Autor: dr nauk med. Jolanta Ganowicz Główni dostawcy wapnia do organizmu to produkty mleczne. W fosforany bogate są produkty mleczne i mięsne. Tak więc wapń i fosfor organizm otrzymuje z pożywienia. Wchłanianie tych minerałów odbywa się w jelitach i uzależnione jest od stanu śluzówki przewodu pokarmowego oraz związków niezbędnych do ich transportu. Tymi związkami są aktywna postać witaminy D oraz parathormon - PTH (wytwarzany przez gruczoły przytarczyczne). Działają one wspólnie i obecność obu z nich, we właściwej ilości, jest niezbędna. Przy dłuższym stosowaniu nieprawidłowej diety dochodzi do zaburzeń mineralizacji kości z objawami sugerującymi krzywicę. Obserwujemy wtedy nadmierną potliwość bądź rozmiękanie potylicy niemowlaka. Najczęściej lekarz reaguje na to przepisaniem witaminy D. Ale jest to postępowanie błędne, gdyż nie dość, że nie eliminuje właściwej przyczyny zaburzeń, to jeszcze prowadzi do przedawkowania. A jeśli dziecko ma dodatkowo zaburzenia w trawieniu tłuszczów w przebiegu np. chorób wątroby, trzustki czy też na skutek zespołu złego wchłaniania, wtedy również możemy spodziewać się zaburzeń w gospodarce kostnej. Kolejnym czynnikiem upośledzającym wchłanianie wapnia jest alkalizacja treści pokarmowej, co ma miejsce przy stosowaniu leków osłaniających śluzówkę żołądka lub przy nadmiernym rozroście flory jelitowej. Następuje to zwykle u niemowląt karmionych sztucznie mieszankami na bazie mleka krowiego. Wapń jest u nich wydalany w większej ilości z przewodu pokarmowego w postaci nierozpuszczalnych soli wapnia z kałem - stolce są twarde, skamieniałe, zbite. Fosforany wchłaniają się gorzej, jeśli w jelitach odczyn jest kwaśny. Wapń i fosfor w organizmie 1 / 6
W warunkach prawidłowych zachodzi stała wymiana wapnia i fosforu między kością a ich pulą we krwi. Zjawisko to jest najbardziej intensywne u organizmów młodych w okresie ich szybkiego wzrostu. Wapń w kości tworzy dwie warstwy: łatwo- i trudno wymienialną. Ta pierwsza uruchamiana jest w sytuacjach niedowapnienia oraz w warunkach kwasicy. Przewlekające się choroby, np. przewodu pokarmowego, nerek, dające zakwaszenie organizmu, prowadzą do zaburzeń w gospodarce wapniowo-fosforanowej, a nawet do zahamowania wzrostu właśnie z powodu wyciągania" wapnia i fosforu z kości. Zaburzenia te mogą być mylnie interpretowane jako krzywica. Przefiltrowne z krwią w systemie kanalików nerkowych Ca i P wydalane są z moczem lub wchłaniane z powrotem w zależności od potrzeb organizmu. Właściwe funkcjonowanie tych przemian zapewnia odpowiednia dawka witaminy D, hormony przytarczyc i prawidłowo działające mechanizmy nerkowe. Wystarczy nieprawidłowa podaż witaminy D i bez chorób nerek dochodzi do zaburzeń wydalania wapnia i fosforu, co daje w obrazie klinicznym początkowo łagodne zaburzenia kostne, a potem coraz poważniejsze, trudno uleczalne zmiany. Postacie witaminy D Promienie słońca zmieniają zawarty w skórze człowieka 7-dehydrocholesterol w cholekal-cyferol - najlepszą postać witaminy D3, której nigdy nie można przedawkować. To naturalne źródło pokrywa ponad 30% dziennego zapotrzebowania, a w miesiącach słonecznych może wzrosnąć nawet do 100%. Warunkiem jest nasłonecznienie, niekoniecznie opalanie. Zażywana doustnie popularna witamina D, jest nieaktywna, a podawana w nadmiarze odkłada się w tkance tłuszczowej i mięśniach. Ulega przemianie w wątrobie do postaci określanej chemicznie 25-OH-D3, której nadmiar wydalany jest z żółcią do przewodu 2 / 6
