzić do krótko- lub długoterminowych powikłań w postaci pozabiegowego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych z towarzyszącym bólem samoistnym lub sprowokowanym. Istnieje dowiedziony związek pomiędzy dolegliwościami bólowymi po leczeniu endodontycznym a liczbą wizyt potrzebnych do przeprowadzenia takiego leczenia, zastosowanymi procedurami zabiegowymi, stanem miazgi zębowej przed leczeniem, jak również anatomią zęba [1, 6]. Długoterminowe powikłania obejmują m.in. ból pozabiegowy. W związku z powyższym, oczekiwania względem lekarzy dentystów są duże. Pacjent zgłaszający się do gabinetu celem przeprowadzenia leczenia endodontycznego zęba bezwzględnie oczekuje nie tylko bezboleśnie przeprowadzonego zabiegu. Liczy również na całkowite wyleczenie zęba, gwarancję braku przykrych dolegliwości w przyszłości. Stomatolog praktykujący endodoncję nie rzadko staje przed dylematem: co wybrać jednoseansowe czy wieloseansowe leczenie endodontyczne? Temat ten wywoływał i nadal wywołuje wiele kontrowersji [5]. Źródła podają, że leczenie endodontyczne przeprowadzane na jednej wizycie wykonywano już pod koniec XIX wieku [7]. Nadal jednak nierozwiązany jest spór, czy rzeczywiście leczenie jednoseansowe jest lepsze od leczenia wykonywanego na kilku wizytach. Gdy stomatolog staje przed decyzją, który rodzaj leczenia endodontycznego ma zaproponować swojemu pacjentowi, powinien brać pod uwagę skuteczność postępowania w konkretnym przypadku, ewentualne powikłania i koszty, jak również zadowolenie samego pacjenta/lekarza. Nie są obojętne takie czynniki jak: stan ogólny pacjenta, stan miazgi zębowej (żywa lub martwa), anatomia zęba. Wyznacznikiem określającym sukces przeprowadzonego leczenia może być również ból pozabiegowy. To on, a w zasadzie jego brak, warunkuje pełne zadowolenie pacjenta po pomyślnie przeprowadzonym zabiegu i tym samym wzbudza jego zaufanie do lekarza [17, 18]. Cel pracy Celem pracy było porównanie bólu pozabiegowego po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym zębów jednoi dwukanałowych z żywą miazgą, wykonanym w całości na jednej wizycie oraz na dwóch wizytach, pomiędzy którymi do kanałów korzeniowych zakładana była wkładka z wodorotlenku wapnia. MATERIAŁ I METODY I Kryteria kwalifikacji pacjentów do badania Pacjenci kwalifikowani byli do badania na podstawie następujących wytycznych: 1) Konieczności przeprowadzenia u nich leczenia endodontycznego zęba (bądź zębów) z żywą miazgą, bez 16

klinicznych i radiologicznych objawów zapalenia miazgi, jednokanałowego lub dwukanałowego (siekacza, kła bądź przedtrzonowca) ze względu na plan leczenia protetycznego lub protetyczno-periodontologicznego, 2) Dobrego stanu zdrowia ogólnego, dobrej higieny jamy ustnej oraz zadowalającego stanu pozostałego uzębienia, 3) Dyspozycji czasowej, motywacji do leczenia i chęci uczestnictwa w badaniach. Ostatecznie grupę badaną stanowiło 25 pacjentów w wieku od 30 do 65 lat (mediana 56 lat), w tym 11 mężczyzn i 14 kobiet, ogólnie zdrowych. Łącznie leczenie endodontyczne przeprowadzono w 85 zębach (71 jednokanałowych i 14 dwukanałowych). U 17 pacjentów do leczenia endodontycznego zakwalifikowano więcej niż 1 ząb, u pozostałych 8 tylko jeden ząb. II Przydzielanie zębów do grupy leczenia jedno- i dwuwizytowego Zęby leczono endodontycznie podczas jednej wizyty (grupa badana A, n=42) albo dwóch wizyt, pomiędzy którymi do kanałów korzeniowych zakładano wkładkę z wodorotlenku wapnia (grupa badana B, n=43). Decyzję o schemacie leczenia i przydzielenia zęba do danej grupy podejmowano losowo, aczkolwiek dążono do uzyskania grup o podobnej liczbie zębów, stosując