PRACE ORYGINALNE Agnieszka BIEDROÑ Ma³gorzata STECZKOWSKA Anna ZAJ C Urszula STOLARSKA S³awomir KROCZKA Rodzaje aury migrenowej u hospitalizowanych dzieci Migrainous aura subtypes in hospitalized children Katedra Neurologii Dzieci i M³odzie y, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków Kierownik Katedry: Prof. dr hab. n. med. Marek Kaciñski Dodatkowe s³owa kluczowe: migrena z aur¹ dzieci Additional key words: migraine with aura children Adres do korespondencji: lek. Agnieszka Biedroñ Katedra Neurologii Dzieci i M³odzie y UJ CM 30-663 Kraków, ul. Wielicka 265 tel./fax: +48 12 6581870 e-mail: neupedkr@cm-uj.krakow.pl Wstêp: Migrenê z aur¹ charakteryzuje wystêpowanie przemijaj¹cych ogniskowych objawów neurologicznych, poprzedzaj¹cych ból b¹dÿ towarzysz¹cych bólowi g³owy. Najczêstszym znanym rodzajem aury jest aura wzrokowa, a patognomonicznym jej objawem jest obraz œwiec¹cych fortyfikacji przemieszczaj¹cych siê w polu widzenia b¹dÿ migoc¹cy mroczek. Nie zawsze jednak objawy te s¹ tak jednoznaczne, a w¹tpliwoœci diagnostyczne s¹ nawet wiêksze w przypadku stwierdzenia objawów negatywnych (zaniewidzenia, drêtwienia czy niedow³adu). Diagnostyka ró nicowa migreny z aur¹ obejmuje przede wszystkim z jednej strony przejœciowy atak niedokrwienny (TIA) a z drugiej padaczkê. Rozpoznanie migreny w wieku rozwojowym jest trudniejsze, gdy dzieci czêsto nie potrafi¹ nale ycie dok³adnie opisaæ objawów. Kluczowe znaczenie dla rozpoznania migreny i dalszego postêpowania ma dok³adnie zebrany wywiad i dlatego tak wa na jest znajomoœæ objawów migreny, jej odmiennego obrazu klinicznego u dzieci oraz cech odró niaj¹cych od imituj¹cych j¹ chorób. Cel pracy: Okreœlenie rodzajów aury wraz z charakterystyk¹ migrenowych bólów g³owy i objawów towarzysz¹cych im u dzieci. Materia³ i metody: 30 dzieci w wieku 8-17 lat (œrednia 13,6 lat), hospitalizowanych w Klinice Neurologii Dzieciêcej Katedry Neurologii Dzieci i M³odzie y Uniwersytetu Jagielloñskiego w okresie 14 miesiêcy 2008-2009 roku. Analiza kliniczna zosta³a oparta na podstawie danych zebranych przy pomocy ankiety w³asnej skierowanej do pacjentów oraz ich rodziców. Wyniki: Migrenê z aur¹ wzrokow¹ stwierdzono u 9 pacjentów, z czuciow¹ u 4, wzrokow¹ i czuciow¹ u 5, wzrokow¹ i dysfatyczn¹ u 1, wzrokow¹, czuciow¹ i dysfatyczn¹ u 5, czuciow¹ i dysfatyczn¹ u 2 oraz migrenê typu podstawnego rozpoznano u 4 badanych. Zatem u 20/30 pacjentów stwierdzono objawy aury wzrokowej, z tego u 9 wystêpowa³a jako jedyny rodzaj aury a u 11 towarzyszy³a jej innym rodzajom. U ponad po³owy (12/20) przyjmowa³a ona postaæ prostych wra- eñ wzrokowych (plamek, kropek, kresek, linii). U 5 dzieci stwierdzono os³a- Introduction: Migraine with aura is characterized by reversible focal neurological symptoms preceding or accompanying headache. Visual aura is the most common type of aura and its patognomic symptoms are scintillating fortification migrating across the visual field or scintillating scotoma. However, the symptoms are not always so typical and clinical doubts are greater when negative symptoms (loss of vision, numbness or paresis) are present. Differential diagnosis of migraine with aura includes in the first place transient ischemic attack (TIA) as well as epilepsy. Diagnosis of migraine in the developmental age is more difficult and associated with unprecise description of the symptoms. Thorough history taking is crucial in migraine diagnosis and following management. Knowledge of migraine with aura symptoms, clinical differences associated with developmental age and features enabling differentiation with other disorders imitating migraine is very important. Aim of the study: Description of aura types and characteristics of migraine headache and their accompanying symptoms in children. Material and methods: 30 children were included, aged 8-17 years (mean 13,6 years), hospitalized at Department of Pediatric Neurology Chair of Pediatric and Adolescent Neurology, Jagiellonian University in 14 months of years 2008 and 2009. Clinical analysis was based on inquiry addressed to the patients and their parents. Results: Migraine with visual aura was established in 9 patients, with somatosensory aura in 4, visual and somatosensory in 5, visual and dysphasic in 1, visual, somatosensory and dysphasic in 5, somatosensory and dysphasic in 2 and basilar type migraine in 4 patients. Consequently, symptoms of visual aura were present in 20/30 patients, in 9 of them it was the only type of aura and in 11 coexisted with other aura types. In more than half cases it manifested as simple visual phenomenons (spots, dots, frills, lines). Blurred vision was found in 5 patients (bilateral in 3, unilateral in 3) and hemianopia in 2 (bilateral in 1 and unilateral in 1). Somatosensory 952 Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11 A. Biedroñ i wsp.