pokarmowego lub z moczem. Reszta ulega przemianie w nerkach do związku określanego l,25-oh-d3. I dopiero ta ostatnia forma jest aktywną postacią witaminy D. Odpowiada za wchłanianie jelitowe, wbudowywanie w kość i wydalanie nerkowe wapnia i fosforu. Podlega samoistnej autoregulacji, co znaczy, że im jej więcej, tym mniej przemian w wątrobie i tym więcej pierwotnej, nieaktywnej formy odkłada się w tkankach. Jak rozpoznać zaburzenia Jeśli dziecko nie ma wrodzonych chorób przebiegających z zaburzeniami pracy wątroby czy nerek, początkowe objawy są mało charakterystyczne i trudno na ich podstawie powiedzieć, z jaką pierwotną patologią mamy do czynienia. Pierwsza pojawia się nadmierna potliwość, m.in. w okolicy potylicznej czaszki. Jest to prawdopodobnie związane z towarzyszącą zaburzeniom wapniowo-fosforanowym kwasicą krwi. Ustrój dąży do wyrównania zmian poprzez spadek wydalania jonów chlorkowych z moczem, a te, w większej ilości znajdujące się we krwi, usuwane są przez skórę z potem. Zaburzenia poziomu składników kościotwórczych na skutek wyciągania ich z tkanki kostnej lub niedostatecznego wbudowywania doprowadzają do tego, że kości są zbyt miękkie i mamy w obrazie klinicznym rozmiękanie i spłaszczenie potylicy. Kości, która ze względu na duże obciążenie u małych niemowląt jest wybitnie wrażliwa na odkształcenia. W późniejszym wieku dziecka, jeśli zaburzenia nie zostały wyrównane, dochodzi do odkształceń innych kości, a nawet do ich złamań. Podawać 3 krople witaminy D3 Takie zalecenie powinno być poprzedzone odpowiednimi badaniami. Lekarz zobowiązany jest najpierw zdiagnozować problem, z jakim ma do czynienia, a dopiero potem wydawać zalecenia. 3 / 6
Badania takie, jeśli nie mamy do czynienia z poważnymi schorzeniami, są do wykonania w każdym rejonowym laboratorium analitycznym. Lekarz musi znać dokładne dane dotyczące diety dziecka i matki (jeśli jest karmione piersią), wiedzieć, czy dziecko nie ma problemów z przewodem pokarmowym, które upośledzają wchłanianie składników mineralnych. W skład takiej diagnostyki może wchodzić również badanie kału, zarówno ogólne, jak i bakteriologiczne. Dość prostym i nie obciążającym badaniem jest ocena wydalania wapnia w jednorazowej porcji moczu. Najlepiej, jeśli mocz pobrany jest rano przed jedzeniem, bez zachowania warunków jałowości. Na podstawie wyniku lekarz ocenia, czy mamy do czynienia z hiperkalciurią (wzmożonym wydalaniem wapnia z moczem), co najczęściej jest spowodowane zbyt dużą dawką witaminy D. Kolejnym badaniem jest pobranie krwi, w której oceniane są poziomy wapnia, fosforu i fosfatazy alkalicznej - enzymu świadczącego m. in. o aktywności komórek kościotwórczych. W takiej próbce krwi można również ocenić funkcję wątroby i nerek, jeśli jest podejrzenie schorzenia dotyczącego tych narządów. Jednorazowa ocena moczu i krwi pozwala też na określenie wartości dotyczących wchłaniania fosforanów w nerkach, co wstępnie daje informacje o działalności przytarczyc. W większości przypadków badanie poziomu witaminy D i jej metabolitów nie jest konieczne, ale możliwe, jeśli przyczyna zaburzeń nie jest do końca jasna. Tego typu badania są wykonywane w specjalistycznych poradniach metabolicznych na zlecenie lekarza pierwszego kontaktu. Przedawkowanie witaminy D Wszelkie objawy ze strony układu kostnego powinny być najpierw zdiagnozowane, a leczenie 4 / 6
uzależnione od wyników badań. Zlecanie dodatkowej lub zwiększonej podaży witaminy D3 w ciemno" nie jest postępowaniem prawidłowym. Najczęstszym zaburzeniem w gospodarce wapniowo-fosforanowej wśród polskich niemowląt jest zbyt duża dawka witaminy D. Objawy nie są specyficzne, ale na ogół występują: wzmożone pragnienie (dziecko ciągle chce ssać), zwiększone oddawanie moczu (zużywamy więcej pieluszek), brak apetytu (dziecko chce ssać, ale na mleko nie ma ochoty, jest więc niespokojne), zaburzenia snu, ulewania, wymioty, osłabienie siły mięśniowej. Rzadziej obserwuje się brak przyrostu masy ciała, a w odległych skutkach (po kilku lub kilkunastu