Związek choroby przyzębia z chorobami serca i naczyń*

Czas. Stomatol., 2009, 62, 7, 554-561 2009 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Związek choroby przyzębia z chorobami serca i naczyń* Relationship between periodontal disease and cardiovascular disease Wanda Stokowska Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik Zakładu: prof. dr hab. W. Stokowska Summary Introduction: For many years there has been a debate about the relation between oral health and general health. There is overwhelming evidence which confirms the role that periodontal inflammations play in the development of cardiovascular disease beside known risk factors such as hypertension, improper diet, high cholesterol level, lack of physical activity, tobacco smoking, diabetes, high body weight, and recently added bacterial inflammatory factor. Aim of the study: To assess the relationship between periodontal disease and atherosclerosis and its complications. Conclusion: On the basis of current literature the relationship between inflammatory response to periopathogens and development of cardiovascular disease has been described. Streszczenie Wstęp: od wielu lat jest dyskutowany związek między zdrowiem jamy ustnej a zdrowiem ogólnym. Istnieje coraz więcej dowodów potwierdzających rolę zapalenia w rozwoju chorób sercowo-naczyniowych obok klasycznych czynników ryzyka takich, jak: nadciśnienie, nieodpowiednia dieta i patologiczny profil lipidów, brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu, cukrzyca, zwiększona masa ciała, a ostatnio również bakteryjny czynnik zapalny. Cel pracy: ocena związku chorób przyzębia z miażdżycą naczyń i jej powikłaniami. Podsumowanie: na podstawie aktualnego piśmiennictwa opisano zależność występującą pomiędzy zapalną odpowiedzią na periopatogeny a rozwojem choroby sercowo-naczyniowej. KEYWORDS: periodontal disease, cardiovascular disease HASŁA INDEKSOWE: choroby przyzębia, choroby układu sercowo-naczyniowego Wstęp Miażdżyca jest złożoną, wieloczynnikową chorobą rozwijającą się przez kilka dziesiątków lat. Uzyskanie dowodu na jej infekcyjną etiologię według klasycznych reguł Kocha jest praktycznie niemożliwe. Dlatego też dalsze badania muszą być prowadzone na modelach zwierzęcych, na poziomie biologii komórkowej, za pomocą metod epidemiologicznych lub jako kliniczne badania interwencyjne [43]. Wyniki badań doświadczalnych i epidemiologicznych wskazały na zależność między zakażeniem pewnymi mikroorganizmami i zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej oraz incydentami sercowo-naczyniowymi. Patogeny *Praca wygłoszona na spotkaniu ekspertów, którego tematem był: związek chorób przyzębia z chorobami ogólnoustrowymi (2-3.03.2009 r.) 554

2009, 62, 7 Choroby przyzębia a choroby serca osiedlają się w blaszkach miażdżycowych, a wytwarzane przez nie substancje stymulują miejscowy proces zapalny. Co więcej, nawet odległy proces infekcyjny może prowadzić do zwiększenia liczby krążących mediatorów, stymulujących proces zapalny we wrażliwych na ich działanie miejscach w naczyniu. Cel pracy W niniejszej pracy na podstawie aktualnego piśmiennictwa podjęto próbę ustalenia związku pomiędzy chorobą przyzębia a miażdżycą naczyń i jej powikłaniami. Związek choroby przyzębia z miażdżycą naczyń Po raz pierwszy przypuszczenie, że zakażenie może mieć udział w powstawaniu miażdżycy sformułowano około 100 