bienie widzenia (u 3 obustronne a u 3 jednostronne) a u 2 zaniewidzenie po³owicze (u 1 obustronne i u 1 jednostronne). Aurê czuciow¹ stwierdzono u 16/30, jednak jedynie u 4 pacjentów wystêpowa³a ona bez innych rodzajów aury. Aura dysfatyczna towarzyszy³a innym rodzajom aury u 8 pacjentów. U 4 pacjentów rozpoznano aurê w³aœciw¹ dla migreny typu podstawnego. Jednostronny migrenowy ból g³owy wystêpowa³ u 20/30 pacjentów. Natê enie bólu by³o bardzo silne, silne oraz œrednie kolejno u 10, 12 i 8 pacjentów. U 15/30 dzieci ból g³owy mia³ charakter pulsuj¹cy. Nasilenie bólu g³owy zwi¹zane z poruszaniem siê wystêpowa³o u 22/ 30 pacjentów. Wœród objawów towarzysz¹cych najczêœciej stwierdzanym by³y nudnoœci u 20/30 badanych. Wymioty, fotofobia i fonofobia by³y obecne kolejno u 15 pacjentów. Wspó³wystêpowanie nudnoœci i/lub wymiotów, foto-oraz fonofobii stwierdzono u 12 pacjentów. Czêsto wystêpuj¹cymi objawami dodatkowymi by³y równie zawroty g³owy oraz trudnoœci z utrzymaniem równowagi, które stwierdzono kolejno u 11 i 2 pacjentów (u 6 wystêpowa³y one ³¹cznie). U 18/30 pacjentów wywiad rodzinny w kierunku migreny by³ dodatni. Wnioski: 1. Najczêstszymi rodzajami aury u dzieci by³y wzrokowa i czuciowa; aura podstawna wystêpowa³a najrzadziej. 2. Jednostronny ból g³owy o silnym lub bardzo silnym nasileniu i zwiêkszaj¹cy siê przy poruszaniu stwierdzono u ponad po³owy badanych, a ból g³owy pulsuj¹cy u po³owy pacjentów. 3. Objawy towarzysz¹ce (nudnoœci, wymioty, foto-fonofobia) u mniej ni po³owy wystêpowa³y w zestawieniu zgodnym z kryterium D rozpoznania migreny wed³ug ICHD II. Zawroty g³owy i/lub trudnoœci z utrzymaniem równowagi by³y czêsto stwierdzanym objawem bez wzglêdu na rodzaj aury. 4. Migrenê stwierdzono w rodzinach ponad po³owy pacjentów. 5. Niezbêdna jest kolejna modyfikacja kryteriów diagnostycznych migreny dla populacji dzieciêcej. 6. Wywiad stanowi kluczowy element w rozpoznawaniu migreny wieku rozwojowego. aura was observed in 16/30 patients and only in 4 of them it occurred without other aura symptoms. Dysphasic aura accompanied other aura types in 8 cases. Basilar type migraine was established in 4 patients. Unilateral migrainous headache occurred in 20/30 patients. Pain intensity was defined as very severe, severe and moderate in the following 10, 12 and 8 patients. Pulsating quality of the pain was found in 15 cases. Aggravation of headache by movement was observed in 22/30 patients. Nausea was the most common accompanying symptom present in 20/30 patients. Vomiting, photophobia and phonophobia occurred in 15 patients each. Coexistence of nausea and/or vomiting, photo- and phonophobia was reported in 12 cases. Vertigo and balance disturbances were frequently found additional symptoms and occurred in 11 and 2 patients and in 6 coexisted together. Positive family history of migraine was reported in 18/30 patients. Conclusions: 1. Visual and somatosensory aura were the most frequent types of aura in children; basilar-type aura occurred with the lowest frequency. 2. Unilateral headache with severe or very severe pain intensity, aggravated by movement was found in more than half cases. Pulsating quality of headache was present in half of the patients. 3.Accompanying symptoms (nausea, vomiting, photo- and phonophobia) occurred in the combination, fulfilling ICHD II diagnostic criterion D for migraine in less then half cases. Vertigo and/or balance disturbances, were commonly found symptoms with no association to aura type. 4. Familial occurrence of migraine was reported in more than half patients. 5. Another modification of migraine diagnostic criteria for children is needed. 