Załącznik.6.1a Wzór wniosku o dofinansowanie projektu i pozostałe) (projekty infrastrukturalne UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu infrastrukturalnego* w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Wypełnia Beneficjent: Tytuł wniosku Beneficjent Typ beneficjenta Wypełnia nstytucja Zarządzająca RPOWP na lata 2007-2013: Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku (sygnatura) o dofinansowanie * Projekt infrastrukturalny realizowany w ramach: Osi Priorytetowej Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie: Działania 1.2.1. Tereny inwestycyjne, Działania 1.2.2. Promocja gospodarcza regionu dot. projektów polegających na budowie, rozbudowie, modernizacji terenów wystawienniczych Osi Priorytetowej Rozwój infrastruktury transportowej, Osi Priorytetowej Rozwój turystyki: Działania 3.1 Rozwój atrakcyjności turystycznej regionu, Osi Priorytetowej V Społeczeństwo informacyjne, Osi Priorytetowej V - Rozwój infrastruktury ochrony środowiska, Osi Priorytetowej V Rozwój infrastruktury społecznej 1
. nformacje ogólne o projekcie.1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie Kategoria/e interwencji.2 Rodzaj projektu Roboty Dostawy Usługi TAK / NE TAK / NE TAK / NE.3 Typ projektu Dochodowy Niedochodowy TAK / NE TAK / NE Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyŝszy wybór Kluczowy TAK / NE.4 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Projekt zlokalizowany na obszarze sieci NATURA 2000 Typ obszaru: Miejski 01 Wiejski 05 TAK / NE TAK / NE TAK / NE. dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP
REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku.4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy.5. Dane osoby wskazanej przez wnioskodawcę do kontaktów sprawie projektu mię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 3
. Podmiot reprezentujący Wnioskodawcę.1. Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nazwa Podmiotu NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.2. Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.3 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów (jeśli dotyczy) Nie dotyczy Nazwa podmiotu Forma prowadzonej działalności NP Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej mię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu wkład finansowy:
V. Opis projektu dentyfikacja problemów i potrzeb: Cel/cele projektu; zgodność z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi regionalnymi, krajowymi, wspólnotowymi: Opis przedsięwzięcia i uzasadnienie: V. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi: V.1. Polityka równości szans Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny V.2. Polityka ochrony środowiska Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny V.3. Polityka społeczeństwa informacyjnego Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny V.4. Polityka konkurencji i zamówień publicznych Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny W ramach ilu kontraktów będzie realizowany projekt Liczba kontraktów: Tryb postępowania: 1. 2. V.5. Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych (jeśli dotyczy) Nie dotyczy 5
V.6. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu 1. 2. 3. Wskaźnik rezultatu 1. 2. 3... Źródło pozyskania informacji Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Jedn. miary Rok 0 r. r..r.. r..r..r. Rok 0.r. r..r... r...r..r. V.7. Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników: V.8. Harmonogram realizacji projektu Dzień /miesiąc / rok Termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin przetargu - ogłoszenie przetargu Planowany termin rozpoczęcia rzeczowej realizacji projektu - podpisanie umowy z wykonawcą Etapy realizacji projektu: 1. 2. 3. 4. Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji projektu - podpisanie protokołu odbioru Planowany termin finansowego zakończenia realizacji projektu dokonanie płatności za ostatnią fakturę ZłoŜenie ostatniego wniosku o płatność V. BudŜet projektu V.1. Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowalne 1 : Koszty inwestycyjne 1 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 6
2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty nieinwestycyjne 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty w ramach cross-financing 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Suma kosztów kwalifikowalnych Koszty niekwalifikowane 2 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V V V 2 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 7
Razem Suma kosztów niekwalifikowalnych Całkowity koszt projektu 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu Koszty kwalifikowane - suma V V V V Koszty niekwalifikowane - suma Razem V.2. Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło: 2007 r. 2008 r. 2009 r. 2010 r. 2011r. 2012r. 2013r. RAZEM środki publiczne, w tym: EFRR BudŜet państwa (dysponenci) budŝet województwa, budŝet powiatu budŝet gmin nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) nne (jakie?) Środki prywatne, w tym: Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.3. Wydatki z róŝnym poziomem dofinansowania: Rodzaj wydatków 1. 2. 3. Wartość wydatku Wartość dofinansowania kwota. SUMA V.4.. Planowany cross-financing (jeśli dotyczy) Nie dotyczy 8