lat temu, jednak dopiero w latach 70 opublikowano wyniki badań wskazujących na istnienie takiego powiązania. Ważnym faktem było znalezienie w blaszkach miażdżycowych czynników zakaźnych lub substancji przez nie wytwarzanych. Wciąż jednak pozostaje pytanie czy odgrywają one rolę etiologiczną, czy są jedynie mikroorganizmami komensalnymi. Jako czynnik zakaźny brano pod uwagę Chlamydia pneumonie, wirus cytomegalii, inne wirusy z rodziny Herpes [43]. Badanie Bruneck [cyt. wg 43] wykazało, że obecność jakiegokolwiek przewlekłego zakażenia bakteryjnego (np. układu oddechowego, moczowego, zębopochodnego i innych) czterokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia miażdżycy tętnic szyjnych. Zagrożenie to było szczególnie wysokie u osób z nasiloną reakcją zapalną ocenianą za pomocą poziomu CRP w surowicy. Pojawiły się również doniesienia, że czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej i zawału serca mogą być bakteryjne zakażenia okołozębowe. Wyniki badań są jednak niejednoznaczne i podlegają znacznym wpływom czynników społeczno-ekonomicznych, związanych ze stylem życia. Metaanaliza pięciu wcześniejszych badań wykazała istnienie umiarkowanej zależności pomiędzy tego typu patologią a występowaniem choroby wieńcowej (OR=1,2) [43]. Rozważano również znaczenie etiologiczne zakażenia Helicobacter pylori. Obecność zakażenia H. pylori może zwiększyć stężenie CRP i fibrynogenu oraz ułatwić agregację płytek. Nie wykazano obecności H. pylori w blaszkach miażdżycowych u ludzi, ani nie zaobserwowano patologicznego wpływu tej bakterii w badaniach na zwierzętach. Znaczenie zakażenia H. pylori w patogenezie miażdżycy pozostaje, zatem otwarte. Niedawno zaproponowano koncepcję całkowitego obciążenia patogenami. Narażenie na zakażenie wieloma różnymi mikroorganizmami o charakterze miażdżycorodnym może znacznie zwiększyć stopień ryzyka w porównaniu do zakażenia jednym patogenem. W grupie 233 pacjentów poddanych koronarografii, choroba wieńcowa występowała u 48% badanych, u których stwierdzono obecność przeciwciał dla 2 lub mniej patogenów, u 69% z przeciwciałami dla 3-4 patogenów i 85% z przeciwciałami dla 5 patogenów. Oznaczano przeciwciała w klasie IgG przeciwko Ch. pneumoniae, CMV, wirusowi wątroby typu A (HAV), HSV-1 oraz HSV-2. Stężenie CRP zwiększało się wraz z liczbą zakażeń, a wartość prognostyczna obciążenia patogenami ograniczała się tylko do chorych z podwyższonym stężeniem tego białka [34, 42]. Ryzyko związane z obecnością przeciwciał wiązało się przede wszystkim z zakażeniami wirusowymi. Wydaje się zatem, że większe obciążenie patogenami nieodmiennie wskazuje na wyższe ryzyko pierwotnej choroby wieńcowej, zaś u osób z rozpoznaną chorobą naczyń zwiększa zagrożenie zawałem serca i zgonem. Wzrastająca 555

W. Stokowska Czas. Stomatol., liczba przeciwciał dla tych patogenów koreluje również z wyższym stężeniem wskaźników zapalenia. Z kolei łączna ocena parametrów serologicznych i stopnia nasilenia odpowiedzi zapalnej pozwala określić grupę o najwyższym ryzyku wystąpienia chorób układu krążenia. Przedstawione związki nie obrazują zależności przyczynowo-skutkowej. Pozwalają jedynie na postawienie hipotezy, której potwierdzenie wymaga dalszych badań [10]. Zakażenie, bez względu na jego etiologię stanowi ryzyko dla rozwoju atherothrombosis, dlatego, że niejako wymusza ze strony układu krążenia aktywację zapalną