latach) notuje się mikrozwapnienia w nerkach, kamicę nerkową i nadciśnienie. Zespół Downa a witamina D3 U noworodków donoszonych, których matki otrzymywały preparaty witaminowe, z zawartością D (np. Maternę), nie ma konieczności dodatkowego podawania preparatów Dv. Zwłaszcza jeśli dziecko urodziło się w okresie miesięcy słonecznych i karmiąca matka nadal przyjmuje doustnie zestaw witamin (około 30-50% pobranej witaminy przekazuje dziecku z pokarmem). Witaminy przekazywane są dziecku z pokarmem przez matkę. Dzieci karmione sztucznie oprócz zasobów od matki otrzymują witaminę D3 w mieszankach, co również należy uwzględnić. Zawartość jej wynosi około 400 j/litr mieszanki i tyle wynosi optymalne dobowe zapotrzebowanie na tę witaminę. Należy również pamiętać, że dzieci z niedoczynnością tarczycy mają słabszy metabolizm i konieczna dawka D3 może być mniejsza niż ustalona norma. Z drugiej strony niemowlęta przyjmujące niektóre leki, np. Luminal, mogą wymagać tej witaminy trochę więcej. Wszystkie tego rodzaju problemy rozstrzygają odpowiednie badania gospodarki Ca-P, a nie autorytatywna decyzja pediatry. Moja kilkuletnia współpraca z niemowlętami, u których rozpoznano zespół Downa, wskazuje, że dzieci te, tak jak wszystkie inne, wymagają indywidualnego podejścia. Nie każdy lekarz pamięta o najważniejszej zasadzie w opiece medycznej - przede wszystkim nie szkodzić. 5 / 6
O CZYM TRZEBA PAMIĘTAĆ: - Wapnia, jako składnika mineralnego, jest w organizmie człowieka najwięcej. W 99% gromadzi się w układzie kostnym, a pozostałe 1% znajduje się we krwi i we wszystkich innych tkankach organizmu. Fosfor stanowi około 1% ogólnej masy ciała człowieka. Z tego 85% znajduje się w kościach, reszta w mięśniach i innych tkankach. - W podawanej mieszance zawartość wapnia musi być 1,5-2 x większa niż fosforu. Przy większej ilości wapnia (stosunek Ca:P>2) dochodzi do hiperkalcemii - przewapnienia ustroju z niedostateczną ilością fosforanów. Jeśli fosforanów jest więcej (Ca:P<1,5), wchłanianie wapnia spada i w organizmie dochodzi do niedowapnienia -hipokalcemii z nadmierną ilością fosforanów. - U dzieci, które są karmione piersią, w przewodzie pokarmowym obserwujemy wzrost dobrych" bakterii - laktobacillus. Natomiast u dzieci przekarmianych mieszankami mlecznymi na bazie mleka krowiego pojawiają się bakterie złe" - escherichia coli. Wówczas mamy objawy krzywicy". - Zakwaszenie ustroju, w wyniku np. biegunki, powoduje ucieczkę" wapnia i fosforu z kości. Jest to mechanizm wyrównawczy, dążący do przywrócenia właściwego odczynu (ph) krwi. - Wzrost poziomu witaminy D3 jest objawem grożącego lub istniejącego zatrucia. Sytuacja taka może wystąpić również przy prawidłowych ilościach we krwi, u niemowląt z osobniczą wrażliwością na tę witaminę - Oporność niemowlęcia na krzywicę, chorobę z niedoboru witaminy D3, związana jest z rezerwami otrzymanymi od matki w 3. miesiącu ciąży. Zależy od pory roku i spożywania witaminy D przez matkę. - Jeśli dziecko wymaga standardowej dawki, czyli 400j na dobę, a z pokarmem dostanie np. 300 j, brakuje mu (w miesiącach nie słonecznych) 100j. W 1 kropli jest np. 300J, tzn. że niemowlę wymaga wtedy 1 kropli co 3 dni. - Najczęściej za nadmierne pocenie się główki niemowlęcia odpowiedzialna jest nieprawidłowa dieta (za dużo fosforanów). Stosujemy wtedy ograniczenie posiłków na bazie mleka krowiego i podajemy więcej warzyw lub wcześniej wprowadzamy zupy jarzynowe. - Kości są rusztowaniem nadającym kształt naszemu ciału. Najważniejszym budulcem struktury kostnej są dwa minerały: wapń (Calcium - Ca) i fosfor (Phosphorum-P). Jednak tworzenie kości podlega także wpływom różnych innych związków. Jednym z nich jest witamina D. źródło: Bardziej Kochani Nr 4/2001 (20) 6 / 6