Kwota planowanego cross-financingu w PLN planowanego cross-financingu - do ogólnej wartości środków kwalifikowalnych V.5. nformacje o uzyskanej pomocy publicznej Nie dotyczy Kwota uzyskanej pomocy publicznej w PLN V. Pozostałe informacje o projekcie V.1. Trwałość projektu V.2. nformacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych (jeśli dotyczy): Wsparcie z programów krajowych Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank nwestycyjny itp.) Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych Nie dotyczy TAK / NE TAK / NE TAK / NE TAK / NE Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych: V.3. Promocja projektu Lista załączników PoniŜej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (uŝycie symbolu x w odpowiednim polu) naleŝy upewnić się, iŝ wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. Lp. Nazwa załącznika 1 Studium wykonalności Tak Nie 2 Oświadczenie o generowaniu dochodu netto Tak Nie N/D 3 nformacja o udzielonej pomocy publicznej Tak Nie 4 Oświadczenie o stosowaniu przepisów w sprawie dot. pomocy publicznej Tak Nie 5 Dokumenty związane z przeprowadzeniem postępowania oceny oddziaływania na środowisko a) formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Tak Nie N/D b) zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Tak Nie N/D 9
6 Ocena/raport oddziaływania na środowisko Tak Nie N/D 7 Oświadczenie, iŝ projekt leŝy poza obszarem Sieci Natura 2000 8 Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego a) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu Tak Nie N/D b) Potwierdzenie zgodności projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego Tak Nie N/D c) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak Nie N/D 9 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Tak Nie N/D 10 Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak Nie N/D 11 Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt Tak Nie N/D 12 Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane, Tak Nie N/D umowa najmu, dzierŝawy itp. 13 Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i Tak Nie odpowiednia uchwała organu stanowiącego 14 Oświadczenie Beneficjenta, Ŝe nie jest wykluczony z moŝliwości ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z ustawą o finansach publicznych Tak Nie (art. 211) 15 Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach Tak Nie 16 Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, Tak Nie N/D odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych 3 17 Bilans za ostatni rok zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RO 4 Tak Nie 18 Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) Tak Nie N/D 19 Oświadczenie o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnych w ciągu 5 lat Tak Nie 20 Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej lub innego dokumentu tej rangi Tak Nie N/D 21 Oświadczenie Beneficjenta o moŝliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie 22 Oświadczenie Beneficjenta o braku moŝliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie N/D 23 Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iŝ Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku Tak Nie N/D 24 Oświadczenie wyraŝenie zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji dot. projektu Tak Nie 25 nne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu. W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie N/D 3 4 strat. Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji projektu przez więcej niŝ jeden podmiot. JeŜeli projekt będzie realizowany przez kilka podmiotów, kaŝdy z nich zobowiązany jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i 10
Oświadczenie Beneficjenta Oświadczam, Ŝe zakres projektu... nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata 2007-2013. Ponadto oświadczam, iŝ informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iŝ jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu. Oświadczam takŝe, Ŝe posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu... w wysokości zgodnej z tabelą nr V.2. Źródła finansowania w poszczególnych latach realizacji projektu. WyraŜam równieŝ zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu... zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. mię i Nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami) Zajmowane stanowisko Podpis i pieczęć.. Data (dd-mm-rrrr) 11
Załącznik.6.1 a (Dz.1.1) Wzór wniosku o dofinansowanie projektu UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Priorytet Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.1 Tworzenie warunków dla rozwoju innowacyjności Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Tytuł projektu Beneficjent Typ Beneficjenta Rubryka wypełniana przez nstytucję Zarządzającą RPOWP na lata 2007-2013. Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku o dofinansowanie (sygnatura) 12
. nformacje ogólne o projekcie.1 dentyfikacja rodzaju interwencji Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.1 Tworzenie warunków dla rozwoju innowacyjności i inwestycji Kategoria/e interwencji.2 Rodzaj projektu Roboty Dostawy Usługi Badania TAK / NE TAK / NE TAK / NE TAK / NE.3 Typ projektu Dochodowy Niedochodowy TAK / NE TAK / NE Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyŝszy wybór Kluczowy TAK / NE.4 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Lp. Województwo Powiat Gmina Miejscowość Projekt zlokalizowany na obszarze sieci NATURA 2000 TAK / NE Typ obszaru: Miejski 01 TAK / NE Wiejski 05 TAK / NE 13
. dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna [] Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej [] Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Nazwa rachunku (właściciela) Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku Osoba/osoby upowaŝniona/e do korzystania z rachunku 14
.4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy.5 Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.6 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji ( jeśli są inne niŝ w pkt.2) Nazwa Wnioskodawcy Adres korespondencyjny: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy 15
Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej. Podmiot reprezentujący Wnioskodawcę.1 Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nie dotyczy [] Nazwa Podmiotu NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.2 Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu Nie dotyczy [] mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 16
.3 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów Nie dotyczy [] Nazwa Podmiotu NP REGON Forma prowadzonej działalności gospodarczej Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej mię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu Wkład finansowy w realizację projektu 17
V. Opis projektu V.1 Cele projektu Zgodność projektu z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi szczebla lokalnego, regionalnego, krajowego, wspólnotowego V.2 Uzasadnienie projektu V.3 Realizacja projektu Opis realizacji projektu, nowy wyrób lub usługa lub badanie wdroŝone w wyniku realizacji projektu, elementy innowacyjności V.4 Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt negatywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Uzasadnienie V.5 Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska Projekt o negatywnym wpływie na środowisko [] Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko [] Projekt o neutralnym wpływie na środowisko [] Uzasadnienie V.6 Zgodność projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Uzasadnienie V.7 Zgodność projektu z polityką konkurencji i zamówień publicznych Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] - 18 -
Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Uzasadnienie Liczba kontraktów w jakiej będzie realizowany projekt Tryb postępowania 1. 2.. V.8 Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy [] V.9 Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu 1 2 3. Wskaźnik produktu 1 2 3. Źródło pozyskania informacji Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Jedn. miary Rok 0....... Rok 0....... V.10 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników V.11 Harmonogram realizacji projektu Planowany termin przetargu - ogłoszenie (publikacja) przetargu miesiąc / rok Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu - podpisanie umowy z wykonawcą Etapy realizacji projektu: 1. 2. 3. 4. Planowany termin zakończenia realizacji projektu (rzeczowy) - podpisanie protokołu odbioru Planowany termin zakończenia realizacji projektu (finansowy) dokonanie płatności za ostatnią fakturę ZłoŜenie ostatniego wniosku o płatność V.12 Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy Nie dotyczy [] Wnioskodawca posiada pozwolenie na budowę lub zgłosił budowę TAK/NE Data - 19 -
V. BudŜet projektu V.1. Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowalne 5 : 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty w ramach cross-financing 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem 5 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku - 20 -
SUMA kosztów kwalifikowanych (w kwartałach i latach) Koszty niekwalifikowane 6 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V V V Razem SUMA kosztów niekwalifikowanych (w kwartałach i latach) Całkowity koszt projektu 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu Kw V V V V Koszty kwalifikowalne - suma Koszty niekwalifikowalne - suma Razem 6 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku - 21 -
V.2. Wnioskowana kwota dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania w dofinansowania w kosztach kwalifikowanych projektu dofinansowania w kosztach całkowitych projektu V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło 2007 r. 2008 r. 2009 r. 2010 r. 2011r. 2012r. 2013r.. r. RAZEM Środki publiczne Dotacja w tym EFRR BudŜet państwa BudŜet jednostki samorządu terytorialnego w tym budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) Środki prywatne Środki prywatne (ogółem) w tym Własne - 22 -
Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.4 Wydatki kwalifikowane o róŝnym poziomie dofinansowania: Nie dotyczy [] Rodzaj wydatków 1. Wartość wydatków kwalifikowanych projektu w Wartość dofinansowania projektu w kosztach kwota w kwalifikowanych 2. 3.. SUMA V.5 Planowany cross-financing Nie dotyczy [] Kwota planowanego cross-financingu w PLN planowanego cross-financingu - do ogólnej wartości środków kwalifikowanych V.6 nformacje o uzyskanej pomocy publicznej Nie dotyczy [] - 23 -