śródbłonka. Zgodnie z tym punktem widzenia, można by sądzić, że zakażenie naczyń przez Chlamydia pneumoniae, bakteryjne zapalenie płuc, zakażenia wieku dziecięcego, zakażenie tkanek przyzębia, jak również odpowiedź zapalna w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów; wszystkie mogą przyśpieszyć rozwój atherothrombosis przez podobne mechanizmy, tj. aktywację odpowiedzi zapalnej śródbłonka i ściany naczyń, przytłumienie wytwarzania naczynioochronnych mediatorów śródbłonka oraz indukowanie ogólnoustrojowych mechanizmów zapalenia [9, 10]. Szczegóły mechanizmów aktywacji śródbłonka w różnych sytuacjach klinicznych mogą się różnić. Jednak w fazie końcowej zawsze dochodzi do uruchomienia uniwersalnego wzorca odpowiedzi zapalnej śródbłonka, który wyznaczają zwiększenie ekspresji prozapalnych cytokin, chemokin i molekuł adhezyjnych, gotowość prozakrzepowa śródbłonka oraz upośledzenie wytwarzania śródbłonkowej PGI 2 i NO [10, 15, 22, 33]. Coraz większa liczba dowodów wskazuje na istnienie związku między przewlekłym stanem zapalnym w przebiegu choroby przyzębia a rozwojem miażdżycy [1-5, 7, 8, 11, 13, 14, 17-20, 27, 35, 39, 40]. Florę jamy ustnej charakteryzuje obecność wielu szczepów bakteryjnych. Wykazano jednak, że w zakażeniu tkanek przyzębia biorą udział przede wszystkim beztlenowe bakterie Gram-ujemne takie, jak: Porphyromonas gingivalis, Tannarella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Ocenia się, że poddziąsłowa płytka bakteryjna zawiera 10 7 bakterii/g. Uszkodzenie śródbłonka w obrębie dziąsła umożliwia bezpośredni kontakt bakterii z tkanką łączną podścieliska oraz nacieczenie leżących głębiej struktur przez komórki reakcji zapalnej (granulocyty obojętnochłonne, monocyty, makrofagi). W strefie zakażonego przyzębia wzrasta stężenie bakteryjnych endotoksyn, w tym lipopolisacharydu (LPS). Badania wykazały, że LPS może wiązać się z białkiem transportowym osocza. Z kolei ten kompleks ma zdolność wiązania z receptorem CD14 zlokalizowanymi na powierzchni monocytów lub makrofagów. W uruchomieniu prozapalnej reakcji na obecność patogenów i ich endotoksyn odgrywają rolę, tak zwane receptory TLR, które przekazują sygnały do wnętrza komórki aktywując transkrypcję ich czynnika jądrowego (NF) kb. Dopiero bezpośrednio ten czynnik powoduje wydzielanie przez komórkę podstawowych mediatorów prozapalnych, takich jak: prostaglandyna PGE 2, interleukiny IL- 1β, czy czynnika martwicy guza TNF-α [35]. Choroby przyzębia i miażdżyca mają wiele wspólnych elementów patogenetycznych i czynników ryzyka. Są to między innymi: wiek, płeć, palenie tytoniu, cukrzyca, dyslipidemia, leukocytoza, wysokie stężenie fibrynogenu, zaś istotą obu tych procesów jest przewlekły ogólnoustrojowy odczyn zapalny. Przyjmuje się, że progresja zmian w miażdżycy jak i w periodontopatii może wynikać i być następstwem toczącej się w ścianie naczynia lub w tkankach przyzębia reakcji zapalnej, co potwierdza obecność w nich komórek i mediatorów zapalnych. Nie 556