losowanie warstwowe. III Metodologia leczenia endodontycznego Zęby zostały poddane leczeniu endodontycznemu zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami postępowania klinicznego. Przed zabiegiem pacjent płukał jamę ustną 0,10 % roztworem chlorheksydyny (Eludril; Pierre Farbe). Następnie przeprowadzano badanie żywotności miazgi zęba zakwalifikowanego do leczenia endodontycznego testem termicznym (przy pomocy chlorku etylu) i testem elektrycznym, a w przypadku dalszych wątpliwości co do żywotności miazgi wykonywano test nawiercania zębiny. Wykonywano znieczulenie w zależności od wskazań: nasiękowe lub przewodowe. Pole operacyjne izolowano od środowiska jamy ustnej koferdamem. Przed trepanacją komory zęba koronę dezynfekowano 10% wodą utlenioną aż do zaniku wytwarzania pęcherzyków tlenu. Zmienione próchnicowo twarde tkanki korony zęba oraz nieszczelne wypełnienia były usuwane. Jeśli ząb zakwalifikowano do grupy A, leczenie endodontyczne (udrożnienie, opracowanie, wypełnienie stałe kanału korzeniowego) przeprowadzano na jednej wizycie, a ubytek w koronie zęba zaopatrywano opatrunkiem tymczasowym (Cavit; 3M ESPE) o minimalnej grubości 3 mm, który po 7 dniach wymieniano na wypełnienie tymczasowe z cementu szkło-jonomerowego (Ketac Molar; 3M ESPE). Jeśli ząb przydzielono do grupy B, leczenie rozkładano na dwie wizyty. Podczas pierwszej wizyty kanał korzeniowy zęba udrażniano i opracowywano chemo-mechanicznie, a do jego wnętrza wprowadzano leczniczą pastę odkażającą na bazie wodorotlenku wapnia (MM-Paste; Micro- -Mega). Ubytek korony zęba zaopatrywano opatrunkiem tymczasowym. Po tygodniu, na drugiej wizycie kanał korzeniowy wypełniano na stałe, a ubytek korony zęba zabezpieczano opatrunkiem tymczasowym, który po 7 dniach wymieniano na wypełnienie tymczasowe. Zatem samo leczenie endodontyczne było przeprowadzone i zakończone w przeciągu maksymalnie 2 tygodni. Następnie konieczna była dodatkowa wizyta kontrolna celem oceny pozabiegowych dolegliwości bólowych i skierowania pacjenta na dalsze kompleksowe leczenie (zachowawcze, protetyczne, periodontologiczne). Kanały opracowywano mechanicznie zarówno przy pomocy narzędzi ręcznych (pilników Kerra i Hedstroma) jak i maszynowych (Hero Shaper; Micro-Mega). Udrażniano kanały narzędziami ręcznymi: nr 08, 10, 15, 20 K-file w zależności od szerokości kanału, a opracowywano metodą hybrydową i techniką crown-down z zastosowaniem mechanicznych narzędzi niklowo-tytanowych oraz ręcznych narzędzi stalowych do rozmiaru minimalnie 30, 0,04(4%) i maksymalnie 40, 0,02(2%) około 1 mm od otworu wierzchołkowego (zgodnie ze wskazaniami endometru (Raypex 5; VDW) oraz w niektórych przypadkach dodatkowo zgodnie ze zdjęciem zęba wykonanym techniką radiowizjografii (rvg) z narzędziem endodontycznym w kanale. W czasie poszerzania kanałów stosowano pastę na bazie wersenianu sodu jako lubrykant, wprowadzany do kanału na każdym narzędziu (Rc-Prep, Premier). Kanały odkażano po każdej wymianie narzędzia przy pomocy 2 ml 5,25% podchlorynu sodu (1ml/6s, w czasie 20-30 s) oraz 1 ml 86% alkoholu izopropylowego z tradycyjnych strzykawek z igłą endodontyczną (z bocznym otworem). Końcowymi środkami płuczącymi do kanałów (tuż przed ich wypełnieniem na stałe) były: 2 ml 5,25% NaOCl, 2 ml 0,2% roztworu chlorheksydyny, 2 ml 40% kwasu cytrynowego, 2 ml 86% alkoholu izopropylowego oraz sól fizjologiczna stosowana pomiędzy poszczególnymi płynami. Kanały suszono sterylnymi papierowymi sączkami (o rozmiarach 40-15). Stopień czystości kanałów sprawdzono przy użyciu 10-ciokrotnego powiększenia za pomocą mikroskopu endodontycznego. Kanały