6. History takes crucial role in the diagnosis of childhood migraine. Wstêp Migrena nale y do pierwotnych bólów g³owy i mo e przebiegaæ z aur¹ lub bez aury. Aura ma zwykle charakter wzrokowy, czuciowy lub dysfatyczny. Najczêœciej zg³aszanymi s¹ objawy wzrokowe pod postaci¹ migoc¹cych fortyfikacji lub mroczków. Obecnoœæ objawów z pnia mózgu (diplopii, dyzartrii, zawrotów g³owy) przemawia z kolei za aur¹ migreny typu podstawnego. Szczególnym rodzajem aury jest wyst¹pienie os³abienia ruchowego, charakteryzuj¹ce migrenê po³owiczoporaÿn¹. Obecnoœæ ogniskowych objawów neurologicznych sprawia, e pacjenci z migren¹ z aur¹ s¹ czêœciej hospitalizowani ni pacjenci z migren¹ bez aury. W diagnostyce ró nicowej nale y uwzglêdniæ w pierwszej kolejnoœci ostry incydent naczyniowy. Objawy negatywne (niedowidzenie) przemawiaj¹ raczej za etiologi¹ organiczn¹, natomiast objawy pozytywne pod postaci¹ migocz¹cego mroczka s¹ typowe dla migreny. Objawy aury migrenowej nale y ró nicowaæ tak e z padaczk¹ czêœciow¹. Napad padaczkowy charakteryzuje nag³y pocz¹tek, krótszy czas trwania i w istocie odmienny charakter wra eñ ni w migrenie (obecnoœæ kolorowych halucynacji wzrokowych) oraz czêstsze wystêpowanie zaburzeñ œwiadomoœci. Nale y równie braæ pod uwagê mo liwoœæ wspó³istnienia migreny z padaczk¹. U pacjentów pediatrycznych rozpoznanie migreny jest jeszcze trudniejsze ni u doros³ych, z uwagi na pewne ró nice w obrazie klinicznym. Kryteria ICHD II [14] zosta³y opracowane dla pacjentów doros³ych i tylko w uwagach zawarte s¹ wskazówki dotycz¹ce populacji dzieciêcej. W niniejszej pacy przedstawiono charakter aury u pacjentów pediatrycznych z migren¹ i jednoczeœnie charakterystykê bólów g³owy oraz objawów im towarzysz¹cych. Materia³ i metody Badaniem objêto 30 dzieci w wieku 8-17 lat, które by³y hospitalizowane w Klinice Neurologii Dzieciêcej Katedry Neurologii Dzieci i M³odzie y Uniwersytetu Jagielloñskiego w okresie od marca 2008 do maja 2009 roku. Wœród badanych dzieci by³o 19 dziewcz¹t oraz 11 ch³opców, a œredni wiek badanych wynosi³ 13,6 lat. Dane o rodzaju objawów zosta³y zebrane na podstawie ankiety skierowanej do pacjentów oraz ich rodziców (tabela I). Analizie poddano cechy charakterystyczne dla aury, bólów g³owy oraz objawów im towarzysz¹cych. U wszystkich dzieci wykonano ponadto badania neuroobrazowe, u 29 MR, u 6 TK, u 15 angiomr, u 30 TCD (transcranial doppler), a ponadto u 21 zapis EEG. Wszystkie dzieci by³y konsultowane przez okulistê i mia- ³y przeprowadzony wielokrotny pomiar ciœnienia têtniczego krwi. Wyniki U objêtych badaniami dzieci stwierdzono ró ne rodzaje aury migrenowej: wzrokow¹ (u 9), czuciow¹ (u 4), wzrokow¹ i czuciow¹ (u 5), wzrokow¹ i dysfatyczn¹ (u 1), wzrokow¹, czuciow¹ i dysfatyczn¹ (u 5), czuciow¹ i dysfatyczn¹ (u 2) oraz typu podstawnego (u 4). Zatem to objawy wzrokowe by³y najczêœciej spotykanymi objawami aury, stwierdzanymi u 20/30 badanych. W tabeli II przedstawiono ich charakterystykê. U 10 pacjentów wraz z aur¹ wzrokow¹ dodatkowo wystêpowa³y objawy czuciowe pod postaci¹ jednostronnego drêtwienia w zakresie koñczyn i/lub twarzy i jêzyka. U 5 z nich wystêpowa³y ponadto zaburzenia mowy a u 1 tylko zaburzenia mowy wraz z aur¹ wzrokow¹. Objawy czuciowe zg³asza³o równie 6 pacjentów bez objawów wzrokowych i w tej grupie u 2 wystêpowa³y jednoczeœnie objawy dysfatyczne. U wszystkich 4 pacjentów z migren¹ typu podstawnego równie obserwowano zaburzenia widzenia pod postaci¹ diplopii (u 2) b¹dÿ zmazanego obrazu (u 2). Czêsto zg³aszanym objawem dodatkowym, bez wzglêdu na rodzaj aury, by³y zawroty g³owy (u 17 pacjentów) oraz trudnoœci z utrzymaniem równowagi (u 8). Wystêpowa³y one razem u 6 pacjentów. U jednego pacjenta z migren¹ typu podstawnego wyst¹pi³y zaburzenia œwiadomoœci pod postaci¹ spl¹tania. Ból g³owy zlokalizowany by³ jednostronnie u 20 pacjentów i obejmowa³ okolicê skroniow¹ (14), czo³ow¹ (2), oczodo³ow¹ (2), ciemieniow¹ (1) i potyliczn¹ (1). Obustronny ból g³owy stwierdzono u 9 dzieci (u 5 w okolicy skroniowej a u 4 czo³owej) oraz u jednego poœrodku czo³a. Natê enie bólu Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11 953
Tabela I Ankieta zawieraj¹ca pytania dotycz¹ce charakterystyki bólów g³owy. Inquiry containing questions concerning headache characteristics. Czêœæ skierowana do uczestnika badania (dziecko do 16 roku ycia uzupe³nia z pomoc¹ rodzica / opiekuna) Czy cierpisz na bóle g³owy: TAK NIE 1) Od jak dawna cierpisz na bóle g³owy? Ž krócej ni tydzieñ Ž tydzieñ Ž krócej ni miesi¹c Ž miesi¹c Ž d³u ej ni jeden miesi¹c Ž pó³ roku Ž rok Ž d³u ej ni rok 2) Jak czêsto boli Ciê g³owa?: Ž codziennie Ž 1 na tydzieñ Ž wiêcej ni raz w tygodniu Ž 1 na miesi¹c Ž czêœciej ni raz w miesi¹cu Ž rzadziej ni raz w roku Ž 1 na rok Ž wiêcej ni raz w roku 3) Jak d³ugo boli Ciê g³owa? Ž kilka sekund Ž kilka minut Ž pó³ godziny Ž godzina Ž d³u ej ni godzina Ž dzieñ Ž d³u ej ni jeden dzieñ 4) O jakiej porze najczêœciej boli Ciê g³owa? Ž rano Ž w ci¹gu dnia Ž wieczorem Ž w nocy 5) W którym miejscu boli Ciê g³owa? Ž przód g³owy (czo³o) Ž okolica oka Ž bok g³owy (skroñ) Ž szczyt g³owy Ž ty³ g³owy 6) Po której stronie Ciê boli? Ž zawsze po prawej stronie Ž zawsze po lewej stronie Ž raz po jednej raz po drugiej stronie Ž po obydwu stronach 7) Jak opisa³/a byœ twój ból g³owy? Ž pulsuj¹cy Ž œciskaj¹cy Ž k³uj¹cy Ž inny.