2009, 62, 7 Choroby przyzębia a choroby serca poznano wprawdzie dokładnego mechanizmu łączącego oba te procesy, jednak dotychczasowa wiedza wskazuje na ważną rolę jaką odgrywa w nim oddziaływanie na linii bakterie, LPS, czynniki genetyczne, aktywowane monocyty/ makrofagi, granulocyty obojętnochłonne, płytki krwi i uwalniane przez nie mediatory prozapalne: PGE 2, IL-1β, TNF-α i inne. Ich systemowa aktywacja może powodować także uwalnianie pod wpływem fosfolipazy A 2 kwasu arachidonowego z błon komórkowych śródbłonka naczyniowego. Ulega on następnie utlenieniu w wyniku działania cyklooxygenazy COX lub polioksygenazy LOX [35]. Uruchomienie kaskady metabolicznej wolnego kwasu arachidonowego prowadzi do syntezy licznych zapalnych i naczyniowych mediatorów (tromboksan, prostaglandyna, leukotrien). Molekuły te stymulują proliferację komórek mięśni gładkich w tętnicy, chemotaksje i adhezyjność monocytów/monofagów, a także przez kumulację w nich lipidów doprowadzają do ich przekształcenia w komórki piankowate, będące typowym elementem zaawansowanej zmiany miażdżycowej. Metabolity te mogą również zaburzać działanie układu krzepnięcia oraz metabolizm lipidów. Miejscowe zakażenie tkanek okołozębowych wywołuje ogólnoustrojową reakcję zapalną, w której powstaniu prawdopodobnie szczególną rolę odgrywa nawracająca bakteriemia, szkodliwe oddziaływanie endotoksyn oraz wzrost stężenia prozapalnych cytokin (PGE 2, IL-1β, TNF-α). Innym mechanizmem sprzyjającym rozwojowi miażdżycy może być reakcja immunologiczna prowadząca do zjawiska autoagresji. Wykazano, że patogeny wywołujące zakażenie mogą zawierać białka homologiczne z niektórymi białkami gospodarza, co powoduje wystąpienie reakcji immunologicznej określanej jako molekularna mimikra. Nasilenie tego zjawiska wzrasta z liczbą patogenów wywołujących odczyn zapalny. Występujące na powierzchni bakterii białka szoku cieplnego mhsp60 mogą wyzwalać reakcję odpornościową, wykazują one również homologię z ludzkimi białkami szoku cieplnego HSP60 zlokalizowanymi między innymi w śródbłonku naczyniowym. Działając przeciw bakteryjnym mhsp60 przeciwciała te w reakcji krzyżowej atakują również HSP60 ludzkie doprowadzając do uszkodzenia śródbłonka [35]. Kolejnym pośrednim dowodem na istnienie związku między chorobami przyzębia a miażdżycą jest stwierdzenie obecności patogenów jamy ustnej (lub ich elementów genetycznych) w obrębie makrofagów, a także w strukturach miażdżycowo zmienionej ściany tętniczej np.: komórkach śródbłonka naczyniowego lub w komórkach mięśni gładkich. W badaniach obejmujących 50 próbek pobranych z tętnicy szyjnej w trakcie jej udrażniania Haraszthy i wsp. [21] stosując technikę reakcji łańcuchowej polimerazy PCR, aż w 80% z nich stwierdzili obecność DNA pochodzenia bakteryjnego. W 44% przypadków było to DNA charakterystyczne dla patogenów przyzębia (30% dotyczyło DNA T. forsythia, 20% P. gingivalis, a w 18% A. actinomycetemcomitans). Inne badania również wykazały w blaszkach miażdżycowych obecność periopatogenów [12, 17, 25, 29, 30, 41]. Badania epidemiologiczne wskazują, że u chorych z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi choroby przyzębia są częstsze niż u ludzi zdrowych. Ale pytanie, czy choroby przyzębia są czynnikiem ryzyka powstania chorób sercowo-naczyniowych pozostaje bez odpowiedzi [11]. Ocena parametrów zapalenia po leczeniu choroby przyzębia nie dała jednoznacznych wyników. Niechirurgiczne leczenie choroby przyzębia nie wpłynęło na poziom krążących CRP, fibrynogen, IL-1β, IL-6, TNFα [23]. 557