wypełniano na stałe metodą kondensacji bocznej gutaperki z uszczelniaczem na bazie żywic epoksydowych (MM-Seal Micro-Mega). Jak już wcześniej wspomniano, w grupie A była to czynność wykonana podczas pierwszej wizyty, natomiast w grupie B podczas drugiej wizyty (po 7 dniach). Ubytki w koronach zębów leczonych endodontycznie wypełniano cementem szkło-jonomerowym po 7 dniach od stałego wypełnienia kanału. Monitorowanie bólu pozabiegowego Nieprzyjemne doznania pacjenta notowano 6h po wizycie leczenia endodontycznego, 12h, 24h, 48h oraz 7 dni po zabiegu. W tym okresie pacjent wypełniał udostępnioną mu do domu ankietę dotyczącą bólu pozabiegowego. Pacjenci w ankiecie kwalifikowali swoje odczucia związane z bólem pozabiegowym wg zmodyfikowanej, ośmiostopniowej skali VAS: (Visual Analogue Scale) o długości 170 mm [6]. Na skali VAS, zobrazowanej jako oś z podziałką, pacjent zaznaczał poziom odczuwanego przez siebie bólu po 6h, 12h, 24h, 48h oraz po 7 dniach od zabiegu, tuż przed ewentualnym spożyciem leków przeciwbólowych: 17

Zebrane dane poddano komputerowej obróbce i analizie statystycznej przy wykorzystaniu pakietu PQStat, z użyciem testów χ², Manna-Whitneya i ANOVA Kruskala-Wallisa. Za próg znamienności statystycznej przyjęto P<0.05. WYNIKI Analiza testem ANOVA Kruskala-Wallisa wykazała, że istotną statystycznie różnicę w stopniu nasilenia bólu można zaobserwować wyłącznie w badaniu po okresie 7 dni - w tym badaniu dolegliwości bólowe były najniższe po II wizycie w leczeniu dwuetapowym. W pozostałych punktach czasowych (6, 12 i 48 h) średnie wartości wskazywane na skali VAS były także najniższe po tej wizycie, jednak różnice nie były znamienne statystycznie. Natomiast natężenie dolegliwości po leczeniu jednoetapowym i po wypełnieniu tymczasowym praktycznie się nie różniło (Tab. 1, Ryc. 1, 2, 3). Tabela 2. zawiera szczegółowe informacje dotyczące bólu występującego po wizycie. Nie stwierdzono znamiennej statystycznie zależności pomiędzy typem wizyty, a występowaniem bólu samoistnego i sprowokowanego - nato- miast ból samoistny nieco rzadziej występował po leczeniu jednoetapowym. W tej samej grupie aż połowa pacjentów nie odczuwała w ogóle bólu już po 6 godzinach po wizycie, a z czasem ten odsetek rósł. Jak wynika z tabeli 2 oraz rycin 4, 5 i 6 po I wizycie w leczeniu dwuetapowym dolegliwości bólowe dotyczyły większego odsetka pacjentów niż po leczeniu jednoetapowym, choć różnica nie była znamienna statystycznie. Oznacza to, że leczenie dwuetapowe oznacza nie tylko dwukrotne występowanie dolegliwości bólowych, ale też dolegliwości te są częstsze niż w przypadku leczenia jednoetapowego. DYSKUSJA Wyniki dotyczące bólu pozabiegowego czy flare-up (zaostrzenia) [3], w zależności od publikacji, notowane są na różne sposoby. Wiadomym jest, że ból jest wysoce indywidualny i może zależeć od wielu czynników. Zawsze jednak opiera się na odczuciach subiektywnych pacjenta. Mogą one jedynie stwierdzać obecność lub brak bólu ( tak lub nie ). Mogą opierać się na cztero-, pięcio-, ośmio- lub Tabela 1 Dolegliwości bólowe po wizycie - w skali VAS; 0-170 mm (średnia±odchylenie standardowe) Leczenie jednoetapowe Leczenie dwuetapowe I wizyta II wizyta 6 godzin po wizycie 23,8±32,9 24,9±26,7 23,6±29,0 n.s. 12 godzin po wizycie 28,7±39,5 28,8±32,9 20,8±29,3 n.s. 48 godzin po wizycie 20,6±34,1 21,9±33,4 11,7±22,4 n.s. 7 dni po wizycie 7,5±18,0 9,5±18,9 1,4±5,0 p<0,05 Porównanie wizyt (test ANOVA Kruskala-Wallisa) Tabela 2 Liczba i odsetek osób, u których wystąpił ból samoistny i sprowokowany po leczeniu endodontycznym, w zależności od czasu, jaki upłynął od wizyty oraz protokołu