V. Pozostałe informacje o projekcie V.1 Trwałość projektu / horyzont czasowy V.2 nformacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych Nie dotyczy [] Wsparcie z programów krajowych [] Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) [] Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank nwestycyjny itp.) [] Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych [] Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych V.3 Promocja projektu - 24 -
Lista załączników PoniŜej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (uŝycie symbolu x w odpowiednim polu) naleŝy upewnić się, iŝ wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. ZAŁĄCZNK WYMAGANE NA ETAPE SKŁADANA WNOSKU Numer załącznika Nazwa załącznika 1. Studium wykonalności / Biznes plan Tak Nie 2. Oświadczenie o generowaniu dochodu netto Tak Nie N/D 3. nformacja o udzielonej pomocy publicznej Tak Nie N/D 4. Oświadczenie o stosowaniu przepisów w sprawie dot. pomocy publicznej Tak Nie N/D 5. Dokumenty związane z przeprowadzeniem postępowania oceny oddziaływania na środowisko Tak Nie N/D a) formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Tak Nie N/D b) zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Tak Nie N/D 6. Ocena /raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko Tak Nie N/D 7. Oświadczenie, iŝ projekt leŝy poza obszarem Sieci Natura 2000 Tak Nie N/D 8. Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego d) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu Tak Nie N/D e) Potwierdzenie zgodności projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego Tak Nie N/D f) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak Nie N/D 9. Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Tak Nie N/D 10. Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak Nie N/D 11. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt Tak Nie N/D 12. Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele Tak Nie N/D budowlane, umowa najmu, dzierŝawy itp. 13. Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania projektu, w przypadku instytucji Tak Nie społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego 14. Oświadczenie beneficjenta, Ŝe nie jest wykluczony z moŝliwości ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z ustawą o Tak Nie finansach publicznych (art. 211). 15. Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje Tak Nie N/D partycypujące finansowo w kosztach 16. Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania Tak Nie N/D stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych 7 17. Bilans (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości; (jeŝeli beneficjent działa krócej - to za okres działalności; dla firm niesporządzających bilansu - kopia odpowiednio PT/CT, w zaleŝności od rodzaju opodatkowania;) w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RO 8 za dwa ostatnie lata poprzedzające rok składania wniosku 18. Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) 19. Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie projektu dofinansowanego ze środków EFRR o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnych w ciągu 5 lat od daty zakończenia projektu 20. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub Tak Nie Tak Nie N/D Tak Nie Tak Nie N/D 7 Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji projektu przez więcej niŝ jeden podmiot. 8 JeŜeli projekt będzie realizowany przez kilka podmiotów, kaŝdy z nich zobowiązany jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat. - 25 -
inny dokument określający status prawny przedsiębiorcy w przypadku podmiotów nieujętych w Krajowym Rejestrze Sądowym. 21. Oświadczenie Beneficjenta o moŝliwości odzyskania podatku Tak VAT Nie N/D 22. Oświadczenie Beneficjenta o braku moŝliwości odzyskania Tak podatku VAT Nie N/D 23. Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego świadcząca, ze Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku Tak Nie N/D 24. Metryka inicjatywy klastrowej /powiązania kooperacyjnego Tak Nie N/D 25. Oświadczenie weryfikujące Tak Nie 26. Oświadczenie - wyraŝenie zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji dot. projektu Tak Nie 27. Oświadczenie o oŝeniu załączników na etapie podpisywania umowy o dofinansowanie projektu Tak Nie N/D 28. nne dokumenty związane projektem W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie ZAŁĄCZNK WYMAGANE NA ETAPE PRZYGOTOWANA UMOWY DO PODPSANA Numer załącznika Nazwa załącznika 29. Aktualne zaświadczenie z właściwego organu podatkowego o Tak niezaleganiu z naleŝnościami wobec Skarbu Państwa. Nie N/D 30. Aktualne zaświadczenie z właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu z naleŝnościami Tak Nie N/D wobec Skarbu Państwa. 31. Zaświadczenie o nadaniu Numeru dentyfikacji Podatkowej Tak (NP). Nie N/D 32. Zaświadczenie o numerze identyfikacji REGON. Tak Nie N/D 33. W przypadku udzielenia pełnomocnictwa - kopia Tak pełnomocnictwa potwierdzona notarialnie. Nie N/D 34. nne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu. Tak W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone Nie dokumenty - 26 -