W. Stokowska Czas. Stomatol., Badania Aiudo [1] dały zupełnie inne rezultaty, po leczeniu niechirurgicznym. W badaniu wykonanym 6 miesięcy po zakończeniu leczenia stwierdzono znaczną redukcję w surowicy IL-6 i CRP oraz poziomu lipidów. W innych badaniach tego autora wykazano w kieszonkach obecność Pg w 72,8%, Tf-76,3% a Aa-43,8%, poziom CRP 1,9 mg/[2]. Inne obserwacje też potwierdzają obniżenie poziomu białka C-reaktywnego po leczeniu periodontologicznym [24]. Przedstawione wyniki leczenia przyzębia przez Tonetti [38] wykazały, że intensywne leczenie periodontologiczne wywołało ostre, systemowe zapalenie i dysfunkcję śródbłonka. Jednak 6 miesięcy po leczeniu korzyści wynikające z leczenia periodontologicznego były związane z poprawą czynności śródbłonka. Na podstawie naukowych dowodów rekomendowanie leczenia periodontologicznego tylko w celu zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym i arteriosklerozie nie daje gwarancji sukcesu. Wg Offenbachera [28, 29] wszystkie wyniki badań są zgodne z koncepcją, że choroba przyzębia jest wcześniej niedocenionym źródłem infekcji i zmian zapalnych w naczyniach. Trzeba podkreślić, że nie zostały wykonane badania wielośrodkowe, które miałyby na celu określenie korzyści płynących z leczenia choroby przyzębia, powodującego istotną redukukcję ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Biorąc pod uwagę fakt, że leczenie periodontologiczne poprawia zdrowie jamy ustnej, autorzy sugerują, że to leczenie jako integralna komponenta profilaktyki kardiologicznej wymaga dalszych, wieloletnich i wieloośrodkowych badań. Badania Engebretsona [16] wykazały, że grubość blaszki miażdżycowej zależała od zaawansowania choroby przyzębia. Blaszki miażdżycowe o dużej grubości występowały także u pacjentów bezzębnych. Periodontologiczna utrata kości została uznana jako czynnik niezależny, decydujący o grubości blaszki miażdżycowej. Palenie papierosów i poziom HDL mają także wpływ na tworzenie się blaszki miażdżycowej [6, 16]. Kilka dowodów potwierdza hipotezę przewlekłej infekcji. Pacjenci z ciężkim uogólnionym periodontitis wykazywali istotnie wyższy iloraz szans na wystąpienie epizodu sercowo-naczyniowego. Poprawa stanu klinicznego przyzębia i poziomu CRP występuje tylko u połowy populacji. U pozostałych pacjentów wpływ mają: BMI, wiek i palenie papierosów. Niektórzy z tych chorych są nosicielami specyficznego polimorfizmu w IL-1α lub IL-6, które wpływają na wyższy poziom parametrów zapalenia [36]. Czynniki chroniące przed rozwojem chorób sercowo-naczyniowych to umiarkowane spożycie alkoholu, wysokie spożycie owoców i warzyw, zaś u kobiet hormonalna terapia zastępcza [25]. Mechanizmy powodujące, że chroniczne infekcje zwiększają prawdopodobieństwo arteriosklerozy lub zakrzepicy nie są do końca wyjaśnione. Warunkiem jej występowania wydaje się być długotrwała systematyczna ekspozycja na patogeny. Zapalenie dziąseł połączone z mikroowrzodzeniem nabłonka kieszonek przyzębnych oraz zwiększeniem przestrzeni poddziąsłowej zapewniają bakteriom i ich elementom łatwiejszy dostęp do krwiobiegu. Lokalna infekcja kieszonki przyzębnej powoduje regularną reakcję zapalną uwalniając mediatory zapalne, np. proteiny C-reaktywne, których podwyższony poziom wykazuje bezpośredni związek z arteriosklerozą. Co więcej, periodontopatii towarzyszą profile lipidowe sprzyjające arteriosklerozie [31]. Rola periopatogenów w arteriosklerozie została niedawno potwierdzona dwoma badaniami na myszach. Dożylna i doustna aplikacja 558