Leczenie jednoetapowe Leczenie dwuetapowe I wizyta II wizyta 6 godzin ból samoistny 8 (19,0%) 13 (30,2%) 9 (20,9%) n.s. po wizycie ból pod wpływem 13 (31,0%) 14 (32,6%) 16 (37,2%) bodźców brak bólu 21 (50,0%) 16 (37,2%) 18 (41,9%) 12 godzin ból samoistny 6 (14,3%) 8 (18,6%) 8 (18,6%) n.s. po wizycie ból pod wpływem 15 (35,7%) 18 (41,9%) 14 (32,6%) bodźców brak bólu 21 (50,0%) 17 (39,5%) 21 (48,8%) 48 godzin ból samoistny 1 (2,4%) 6 (14,0%) 5 (11,6%) n.s. po wizycie ból pod wpływem 13 (31,7%) 12 (27,9%) 10 (23,3%) bodźców brak bólu 27 (65,9%) 25 (58,1%) 28 (65,1%) 7 dni po wizycie ból samoistny 1 (2,4%) 2 (4,7%) 1 (2,3%) n.s. ból pod wpływem 8 (19,0%) 9 (20,9%) 3 (7,0%) bodźców brak bólu 33 (78,6%) 32 (74,4%) 39 (90,7%) Porównanie poszczególnych wizyt (χ²) 18

Rycina 1 Dolegliwości bólowe po leczeniu jednoetapowym w skali VAS (wartość średnia±odchylenie standardowe) Rycina 2 Dolegliwości bólowe po I wizycie w leczeniu dwuetapowym w skali VAS (wartość średnia±odchylenie standardowe) Rycina 3 Dolegliwości bólowe po II wizycie w leczeniu dwuetapowym w skali VAS (wartość średnia±odchylenie standardowe) 19

Rycina 4 Ból samoistny i sprowokowany po leczeniu endodontycznym, w zależności od czasu, jaki upłynął od wizyty, w przypadku leczenia jednoseansowego Rycina 5 Ból samoistny i sprowokowany po leczeniu endodontycznym, w zależności od czasu, jaki upłynął od wizyty, po czasowym wypełnieniu kanału w leczeniu dwuseansowym dziesięciostopniowej skali bólu, np.: brak bólu, ból mały, średni, silny, maksymalny itp. Czas, w którym ból pozabiegowy jest badany mieści się w przedziale 6 godzin 30 dni, z różną częstotliwością notowania. Najczęściej jednak obserwacje trwają 48 godzin, co uwzględniono w przedstawionych badaniach. Al-Negrish i Habahbeh przeprowadzili badania prospektywne szacujące skalę występowania flare-up mającego związek z leczeniem kanałowym siekaczy centralnych szczęki z bezobjawową martwicą miazgi, wykonywanym na jednej lub dwóch wizytach. Częstotliwość występowania bólu po wypełnieniu stałym kanału zęba oraz obrzęk okolicznych tkanek miękkich określano w okresie 1 tygodnia (48 godzin i 7 dni po zabiegu) u 120 pacjentów. Uzyskane dane były analizowane statystycznie przy użyciu testu Mann-Whitney. Nie stwierdzono znaczących różnic w poziomach bólu w zależności od liczby wizyt poświęconych na leczenie danego zęba (jedna wizyta czy dwie) [3]. Gesi i wsp. prowadzili obserwacje bólu pozabiegowego po upływie 1 tygodnia (nie oceniali w krótszych przedziałach czasowych) [13]. Ciekawym jest fakt, że w badaniach własnych istotną statystycznie różnicę w stopniu nasilenia bólu z wykorzystaniem zmodyfikowanej skali VAS [6] za- 20

Rycina 6 Ból samoistny i sprowokowany po leczeniu endodontycznym, w zależności od czasu, jaki upłynął od wizyty, po stałym wypełnieniu kanału w leczeniu dwuseansowym obserwowano również wyłącznie po okresie 7 dni. Okazało się, że dolegliwości bólowe były najniższe po drugiej wizycie w leczeniu dwuetapowym. Natomiast natężenie bólu po leczeniu jednoetapowym i po pierwszej wizycie leczenia dwuetapowego (po wypełnieniu tymczasowym) praktycznie nie różniło się, a więc jeśli ból wystąpił, był równie uciążliwy. Należy zatem zwrócić uwagę na fakt, że sumarycznie, mimo wszystko, pacjent leczony jednoetapowo jest w lepszej sytuacji. Ten leczony dwuetapowo wycierpi więcej (nawet jeśli ból po drugiej wizycie będzie już miał mniejsze nasilenie). Mimo iż nie stwierdzono znamiennej statystycznie zależności pomiędzy typem wizyty, a występowaniem bólu sprowokowanego i samoistnego, kolejnym argumentem przemawiającym na korzyść leczenia jednoetapowego