OŚWADCZENE WNOSKODAWCY 1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 2. Oświadczam, iŝ jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu opisanych za pomocą wskaźników. 3. Oświadczam, Ŝe zakres projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata 2007-2013. 4. Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. 5. Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu. 6. Oświadczam, iŝ zgadzam się na poddanie kontroli w zakresie realizowanego projektu przeprowadzanej przez nstytucję Zarządzającą oraz udostępnić, na Ŝądanie tej instytucji, wszelką dokumentację związaną z projektem 7. Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu... w wysokości zgodnej z tabelą nr V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych projektu. 8. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 9. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu... zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). 10. Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. 11. Oświadczam, Ŝe wersja papierowa wniosku jest identyczna z wersją elektroniczną. Oświadczenie powyŝsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w Kodeksie Karnym (Dz.U. 1997 r., Nr 88, poz 553). mię i nazwisko Zajmowane stanowisko Data (w formacie dd-mm-rrrr) Podpis i pieczęć Kontrasygnata osoby odpowiedzialnej za finanse w nstytucji Beneficjenta 27
Załącznik.6.1 a (Dz.1.2.2) Wzór wniosku o dofinansowanie projektu UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.2 Region atrakcyjny inwestycjom Poddziałanie 1.2.2 Promocja gospodarcza regionu (oprócz projektów dotyczących terenów targowo wystawienniczych) Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Tytuł projektu Beneficjent Typ Beneficjenta Rubryka wypełniana przez nstytucję Zarządzającą RPOWP na lata 2007-2013. Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku o dofinansowanie (Sygnatura) 28
. nformacje ogólne o projekcie.1 dentyfikacja rodzaju interwencji Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.2 Region atrakcyjny inwestycjom Poddziałanie 1.2.2 Promocja gospodarcza regionu Kategoria/e interwencji.2 Typ projektu.2.1 Targi Nie dotyczy [] Nazwa Termin odbywania się targów / misji Kraj / miasto.2.2 Misja Nie dotyczy [] Nazwa Termin odbywania się misji Kraj / miasto.2.3 Promocja gospodarcza Nie dotyczy [] Forma Kraj / miasto.2.4 Analiza atrakcyjności inwestycyjnej województwa Forma Nie dotyczy [] 29
. dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna [] Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej [] Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą [] Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Nazwa rachunku (właściciela) Numer rachunku Nazwa Banku 30
Adres Banku Osoba/osoby upowaŝniona/e do korzystania z rachunku.4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy.5 Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.6 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji ( jeśli są inne niŝ w pkt.2) Nazwa Wnioskodawcy Adres korespondencyjny: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu 31
Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 32
. Podmiot reprezentujący Wnioskodawcę Nie dotyczy [].1 Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nazwa Podmiotu NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.2 Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.3 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów (jeśli dotyczy ) Nie dotyczy [] Nazwa Podmiotu NP REGON Forma prowadzonej działalności gospodarczej 33
Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej mię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu Wkład finansowy w realizację projektu 34
V. Opis projektu V.1 Cele projektu Zgodność projektu z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi szczebla lokalnego, regionalnego, krajowego, wspólnotowego V.2 Uzasadnienie projektu V.3 Opis realizacji projektu V.4 Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi - równych szans, ochrony środowiska, społeczeństwa informacyjnego i polityką konkurencji Opis, uzasadnienie V.5 Procedura zamówień publicznych Nie dotyczy [] Opis V.6 Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi przez wnioskodawcę w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy [] V.7 Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu 1 2 3. Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok 0....... Wskaźnik rezultatu 1 2 3. Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok 0....... - 35 -
V.8 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników V.9 Harmonogram realizacji projektu Etapy realizacji projektu: 1. 2. 3. 4. Termin rzeczowego zakończenia projektu miesiąc / rok Termin rozliczenia projektu - 36 -
V. BudŜet projektu V.1 Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowane 9 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) V V Kw Kw Kw V V SUMA kosztów kwalifikowanych (w kwartałach i latach) Koszty niekwalifikowane 10 Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V 9 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 10 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku - 37 -
SUMA kosztów niekwalifikowanych (w kwartałach i latach) Całkowity koszt Projektu 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Koszty kwalifikowane - suma Koszty niekwalifikowane - suma SUMA V V Kw Kw Kw V V V.2. Wnioskowana kwota dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania w dofinansowania w kosztach kwalifikowanych projektu dofinansowania w kosztach całkowitych projektu V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło 2007 r. 2008 r. 2009 r. 2010 r. 2011r. 2012r. 2013r.. r. RAZEM Środki publiczne Dotacja w tym EFRR BudŜet państwa - 38 -