2009, 62, 7 Choroby przyzębia a choroby serca Porphyromonas gingivalis zaostrzała wczesne zmiany miażdżycowe, które stawały się bardziej zaawansowane i zdarzały się wcześniej u zwierząt narażonych na patogeny niż w grupie kontrolnej. Jednym z czynników bakteryjnych sprzyjających rozwojowi miażdżycy może być lipopolisacharyd, który aktywuje makrofagi i prowokuje ich przemianę w komórki piankowate [26, 32]. W przedstawionym przez Offenbachera [28] przeglądzie piśmiennictwa podkreśla się wpływ zapalenia przyzębia na podwyższenie poziomu CRP w surowicy, zaś w następnej kolejności tworzenie blaszki miażdżycowej (zniszczenie śródbłonka, rekrutacja monocytów, stymulacja mięśni gładkich) zwężenie światła naczynia przez pogrubienie jego ściany. Im większa utrata zębów tym powszechniej występujące pogrubienie tętnicy szyjnej. Desvarieux [12] uważa również, że przedstawione fakty w pełni potwierdzają tezę, że utrata zębów jest markerem choroby przyzębia w przeszłości i stwarza ryzyko powstania płytki miażdżycowej. Należy zgodzić się z autorami, którzy biorą pod uwagę tzw. hipotezę pathogen burden teorii całkowitego obciążenia infekcyjnego. Teoria ta zakłada, że ryzyko zmian miażdżycowych jest proporcjonalne do liczby zakażeń różnymi mikroorganizmami. Teoria całkowitego obciążenia infekcyjnego nie wyjaśnia wszystkich mechanizmów prowadzących do przyśpieszonego rozwoju miażdżycy i niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wiadomo bowiem, że reakcja zapalna może być wyzwolona nie tylko przez zakażenie, lecz również przez czynniki nieinfekcyjne, przede wszystkim immunologiczne. Podsumowanie Na podstawie przedstawionych danych należy stwierdzić, że leczenie periodontologiczne może wpływać na obniżenie poziomu białka C-reaktywnego oraz zmniejszyć dysfunkcję śródbłonka [37]. Choroba przyzębia reprezentuje modyfikowalny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, który podlega profilaktyce i leczeniu. Leczenie chorób przyzębia stwarza warunki do osiągnięcia zdrowia jamy ustnej. Czy jest to integralny składnik profilaktyki kardiologicznej? Wydaje się, że jest to warte dalszych wieloletnich i wieloośrodkowych badań [28]. Piśmiennictwo 1. Aiuto F D, Parkar M, Nibali L, Suvan J, Lessem J, Tonetti M S: Periodontal infections cause changes in traditional and novel cardiovascular risk factors. Am Heart J 2006, 151: 977-984. 2. Aiuto F D, Parkar M, Andreou G, Suvan J, Brett P M, Ready D, Tonetti M S: Periodontitis and systemic inflammation: Control of the local infection is associated with a reduction in serum inflammatory markers. J Dent Res 2004, 83, 2: 156-160. 3. Bahekar A A, Singh S, Saha S, Molnar J, Arora R: The prevalence and incidence of coronary heart disease is significantly increased in periodontitis: a meta-analysis. Am Heart J 2007, 154: 830-837. 4. Beck J D, Offenbacher S, Gibs P, Garcia R: Periodontal disease and coronary heart disease. Circulation 2005, 122: 19-24. 5. Beck J D, Offenbacher S, Willims R, Gibbs P, Garcia R: Periodontitis: A risk factor for coronary heart disease? Annals of Periodontology 1998, 3: 127-141. 6. Briggs J E, McKeown P P, Crawford V L S, Woodside J V, Stout R W, Evans A, Linden G J: Angiographically confirmed coronary heart disease and periodontal disease in middle- -aged males. J Periodontol 2006: 77: 95-102. 7. Cabała A, Chomyszyn-Gajewska M, Drożdż W: Wpływ chorób przyzębia na powstanie 559