(napisz jaki?)... 8) Jak silny jest ból? Ž s³aby Ž œredni Ž silny Ž bardzo silny 9) Czy ból nasilaj¹? Ž chodzenie Ž szko³a Ž TV/komputer Ž czytanie Ž kaszel 10) Czy podczas bólu g³owy: A) wymiotujesz: Ž tak Ž nie B) jest Ci niedobrze: Ž tak Ž nie C) dra ni Ciê ha³as: Ž tak Ž nie D) dra ni Ciê œwiat³o: Ž tak Ž nie E) widzisz b³yszcz¹ce plamki,linie, mroczki lub coœ innego: Ž tak (opisz co...) Ž w jednym oku Ž w obydwu oczach Ž nie F) s³abiej widzisz: Ž tak Ž w jednym oku Ž w obydwu oczach Ž nie G) widzisz podwójnie: Ž tak Ž nie H) czujesz mrowienie lub drêtwienie : Ž tak Ž nie rêki Ž zawsze prawej Ž zawsze lewej Ž raz prawej raz lewej Ž obydwu nogi Ž zawsze prawej Ž zawsze lewej Ž raz prawej raz lewej Ž obydwu twarzy Ž zawsze prawej po³owy Ž zawsze lewej po³owy Ž raz prawej raz lewej Ž ca³ej twarzy I) nie mo esz ruszyæ rêk¹ lub nog¹: Ž tak Ž nie rêk¹ Ž praw¹ Ž lew¹ Ž raz praw¹ raz lew¹ nog¹ Ž praw¹ Ž lew¹ Ž raz praw¹ raz lew¹ J) masz problemy z mówieniem:ž tak Ž nie K) krêci ci siê w g³owie: Ž tak Ž nie L) szumi ci w uszach: Ž tak Ž nie ) gorzej s³yszysz: Ž tak Ž nie M) masz trudnoœci z utrzymaniem równowagi: Ž tak Ž nie N) czy wystêpuj¹ inne dolegliwoœci ni wymienione? Ž tak ( napisz jakie?...) Ž nie Tabela II Charakterystyka aury wzrokowej u objêtych badaniami dzieci. Characteristics of visual aura in analyzed children. Rodzaj objawów wzrokowych Upoœledzenie widzenia (zamazany obraz) Liczba pacjentów 3 obustronne, Czarne lub bia³e plamki, czarne plamy, kropki, kreski 8 B³yski 1 B³yszcz¹ce plamki, linie 1 Kolorowe plamki 2 Zaniewidzenie po³owicze jednostronne by³o zg³aszane jako bardzo silne przez 10, silne przez 12 oraz œrednie przez 8 pacjentów. Pulsacyjny ból g³owy odczuwa³o 15 dzieci, œciskaj¹cy 6, ci¹g³y 5, k³uj¹cy 3 a têpy 1 dziecko. Nudnoœci towarzyszy³y bólowi g³owy u 20 pacjentów, wymioty u 15, fotofobia u 15 oraz fonofobia u 15. Wystêpowanie ³¹cznie nudnoœci, wymiotów, foto-oraz fonofobii stwierdzono u 8 pacjentów. Nasilenie bólu g³owy zwi¹zane z poruszaniem siê stwierdzono u 22 pacjentów, u 4 czynnikiem nasilaj¹cym ból by³a szko³a, u 7 telewizja lub komputer, natomiast u 6 pacjentów nie wykazano takich zale noœci. U wiêkszoœci pacjentów (17/30) ból g³owy trwa³ d³u ej ni 1 godzinê, u 2 z nich niekiedy trwa³ ca³y dzieñ, u 3 pacjentów trwa³ ca³y dzieñ a u 1 d³u ej ni 1 dzieñ. U 9 pacjentów wywiad w kierunku bólu g³owy by³ krótki (zapocz¹tkowywa³ chorobê), u 6 trwa³ krócej ni 1 rok, a u 15 d³u ej ni 1 rok. U 15 pacjentów bóle g³owy wystêpowa³y 1 raz w 3 1 obustronne, 1 jednostronne miesi¹cu lub czêœciej, u 4 mniej ni 1 raz w miesi¹cu ale czêœciej ni 1 raz w roku, a u dwóch 1 raz w roku lub rzadziej. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku migreny stwierdzono u 18 pacjentów. Badania dodatkowe (neuroobrazowe, konsultacje specjalistyczne, pomiar ciœnienia têtniczego krwi) pozwoli³y na wykluczenie objawowego charakteru bólów g³owy. Omówienie Migrena z aur¹ wystêpuje rzadziej ni migrena bez aury, jednak ze wzglêdu na obecnoœæ ogniskowych deficytów neurologicznych czêœciej jest ona Ÿród³em niepokoju i sk³ania do wnikliwej diagnostyki specjalistycznej. Dok³adnie zebrany wywiad oraz znajomoœæ rodzajów aury i jej charakterystyki stanowi kluczowy element dla postawienia prawid³owego ostatecznego rozpoznania. Patofizjologia migreny wci¹ nie jest ostatecznie poznana, chocia obecnie uwa a siê e za wyst¹pienie jej objawów odpowiedzialne jest zjawisko szerz¹cej siê depresji korowej, opisane po raz pierwszy na modelu zwierzêcym przez Leao [19]. Badania przy pomocy fmr potwierdzi³y wystêpowanie tego zjawiska u pacjentów z migren¹ z aur¹ [13]. Klinicznym odzwierciedleniem rozprzestrzeniaj¹cej siê fali depolaryzacji jest wystêpowanie objawów aury z³o onej w sekwencji odpowiadaj¹cej zajêciu poszczególnych obszarów mózgu [11]. W pierwszej kolejnoœci zajêta jest kora potyliczna, co wi¹ e siê z wyst¹pieniem aury wzrokowej. Nastêpnie zgodnie z propagacj¹ fali depolaryzacyjnej zajmowane s¹ kora ciemieniowa i czo³owa odpowiedzialne za wystêpowanie objawów aury czuciowej i ruchowej. Z kolei badania z wykorzystaniem SPECT u pacjentów z migren¹ z aur¹ wykaza³y obecnoœæ nastêpuj¹cych po sobie zmian w przep³ywie mózgowym (hipoperfuzji i hiperperfuzji), które mog¹ byæ wywo³ane zaburzeniami neuronalnymi [1,23]. Sprzeczne natomiast s¹ pogl¹dy co do wystêpowania tego zjawiska u pacjentów z migren¹ bez aury. W patogenezie migrenowego bólu g³owy