jest fakt, iż po nim ból samoistny pojawiał się najrzadziej. Poza tym 50% pacjentów nie czuło bólu już po 6 godzinach po zabiegu, a z czasem ten odsetek wzrastał. Przedmiotem badań Gesi ego i wsp. były, podobnie jak w prezentowanym badaniu, zęby z żywą miazgą (N=256). Ból pozabiegowy odnotowany tydzień po stałym wypełnieniu kanału znacząco łączył się z przepełnieniem kanału (P=0,001). Nie wykazano różnic w jego występowaniu w zależności od grupy. Zarówno badania własne jak i Gesi ego i wsp. dowodzą, że pulpektomia może być wykonana z dużym sukcesem przy zachowaniu aseptyki zabiegu, właściwego instrumentarium i należytego wypełnienia stałego. Co więcej, międzywizytowo założony wodorotlenek wapnia wydaje się nie wpływać na ostateczny wynik leczenia [13]. Zęby z żywą miazgą były również przedmiotem badań Wang a i wsp. (do oceny bólu po leczeniu endodontycznym wykorzystali skalę dziesięciostopniową) oraz Fava y. Badania te potwierdzają, że nie obserwuje się różnic pomiędzy bólem pozabiegowym występującym po leczeniu endodontycznym przeprowadzonym na jednej i na dwóch wizytach [11, 16]. Warto do- dać, że ból po leczeniu endodontycznym, pomijając liczbę wizyt, może być związany z zastosowaną w nim metodyką, instrumentarium do opracowania mechanicznego kanału, lekami, płynami płuczącymi, różnymi stężeniami podchlorynu sodu. Niewiele jest publikacji dotyczących wpływu tych czynników na ból pozabiegowy. Ehrmann i wsp. stwierdzili, że zastosowanie dokanałowej wkładki na bazie kortykosteroidów, podczas leczenia endodontycznego, nie przynosi różnic w związku z bólem pozabiegowym, w porównaniu z wkładką na bazie wodorotlenku wapnia czy w porównaniu z pustym (bez leków) kanałem [8]. Z kolei Gustavo i wsp. wykazali brak statystycznych różnic w bólu pozabiegowym przy zastosowaniu 5,25% NaOCl podczas leczenia endodontycznego w porównaniu z 2% chlorheksydyną [2]. Prospektywne badanie Ng i wsp. ujawniły, że do czynników mających wpływ na ból po wypełnieniu stałym kanału można zaliczyć: płeć kobiety, rodzaj zęba trzonowce, wielkość zmiany okołowierzchołkowej - mniejszej niż 3 mm, występowanie bólu zęba czy obrzęku przed zabiegiem. Badania te przeprowadzano na zębach z martwą miazgą z jednoczesnym występowaniem zmian okołowierzchołkowych. Ból pozabiegowy, w odróżnieniu od prezentowanych badań na zębach z żywą miazgą, miał wyższe natężenie po leczeniu na jednym posiedzeniu [15]. Co ciekawe, w przeciwieństwie do obserwacji Ng YL i wsp., badania przeprowadzone przez Eleazer i Eleazer (również na zębach ze zmianami okołowierzchołkowymi) wskazują na 95% skuteczność (brak bólu) w przypadku zastosowania jednoseansowego leczenia [9]. Natomiast badania Ince i wsp. wydają się być pewnego rodzaju próbą ujednolicenia i pogodzenia różnych opinii na temat bólu pozabiegowego po leczeniu endodontycznym w zależności od liczby wizyt, zarówno zębów z żywą jak i z martwą miazgą, gdyż wskazują na brak różnic statystycznych w tych grupach [14]. 21

PODSUMOWANIE Brakuje jednoznacznych wyników badań dotyczących występowania bólu pozabiegowego w zależności od liczby wizyt poświęconych leczeniu endodontycznemu. Ta niezgodność wyników może być związana m.in. z szeroką rozbieżnością stosowanych skal bólu w przeprowadzonych eksperymentach medycznych dotyczących opisywanego problemu, różnym protokołem postępowania okołozabiegowego, różnorodnością w grupie badawczej pacjentów (odmienna płeć, różny stan ogólny zdrowia, duże różnice wiekowe). Mimo to dążenia w leczeniu endodontycznym idą w kierunku zakończenia leczenia na jednej wizycie, szczególnie jeśli chodzi o leczenie zębów z żywą miazgą. Jednak