W. Stokowska Czas. Stomatol., ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i rozwój miażdżycy. Przegląd Lekarski 2006, 63: 681- -684. 8. Cabała A, Chomyszyn-Gajewska M, Drożdż W: Związek między chorobami przyzębia a rozwojem niektórych schorzeń systemowych. Przegląd Lekarski 2006, 63: 773-777. 9. Chłopicki S: Farmakologia śródbłonka w atherothrombosis. Kardiologia po Dyplomie 2005, 4: 60-66. 10. Chłopicki S: Zapalenie śródbłonka w atherothrombosis. Kardiologia po Dyplomie 2005, 4: 77-87. 11. Demmer R T, Desvarieux M: Periodontal infections and cardiovascular disease JADA 2006, 137: 14-20. 12. Desvarieux M, Demmer R T, Rundek T, Boden-Albala B, Jacobs D R, Sacco R L, Papapanou P N: Periodontal microbiota and carotid intima-media thickness: The oral infections and vascular disease epidemiology study (INVEST). Circulation 2005, 111: 576- -582. 13. Desvarieux M, Demmer R T, Rundek T, Boden-Albala B, Jacobs D R, Papapanou P N, Saco R L: Relationship between periodontal disease, tooth loss, and carotid artery plaque: The oral infections and vascular disease epidemiology study (INVEST). Stroke 2003, 34: 2120-2125. 14. Dorfer C E: The association of gingivitis and periodontitis with ischemic stroke. J Clin Periodontol 2004, 31: 396-401. 15. Elesber A A: Czynność śródbłonka a miażdżyca naczyń mózgowych: znaczenie dla rozpoznania i leczenia. Kardiologia po dyplomie 2006, 10: 84-90. 16. Engebretson S, Lamster I B, Ekind M S V, Rundek T, Serman N J, Demmer R T, Sacco R L, Papapanou P N, Desvarieux M: Radiographic measures of chronic periodontitis and carotid artery plaque. Stroke, 2005, 36: 561-566. 17. Espinola-Klein, Rupprecht H J, Blankenberg S: Impact of infectious burden on extent and long-term prognosis of atherosclerosis. Circulation 2002, 105: 15-21. 18. Genco R, Offenbacher S, Beck J: Periodontal disease and cardiovascular disease. JADA 2002, 133: 14-22. 19. Grau A J, Becher H, Ziegler C M, Lichy C, Buggle F, Kaiser C, Lutz R, Bultmann S, Preusch M, Dorfer C E: Periodontal disease as a risk factor for ischemic stroke. Stroke 2004, 35: 496-501. 20. Grundy S M, Balady G J, Criqui M, Fletcher G, Greenland P, Hiratzka L F, Houston-Miller N, Kris-Etherton P, Krumholz H M, LaRosa J, Ockene I S, Pearson T A, Reed J, Washington R, Smith S C: Primary prevention of coronary heart disease: Guidance from Framingham: A statement for healthcare professionals from the AHA Task Force on risk reduction. Circulation 1998, 97: 1876-1887. 21. Haraszthy V, Zambon J, Trevisan M: Identification of periodontal pathogenes in atheromatous plaques. J Periodontol 2000, 7: 72-77. 22. Hiderliter A L, Caughey M: Ocena funkcji śródbłonka jako czynnika ryzyka choroby sercowo-naczyniowej. Kardiologia po Dyplomie 2004, 3:19-28. 23. Ide M, McPartlin D, Coward P Y, Crook M, Lumb P, Wilson R F: Effect of treatment of chronic periodontitis on levels of serum markers of acute-phase inflammatory and vascular responses. J Clin Periodontol 2003, 30: 334-340. 24. Ioannidou E, Malekzadeh T, Dongari- Bagtzoglou A: Effect of periodontal treatment on serum C-reactive protein levels: A systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2006, 77: 1635-1642. 25. Kozarov E V, Dorn B R, Shelburne C E, Dunn W A, Progulske-Fox A: Human atherosclerotic plaque contains viable invasive Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005, 25: 17-18. 26. Lakio L, Pussinen P J, Jauhiainen M, Asikainen S: Actinobacillus actinomycetem- 560