wa n¹ rolê odgrywaj¹ czynniki wazoakatywne oraz cytokiny prozapalne, bior¹ce udzia³ w zapaleniu neurogennym. Wykazano znamiennie wy sze stê enie endoteliny u pacjentów z migren¹ zarówno podczas napadu jak i w okresie miêdzybólowym [12], jak równie w stê eniu niektórych cytokin w fazie bólowej, w porównaniu do kontroli oraz pacjentów z bólami g³owy typu napiêciowego [18]. Ponadto wykazano ró nice w stê eniu niektórych cytokin pomiêdzy pacjentami z migren¹ z aur¹ i bez aury, co mo e przemawiaæ za ich nieco odmienn¹ patogenez¹ [16]. Zgodnie z ICHD II [14] migrenê z aur¹ rozpoznajemy przy stwierdzeniu co najmniej dwóch napadów ca³kowicie odwracalnych ogniskowych objawów neurologicznych, rozwijaj¹cych siê stopniowo, trwaj¹cych od 5-60 minut, z bólem g³owy o charakterze migrenowym rozpoczynaj¹cym siê w czasie jej trwania lub w ci¹gu godziny po niej. Mo liwe jest równie wyst¹pienie aury migrenowej bez bólu g³owy, co zawsze wymaga wzmo onej czujnoœci diagnostycznej. Najczêstszym znanym rodzajem aury u chorych z migren¹ jest aura wzrokowa. Ob- 954 Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11 A. Biedroñ i wsp.
jawy wzrokowe s¹ bardzo ró norodne i mog¹ obejmowaæ zarówno pozytywne iluzje wzrokowe, przyjmuj¹ce kszta³ty figur geometrycznych (kreski, linie, kropki, kó³ka), jak i negatywne pod postaci¹ ubytków w polu widzenia (mroczki) a nawet ca³kowitego zaniewidzenia. Patognomonicznymi objawami aury migrenowej jest wystêpowanie œwiec¹cych fortyfikacji i zygzaków przemieszczaj¹cych siê w polu widzenia. Dobrym odzwierciedleniem powy szych objawów s¹ ilustracje wykonane przez samego pacjenta cierpi¹cego na migrenê z aura wzrokow¹ [8]. W celu lepszego rozpoznawania aury wzrokowej opracowano specjaln¹ skalê The Visual Aura Rating Scale (VARS). W skali tej oceniane s¹ czas trwania aury, czas narastania objawów, obecnoœæ typowych dla migreny objawów wzrokowych (mroczka, zygzaków) oraz jednostronne wystêpowanie objawów. Uzyskanie wyniku 5 lub wiêcej punktów przemawia za rozpoznaniem aury migrenowej, a jego czu- ³oœæ i specyficznoœæ przekracza 90% [10]. Zastosowanie skali VARS u pacjentów w wieku rozwojowym mo e napotkaæ na trudnoœci wynikaj¹ce z nieumiejêtnoœci precyzyjnego okreœlenia czasu narastania objawów i d³ugoœci ich trwania. Ciekawym rodzajem aury wzrokowej stanowi zespó³ Alicji w krainie czarów, po raz pierwszy opisany w 1955 roku przez angielskiego psychiatrê J. Todda [24], na który sk³adaj¹ siê zaburzenia postrzegania w³asnego cia³a (metamorfopsje). Zespó³ ten wystêpuje rzadko i przewa nie w populacji dzieciêcej. W przeprowadzonym przez nas badaniu równie dominowa³y objawy aury wzrokowej, które stwierdzono u 20/30 pacjentów, z tego u 9 stanowi³y one jedyny objaw aury. U 12 pacjentów stwierdzono proste iluzje wzrokowe (plamki, plamy, kropki, kreski, linie), natomiast objawy negatywne pod postaci¹ upoœledzenia widzenia stwierdzono u 6 pacjentów a zaniewidzenia po³owiczego u dwóch. Drugim co do czêstoœci rodzajem aury migrenowej jest aura czuciowa, któr¹ w badanej grupie rozpoznano u 16/30 pacjentów. Jednak tylko u 4 z nich objawy czuciowe by³y jedynymi objawami aury, natomiast u 10 dodatkowo wspó³wystêpowa³y z nimi objawy wzrokowe a u 7 zaburzenia mowy. Dla aury migrenowej charakterystyczne jest stopniowe wystêpowanie objawów w pewnym porz¹dku. Najczêœciej najpierw s¹ to objawy wzrokowe, nastêpnie czuciowe oraz dysfatyczne, aczkolwiek mo liwa jest te inna kolejnoœæ. Na podstawie przeprowadzonej przez nas ankiety nie mo na by³o okreœliæ kolejnoœci wystêpowania objawów aury a jedynie ich rodzaj. U 13 pacjentów stwierdzono wystêpowanie wiêcej ni jednego rodzaju aury. U 5 by³a to aura wzrokowa, czuciowa i dysfatyczna, u 5 wzrokowa i czuciowa, u 2 czuciowa i dysfatyczna a u 1 wzrokowa i dysfatyczna. Szczególnym rodzajem aury jest aura w migrenie typu podstawnego. Ten typ aury charakteryzuje wystêpowanie objawów z pnia mózgu lub te z obu pó³kul mózgowych. W tego rodzaju aurze wyró nia siê dyzartriê, zawroty g³owy, szum uszny, os³abienie s³uchu, diplopiê, a tak e objawy wzrokowe albo czuciowe wystêpuj¹ce jednak jednoczeœnie i obustronnie, a ponadto ataksjê oraz zaburzenia œwiadomoœci. W grupie objêtej obecnymi badaniami u 4 pacjentów rozpoznano migrenê typu podstawnego. U wszystkich nich wystêpowa³y objawy wzrokowe, u 2 by³o to podwójne widzenie a u 2 obustronne os³abione widzenie o charakterze zamazanego obrazu. U wszystkich pacjentów wystêpowa³y zawroty g³owy, u 2 dodatkowo uczucie trudnoœci w utrzymaniu równowagi, u 2 objawy czuciowe a u 1 zaburzenia mowy oraz spl¹tanie. Niektóre