bez względu na liczbę wizyt leczenia kanałowego, lekarz powinien każdorazowo uprzedzać pacjenta o ewentualności wystąpienia bólu. Jednocześnie powinien go uspokoić, że jest to zjawisko powszechne i najczęściej mija w przeciągu tygodnia od zabiegu. Nie ma bowiem, do chwili obecnej, złotego środka mogącego wyeliminować, zanim się pojawią, te nierzadko przykre doświadczenia. [18] Zanio-Kulaszewska A, Jodkowska E. Przyczyny powstawania bólu podczas wieloseansowego leczenia endodontycznego. Cz. II. Twój Przegląd Stomat 2010; 12: 36-41. Adres do korespondencji / Address for correspondence Agnieszka Zanio-Kulaszewska Zakład Stomatologii Zachowawczej Katedra Stomatologii Zachowawczej Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Miodowa 18 00-246 Warszawa, Polska tel. 609 734 288 e-mail: ag-nez@tlen.pl Piśmiennictwo [1] Albashaireh ZS, Alnegrish AS. Postopturation pain after sngle- and multiple-visit endodontic therapy. A prospective study. J Dent 1998; 26: 227-232. [2] Almeida G, Marques E, De Martin AS, da Silveira Bueno CE, Nowakowski A, Cunha RS. Influence of irrigating solution on postoperative pain following single-visit endodontic treatment: randomized Clinical Trial. J Can Dent Assoc 2012; 78: c84. [3] Al-Negrish AR, Habanhbeh R. Flare-up rate related to root canal treatment of asymptomatic pulpally necrotic central incisor teeth in patients attending a military hospital. J Dent 2006; 34(9): 635-640. [4] Arabska-Przedpełska B., Pawlicka H. Współczesna endodoncja w praktyce. Łódź 2011. [5] Bergenholtz G, Spangberg L. Controversies in Endodontics. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15(2): 99-114. [6] DiRenzo A, Gresla T, Johnson BR, Rogers M, Tucker D, BeGole EA. Postoperative pain after 1- and 2-visit root therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 605-610. [7] Dodge JS. Immediate root filling. Dental Cosmos 1887: 29; 234-235. [8] Ehrmann EM, MesserHH, Adams GG. The relationship of intracanal medicaments to postoperative pain in endodontics. Int Endod J 2003; 36(12): 868-875. [9] Eleazer PD, Eleazer KR. Flare-up rate in pulpally necrotic molars in one-visit versus two-visit endodontic treatment. J Endod 1998; 24(9): 614-616. [10] European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006; 39; 921-30. [11] Fava LR: A clinical evaluation of one and two appointment root canal therapy using calcium hydroxide. Int Endod J 1994; 27(1): 47-51. [12] Figini L. Lodi G, Gorni F, Gagliani M. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4. [13] Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J, Bergenholtz G. Incidence of periapical lesions and clinical symptoms after pulpectomy a clinical and radiographic evaluation of 1-versus 2-session treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101(3): 379-388. [14] Ince B, Ercan E, Dalli M, Dulgergil CT, Zorba YO, Colak H. Incidence of postoperative pain after single- and multi-visit endodontic treatment in teeth with vital and non-vital pulp. Eur J Dent 2009; 3(4): 273-279. [15] Ng YL, Glennon JP, Setchell DJ, Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting post-obturation pain in patients undergoing root canal treatment. Int Endod J 2004; 37(6): 381-391. [16] Wang C, Xu P, Ren L, Dong G, Ye L. Comparison of post-obturation pain experience following one-visit and two-visit root canal treatment on teeth with vital pulps: a randomized controlled trial. Int Endod J 2010; 43(8): 692-697. [17] Zanio-Kulaszewska A, Jodkowska E. Przyczyny powstawania bólu podczas wieloseansowego leczenia endodontycznego. Cz. I. Twój Przegląd Stomat 2010; 11: 28-31. 22