BudŜet jednostki samorządu terytorialnego w tym budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) Środki prywatne Środki prywatne (ogółem) w tym Własne Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.4 Wydatki kwalifikowane o róŝnym poziomie dofinansowania: Nie dotyczy [] Rodzaj wydatków Wartość wydatków kwalifikowanych projektu Wartość dofinansowania projektu kwota w kosztach kwalifikowanych - 39 -
1. 2. 3.. SUMA V.5 nformacje o uzyskanej pomocy publicznej Nie dotyczy [] - 40 -
V. Pozostałe informacje o projekcie V.1 Trwałość projektu V.2 nformacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych Nie dotyczy [] Wsparcie z programów krajowych [] Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) [] Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank nwestycyjny itp.) [] Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych [] Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych V.3 Promocja projektu - 41 -
Lista załączników PoniŜej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (uŝycie symbolu x w odpowiednim polu) naleŝy upewnić się, iŝ wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. ZAŁĄCZNK WYMAGANE NA ETAPE SKŁADANA WNOSKU Numer załącznika Nazwa załącznika 35. Studium wykonalności Tak Nie N/D 36. nformacja o udzielonej pomocy publicznej sporządzona zgodnie z przepisami o postępowaniu w sprawach dotyczących Tak Nie N/D pomocy publicznej. 37. Oświadczenie o stosowaniu przepisów w sprawie dot. pomocy publicznej Tak Nie N/D 38. Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków Tak niezbędnych do zrealizowania projektu Nie N/D 39. Oświadczenie beneficjenta, Ŝe nie jest wykluczony z moŝliwości ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z ustawą o Tak Nie N/D finansach publicznych (art. 211). 40. Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje Tak partycypujące finansowo w kosztach Nie N/D 41. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument określający status prawny przedsiębiorcy w Tak Nie N/D przypadku podmiotów nieujętych w Krajowym Rejestrze Sądowym. 42. Oświadczenie Beneficjenta o moŝliwości odzyskania podatku Tak VAT Nie N/D 43. Oświadczenie Beneficjenta o braku moŝliwości odzyskania Tak podatku VAT Nie N/D 44. Oświadczenie - wyraŝenie zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji dot. projektu Tak Nie N/D 45. Metryka klastra /powiązania kooperacyjnego 46. nformacja na temat liczby imprez (misji i targów), w których podmiot brał udział w danym roku kalendarzowym i otrzymał do nich dofinansowanie w ramach RPO WP 47. nne dokumenty związane z projektem. W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D - 42 -
OŚWADCZENE WNOSKODAWCY 12. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 13. Oświadczam, iŝ jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu opisanych za pomocą wskaźników. 14. Oświadczam, Ŝe zakres projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata 2007-2013. 15. Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. 16. Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu. 17. Oświadczam, iŝ zgadzam się na poddanie kontroli w zakresie realizowanego projektu przeprowadzanej przez nstytucję Zarządzającą oraz udostępnić, na Ŝądanie tej instytucji, wszelką dokumentację związaną z projektem 18. Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu... w wysokości zgodnej z tabelą nr V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych projektu. 19. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 20. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu... zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). 21. Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. 22. Oświadczam, Ŝe wersja papierowa wniosku jest identyczna z wersją elektroniczną. Oświadczenie powyŝsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w Kodeksie Karnym (Dz.U. 1997 r., Nr 88, poz 553). mię i nazwisko Zajmowane stanowisko Data (w formacie dd-mm-rrrr) Podpis i pieczęć Kontrasygnata osoby odpowiedzialnej za finanse w nstytucji Beneficjenta 43
Załącznik.6.1 a (Dz.1.3) Wzór wniosku o dofinansowanie projektu PROJEKT wersja nr 2 UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.3 Wsparcie instytucji otoczenia biznesu Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Tytuł projektu Beneficjent Typ Beneficjenta Rubryka wypełniana przez nstytucję Zarządzającą RPO WP na lata 2007-2013. Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku (Sygnatura) o dofinansowanie 44
. nformacje ogólne o projekcie.1 dentyfikacja rodzaju interwencji Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.3 Wsparcie instytucji otoczenia biznesu Kategoria/e interwencji.2 Typ projektu Dochodowy Niedochodowy TAK / NE TAK / NE Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyŝszy wybór.3 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Lp. Województwo Powiat Gmina Miejscowość Typ obszaru: Miejski 01 TAK / NE Wiejski 05 TAK / NE 45
. dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna [] Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej [] Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Nazwa rachunku (właściciela) Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku Osoba/osoby upowaŝniona/e do korzystania z rachunku 46
.4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy.5 Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.6 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji ( jeśli są inne niŝ w pkt.2) Nazwa Wnioskodawcy Adres korespondencyjny: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy 47
Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 48
. Charakterystyka prowadzonej działalności.1 Podmiot, którego dotyczy projekt Powstający lokalny fundusz poŝyczkowy [] Lokalny fundusz poŝyczkowy [] Powstający regionalny fundusz poŝyczkowy [] Regionalny fundusz poŝyczkowy [] Powstający lokalny fundusz poręczeń kredytowych [] Lokalny fundusz poręczeń kredytowych [] Powstający regionalny fundusz poręczeń kredytowych [] Regionalny fundusz poręczeń kredytowych [] Opis prowadzonej działalności.2 Data rejestracji funduszu (dzień/miesiąc/rok).3 Liczba Dwa lata temu W roku poprzednim W bieŝącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę oŝenia wniosku Udzielonych poŝyczek Udzielonych poręczeń.4 Wartość: Dwa lata temu W roku poprzednim W bieŝącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę oŝenia wniosku Udzielonych poŝyczek Udzielonych poręczeń Razem.5 Liczba zatrudnionych osób Dwa lata temu W roku poprzednim W bieŝącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę oŝenia wniosku Liczba zatrudnionych osób 49
V. Opis projektu V.1 Cele projektu V.2 Uzasadnienie projektu V.3 Opis projektu V.4 Zgodność projektu z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi szczebla lokalnego, regionalnego, krajowego, wspólnotowego V.5 Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt negatywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków V.6 Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska Projekt o negatywnym wpływie na środowisko [] Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko [] Projekt o neutralnym wpływie na środowisko [] Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków V.7 Zgodność projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków - 50 -
V.8 Zgodność projektu z polityką konkurencji i zamówień publicznych Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków Liczba kontraktów w jakiej będzie realizowany projekt Tryb postępowania 1. 2.. V.9 Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy [] V.10 Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok 0....... Wskaźnik rezultatu Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok 0........ V.11 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników V.12 Harmonogram realizacji projektu Planowany termin przetargu - ogłoszenie przetargu miesiąc / rok Planowany termin rozpoczęcia realizacji Etapy realizacji projektu: 1. 2. 3. 4. Planowany termin zakończenia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu (finansowy) ZłoŜenie ostatniego wniosku o płatność - 51 -
V. BudŜet projektu V.1 Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowane 11 Koszty przygotowawcze Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty inwestycyjne Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty kwalifikowane w ramach cross - financing Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem SUMA kosztów kwalifikowanych (w kwartałach i latach) Koszty niekwalifikowane 12 Nie dotyczy [] 11 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 12 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku - 52 -
Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem SUMA kosztów niekwalifikowanyc h (w kwartałach i latach) Całkowity koszt Projektu Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) Koszty kwalifikowane - suma Koszty niekwalifikowane - suma SUMA 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V V.2 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło 2007 r. 2008 r. 2009 r. 2010 r. 2011r. 2012r. 2013r.. r. RAZEM Dotacja EFRR BudŜet państwa 13 Dysponenci części budŝetowej BudŜet jednostki samorządu terytorialnego budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) 14 Środki prywatne (ogółem) w tym 13 W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO 2007-2013, środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata 2007-2013. 14 W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO 2007-2013, środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata 2007-2013. - 53 -
Własne Współinwestora Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.3 Źródła finansowania kosztów niekwalifikowanych Projektu Nie dotyczy [] Źródło 2007 r. 2008 r. 2009 r. 2010 r. 2011r. 2012r. 2013r.. RAZEM BudŜet państwa 15 Dysponenci części budŝetowej BudŜet jednostki samorządu terytorialnego budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) 16 Środki prywatne (ogółem) w tym Własne Współinwestora Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA 15 W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO 2007-2013, środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata 2007-2013. 16 W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO 2007-2013, środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata 2007-2013. - 54 -