2009, 62, 7 Choroby przyzębia a choroby serca comitans lipopolisaccharide induces macrophage-derived foam cell formation. J Dent Res 2002, 81: 126-130. 27. Lee H J, Garcia R I, Janket S J, Jones J A, Mascarenhas A K, Scott T E, Nunn M E: The association between cumulative periodontal disease and stroke history in older adults. J Periodontol 2006, 77: 1744-1754. 28. Offenbacher S, Beck J D: A perspective on the potential cardioprotective benefits of periodontal therapy. Am Heart J 2005, 149, 6: 950-954. 29. Offenbacher S, Elter J R, Lin D, Beck J D: Evidence for periodontitis as tertiary vascular infection. J Int Acad Periondontol 2005, 7: 39-48. 30. Padilla C, Loboa O, Hubrrt E, Gonzalez C, Matus S, Pereira M, Hasbun S, Descovieres C: Periodontal pathogens in atheromatous plaques isolated from patients chronic periodontitis. J Periodontol Res 2006, 41: 350- -353. 31. Pussinen P J, Alfthan G, Rissanen H, Reunanen A, Asikainen S, Knekt P: Antibodies to periodontal pathogens and stroke risk. Stroke 2004, 35: 2020-2023. 32. Qi M, Kuramitsu H K: Porphyromonas gingivalis induces murine macrophage foam cell formation. Microbial Pathogen 2003, 35: 259- -267. 33. Roth G A, Moser B, Roth-Walter F, Giacona M B, Harja E, Papapanou P N, Schmidt A M, Lalla E: Infection with a periodontal pathogen increases mononuclear cell adhesion to human aortic endothelial cells. Atherosclerosis 2007, 190: 271-281. 34. Rupprecht H J, Blankenberg S, Bicket C: Impact of viral and bacterial infectious burden on long-term prognosis in patients with coronary arteriary disease. Circulation 2001, 104: 25-31. 35. Scannapieco F A: Periodontal inflammation: From gingivitis to systemic disease? Compendium 2004, 2: 16-25. 36. Seinost G, Wimmer G, Skerget M, Thaller E, Brodmann M, Gasser R, Brattschko R O, Pilger E: Periodontal treatment improves endothelial dysfunction in patients with severe periodontitis. Am Heart J 2005, 149: 1050- -1054. 37. Slade D G,Ghezzi E M, Heiss G, Beck J D, Riche E, Offenbacher S: Relationship between periodontal disease and c-reactive protein among adults in the atherosclerosis risk in communities study. Arch Intern Med 2003, 163: 1172-1179. 38. Tonetti M S, D Adiuto F, Nibali L, Donald A, Storry C, Parkar M, Suvan J, Hingorani A D, Vallance P, Deanfield J: Treatment of periodontitis and endothelial function. N Engl J Med 2007, 356: 911-920. 39. Wu T, Trevisan M, Genco R J, Falkner K L, Dorn J, Sempos C T: Examination of relation between periodontal health status and cardiovascular risk factors: Serum total and high density lipoprotein cholesterol, c-reactive protein, end plasma fibrinogen. Am J Epidemiol 2000, 151: 273-283. 40. Wu T, Trevisan M, Genco R J, Dorn J P, Falkner K L, Sempos C T: Periodonal disease and risk of cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2000, 160: 2749-2755. 41. Zaremba M, Górska R, Suwalski P, Czerniuk M R, Kowalski J: Periodontitis as a risk factor of coronary heart diseases? Adv Med Sci 2006, 51: 34-39. 42. Zbu J, Nieto F J, Horm B D: Prospective study of pathogen burden and risk of myocardial infarction or death. Circulation 2001, 103: 45-51. 43. Zebrack J S: Rola zapalenia i zakażenia w patogenezie i rozwoju choroby wieńcowej Kardiologia po Dyplomie 2003, 2: 8-27. Otrzymano: dnia 2.VI.2009 r. Adres autorki: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej Curie 24A Tel./Fax: 085 7421774 e-mail: stomzach@umwb.edu.pl 561