objawy stanowi¹ce podstawê do rozpoznania migreny typu podstawnego s¹ ma³o specyficzne i mog¹ wystêpowaæ równie w migrenie z typow¹ aur¹. W jednej z prac wykazano obecnoœæ objawów aury migreny typu podstawnego w co najmniej po³owie napadów z aur¹, a najczêœciej stwierdzanymi objawami by³y: obustronne zaburzenia widzenia, zawroty g³owy, ataksja oraz zaburzenia œwiadomoœci [17]. W badanej przez nas grupie pacjentów objawem stwierdzanym bardzo czêsto bez wzglêdu na rodzaj aury, by³y zawroty g³owy oraz trudnoœci z utrzymaniem równowagi, które stwierdzono u 19 pacjentów (w tym u 6 ³¹cznie). U po³owy dzieci objawy wzrokowe wystêpowa³y obustronnie. Na podstawie powy - szych obserwacji mo liwym wydaje siê, e stwierdzenie jedynie 2 spoœród 9 objawów zawartych w kryterium B ICHD II, jest zbyt ma³o specyficzne dla rozpoznania migreny typu podstawnego. Kolejnym rzadkim rodzajem migreny z aur¹ jest migrena po³owiczoporaÿna, z udokumentowanym pod³o em genetycznym w podtypach sporadycznym i rodzinnym. Wyodrêbniono podtyp 1 z mutacj¹ w genie CACNA1A na chromosomie 19, podtyp 2 z mutacj¹ w genie ATP1A2 na chromosomie 1 oraz podtyp 3 z mutacj¹ w genie SCN1A na chromosomie 2 [5,6,21]. Charakterystycznym objawem aury w tym typie migreny jest os³abienie ruchowe, które mo e utrzymywaæ siê nawet do 24 godzin. D³u - sze utrzymywanie siê objawów oraz obiektywne stwierdzenie przez lekarza niedow³adu wraz z innymi objawami oraz wynikami badañ dodatkowych wskazuj¹ na inne rozpoznanie. Trudnoœci diagnostyczne powstaj¹ tak e wtedy gdy os³abienie ruchowe trwa- ³o krócej i jedynie z wywiadu od pacjenta dowiadujemy siê o jego wyst¹pieniu. W tych przypadkach zaburzenia czucia zw³aszcza o charakterze negatywnym (drêtwienia), mog¹ byæ mylnie interpretowane jako os³abienie si³y miêœniowej. Szczególn¹ ostro - noœæ nale y zachowaæ zw³aszcza przy zbieraniu wywiadu w³aœnie od dzieci, które mog¹ nie rozró niaæ zaburzeñ czucia od os³abienia miêœniowego. W objêtej przez nas badaniami grupie nie by³o pacjentów z tym typem migreny. Mo na wiêc stwierdziæ, e rozpoznanie migreny u dzieci jest zatem znacznie trudniejsze ni u doros³ych, co wi¹ e siê z jej nieco odmienn¹ symptomatologi¹ w tej grupy wiekowej. Ró nice w stosunku do doros³ych dotycz¹ zarówno lokalizacji bólu g³owy i czasu trwania napadu, jak równie liczby i jakoœci objawów towarzysz¹cych. Wœród kryteriów diagnostycznych migreny w uwagach ICHD II, zawarte s¹ mo liwe ró nice charakteryzuj¹ce niektóre objawy w m³odszych grupach wiekowych tj. mo liwoœæ obustronnej lokalizacji bólu g³owy, krótszy czas trwania oraz stwierdzenie foto- i fonofobi na podstawie zachowania dziecka. Dilling-Ostrowska i wsp. [7] przeprowadzili analizê objawów migreny u dzieci w ró nym wieku (3-6 r.., 7-11 r.., >12 r..). Wykazano czêstsze wystêpowanie migreny z aur¹ w starszych grupach wiekowych. Niezale - nie od wieku przewa a³y pulsuj¹ce lub ostre przeszywaj¹ce bóle g³owy zlokalizowane w okolicy czo³owej, natomiast jednostronne bóle g³owy wystêpowa³y rzadziej. Czas trwania bólu g³owy u ponad 50% badanych wynosi³ powy ej 2 godzin. Czêstoœæ napadów migreny bez aury by³a wiêksza ni migreny z aur¹, bez wzglêdu na grupê wiekow¹. Wystêpowanie ³¹cznie nudnoœci i wymioty oraz foto- i fonofobia by³o równie wiêksze w migrenie bez aury. Wywiad rodzinny w kierunku migreny by³ dodatni u 1/3 badanych. Z kolei Wendorff i wsp. [26] przeprowadzili analizê czynników prowokuj¹cych napady i ich zale noœæ od wieku. U m³odszych pacjentów stres oraz emocje stanowi³y g³ówne czynniki prowokuj¹ce napady migreny. Natomiast bardziej typowe dla starszych grup wiekowych by³y czynniki, takie jak wysi³ek fizyczny, bodÿce zmys³owe oraz zmiany pogodowe. Wykazano znacznie wiêkszy udzia³ czynników prowokuj¹cych w wyzwalaniu napadu u doros³ych w porównaniu z dzieæmi i m³odzie ¹, jak równie u pacjentów z wiêksz¹ czêstoœci¹ napadów. Eidlitz-Markus i wsp. [9] badali charakterystykê objawów migreny w podobnych grupach wiekowych co Dilling-Ostrowska i wsp. [7]. U starszych dzieci stwierdzono d³u szy czas trwania migreny oraz wiêksz¹ czêstoœæ napadów. Nie wykazano ró nic w czêstoœci wystêpowania jednostronnych bólów g³owy, fotofobii, fonofobii, bólu budz¹cego ze snu, nudnoœci, nasilenia bólu podczas aktywnoœci fizycznej, rodzaju bólu, wywiadu w kierunku migreny czy choroby lokomocyjnej. Wykazano czêstsze wystêpowanie wymiotów w m³odszej grupie wiekowej a zawrotów g³owy (dizziness) oraz podobnie jak wczeœniej cytowany autor, migreny z aur¹ u starszych dzieci. Ponadto w pracy tej wykazano rolê dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku migreny w jej rozpoznawaniu zw³aszcza u m³odszych dzieci. Zale noœæ obrazu klinicznego migreny od wieku mo e wynikaæ z ró nego stopnia dojrza³oœci mózgu. Wendorff [25] zaobserwowa³ zmiennoœæ objawów migreny u tych samych dzieci na przestrzeni kilku lat, nazywaj¹c ten proces ewolucj¹ napadów migreny. Hershey i wsp. [15] porównywali czu³oœæ kryteriów diagnostycznych ICHD I oraz ICHD II w rozpoznawaniu migreny u pacjentów pediatrycznych i wynios³y one kolejno 71,9% (uwzglêdniaj¹c czas trwania napadu 2-72 godzin) oraz 73,9% (uwzglêdniaj¹c krótszy czas trwania napadu 1-72 godzin). W celu zwiêkszenia ich czu³oœci w odniesieniu do populacji dzieciêcej zaproponowano zmodyfikowane kryteria diagnostyczne: *czas trwania napadu <72 godzin, *ból g³owy spe³niaj¹cy 2 z 4 cech (mo liwoœæ obustronnej lokalizacji, pulsuj¹cy charakter, o umiarkowanym lub silnym natê eniu, upoœledzaj¹cy lub ograniczaj¹cy aktywnoœæ fizyczn¹), z *objawami towarzysz¹cymi (nud- Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11 955
noœciami i/lub wymiotami), albo 2 z 5 innych (fotofobi¹, fonofobi¹, trudnoœciami z koncentracj¹, uczuciem zawrotu g³owy (lightheadedness) i zmêczeniem). Powy sze modyfikacje spowodowa³y wzrost czu³oœci kryteriów diagnostycznych do 84,4%. W badanej przez nas grupie pacjentów wiêkszoœæ stanowi³y nastolatki (mediana 13,6 lat, modalna 13 lat). Przewa a³y bóle jednostronne u 20/30 dzieci, o silnym lub bardzo silnym natê eniu u 22/30, nasilane przez poruszanie siê u 22/30. U po³owy badanych bóle g³owy mia³y charakter pulsacyjny. Obecnoœæ objawów towarzysz¹cych spe³niaj¹cych kryteria ICHD II tj. nudnoœci i/ lub wymiotów oraz foto- i fonofobi stwierdzono u 12 pacjentów. Czêsto wystêpuj¹cymi objawami by³y zawroty g³owy oraz trudnoœci z utrzymaniem równowagi. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku migreny zanotowano u 18 pacjentów. W dodatku do ICHD II zawarte s¹ ponadto alternatywne kryteria dla migrenowego bólu g³owy, które ró ni¹ siê od obecnie przyjêtych w kryterium D, dotycz¹cym objawów towarzysz¹cych. Dopuszczaj¹ one wystêpowanie dwóch objawów spoœród nudnoœci, wymiotów, fotofobi, fonofobi i osmofobi. Modyfikacja w zakresie zarówno liczby jak i jakoœci objawów towarzysz¹cych niezbêdnych do rozpoznania migrenowego bólu g³owy, znacznie u³atwi- ³aby rozpoznanie migreny u dzieci. Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania migreny ma dok³adnie zebrany i ukierunkowany wywiad. U pacjentów pediatrycznych bardzo wa ny jest równie wywiad zebrany od rodzica, gdy mo e on dostarczyæ cennych informacji co do wystêpowania objawów towarzysz¹cych jako wyniku obserwacji dziecka, jak równie oceny jego stanu œwiadomoœci. Nale y pamiêtaæ e bóle g³owy w charakterze migrenowym mog¹ wystêpowaæ w przebiegu ró nych malformacji naczyniowych, w zespole Sturge-Webera, CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) czy te MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and stroke). Badania dodatkowe, ze szczególnym uwzglêdnieniem badañ neuroobrazowych, pozwalaj¹ na wykluczenie organicznej przyczyny bólów g³owy. W diagnostyce ró nicowej nale y równie uwzglêdniæ padaczkê. Dok³adnie zebrany wywiad oraz znajomoœæ charakterystyki aury migrenowej oraz padaczkowej ma kluczowe znaczenie dla postawienia prawid³owego rozpoznania [3]. Badanie EEG pe³ni jedynie rolê uzupe³niaj¹c¹ i nie przes¹dza o ostatecznym rozpoznaniu. Nale y pamiêtaæ, e ból g³owy mo e wyst¹piæ jako powik³anie napadu padaczkowego (ponapadowy ból g³owy), b¹dÿ te napad padaczkowy mo e byæ powik³aniem napadu migreny z aur¹. Mo liwe jest równie wyst¹pienie migrenowego bólu g³owy równoczeœnie z napadem padaczkowym czêœciowym i wówczas rozpoznawana jest migrena padaczkowa. W rzadkich przypadkach ból g³owy stanowi jedyn¹ formê napadu, je eli stwierdza siê w trakcie jego trwania zmiany napadowe w zapisie EEG. De Carlo i wsp. [4] przeprowadzili badanie w którym oceniano przydatnoœæ badania EEG w diagnostyce pierwotnych bólów g³owy w tym migreny. Zapis EEG wykonany w okresie miêdzynapadowym by³ prawid³owy lub u 13,3% wykazywa³ niespecyficzne zmiany, bez zwi¹zku z obrazem klinicznym. Natomiast zapis EEG wykonany podczas napadu u pacjentów z migren¹ z aur¹ by³ u 80% pacjentów nieprawid³owy wykazuj¹c u wiêkszoœci z nich zwolnienia w zapisie, zazwyczaj o przejœciowym charakterze. Równie Parain i wsp. [23] wykazali wystêpowanie wolnych rytmów podczas napadów migreny z aur¹, w tym po³owiczoporaÿn¹. Po kilku godzinach od pocz¹tku napadu zmiany by³y zlokalizowane u wiêkszoœci chorych w okolicy skroniowo-potylicznej po stronie bólu g³owy, natomiast kolejnego dnia, po ust¹pieniu objawów w okolicy potylicznej. Powy sze zmiany w EEG mog¹ odzwierciedlaæ wystêpowanie zjawiska CSD. W obecnym badaniu u ponad po³owy pacjentów wykonano zapis EEG (21/30), ale rejestracja odbywa³a siê w okresie miêdzynapadowym. Zapis by³ prawid³owy lub z pogranicza normy u oko³o 40% badanych, natomiast u pozosta³ych wykaza³ pewne nieprawid³owoœci ale nie stanowi¹ce podstawy do zmiany rozpoznania. Migrena jest chorob¹ przewlek³¹ o nawracaj¹cym charakterze i przy czêstych napadach wp³ywa na znaczne pogorszenie jakoœci ycia, jednak z regu³y mu nie zagra a. Pomimo tego nale y mieæ œwiadomoœæ mo - liwych jej powik³añ, z których najgroÿniejszym jest udar mózgu. Migrenowy zawa³ mózgu mo na rozpoznaæ wtedy, kiedy co najmniej jeden z objawów aury trwa d³u ej ni 1 godzinê, a w badaniach neuroobrazowych wykazano zawa³ niedokrwienny. Czêstoœæ tego powik³ania szacuje siê na oko³o 0,5-1,5% wszystkich udarów i nawet do 10-14% u osób m³odych [2], chocia jego rozpoznanie budzi niekiedy kontrowersje. Z uwagi na powagê rozpoznañ imituj¹cych objawy migreny jak równie mo liwoœæ groÿnych powik³añ nale y rozwa yæ wykonanie badañ neuroobrazowych zw³aszcza w przypadku wyst¹pienia w¹tpliwoœci diagnostycznych. W klasycznych przypadkach migreny nie ma wskazañ do ich wykonywania a w szczególnoœci do wykonywania badañ angiograficznych, gdy ryzyko b³êdnego rozpoznania jest niewielkie [20,22]. Natomiast szczególn¹ czujnoœæ nale y zachowaæ u pacjentów z migren¹ u których dosz³o do nasilenia dotychczas doznawanych dolegliwoœci lub zmiany ich charakteru. Pierwsza manifestacja objawów aury migrenowej, zw³aszcza o charakterze doznañ negatywnych (ubytki w polu widzenia, jednostronny brak czucia, os³abienie ruchowe), jak równie obecnoœæ objawów aury migrenowej bez towarzysz¹cego bólu g³owy sk³ania do poszukiwania przyczyny organicznej odpowiedzialnej za ich wyst¹pienie. Zaj¹c i wsp. [27] przeprowadzili badanie w którym oceniano przydatnoœæ strukturalnych oraz angiograficznych badañ MR wykonywanych u dzieci z migren¹ z aur¹. U ponad po³owy badanych dzieci (11/20) wyniki strukturalnego MR by³y prawid³owe, u 7/20 wykaza³y obecnoœæ nieistotnych dla zasadniczego rozpoznania zmian neuroobrazowych, natomiast u 2 wysuniêto podejrzenie malformacji naczyniowej, które zosta³o potwierdzone w badaniu angiomr. Ponadto u 2 pacjentów wykazano nieznaczn¹ asymetriê dystalnych odga³êzieñ têtnic œrodkowych mózgu w odcinkach wyspowych, mog¹cych byæ uchwyconymi zmianami czynnoœciowymi podczas napadu migreny. Powy sze wyniki wed³ug autorów przemawia³y za wykonywaniem badañ neuroobrazowych u pacjentów z migren¹ z aur¹. Badan¹ przez nas grupê stanowili pacjenci hospitalizowani, a powodem ich przyjêcia by³o bardzo du e nasilenie doznawanych objawów, du y odsetek stanowi³a równie grupa dzieci z migren¹ z aur¹ z³o- on¹ (oko³o 40%). Powy sze czynniki stanowi³y przes³ankê do wykonania badañ neuroobrazowych. U wszystkich pacjentów wykonano badania MR lub TK oraz TCD a u po³owy pacjentów równie angiomr U 14 z nich wyniki MR i TK by³y prawid³owe, natomiast u pozosta³ych wykaza³y obecnoœæ niewielkich zmian: asymetriê komór bocznych (u 6) niekiedy z towarzysz¹c¹ dysgenezj¹ sklepienia (u 3), poszerzenie zbiorników przymózgowych (u 1), przestrzeni Virhoffa-Robina (u 3), poszerzenie komór (u 1), jamê Vergi (u 4), obecnoœæ torbieli szyszynki (u 3), niespecyficznych demielinizacji (u 5). Badanie angiomr by³o prawid³owe u 11 pacjentów a u 3 wykaza³o asymetriê w zakresie têtnic ³¹cz¹cych tylnych mózgu a u 2 w zakresie naczyñ ylnych (zatok esowatych, poprzecznych). Wyniki badania TCD by³y prawid³owe. Przeprowadzenie powy szych badañ pozwoli³o na wykluczenie wtórnej przyczyny bólów g³owy. U dzieci z uwagi na nieco odmienny i czêsto mniej charakterystyczny obraz migreny ni u doros³ych nale y ze wzmo on¹ czu³oœci¹ poszukiwaæ organicznej przyczyny zg³aszanych objawów. Wnioski 1. Wœród hospitalizowanych pacjentów najczêœciej spotykanym rodzajem aury by³a aura wzrokowa i czuciowa a najrzadszym podstawna. 2. U oko³o 70% badanych migrenowe bóle g³owy pod wzglêdem lokalizacji, natê- enia bólu i czynników nasilaj¹cych mia³y charakterystykê podobn¹ jak u doros³ych. Pulsuj¹cy charakter ból g³owy stwierdzono u 50% pacjentów. 3. Objawy towarzysz¹ce spe³niaj¹ce kryterium D ICHD II wystêpowa³y u nieco mniej ni po³owy pacjentów. Bez wzglêdu na rodzaj aury czêsto stwierdzanymi objawami by³y zawroty g³owy i/lub trudnoœci z utrzymaniem równowagi. 4. Ponad po³owa pacjentów (18/30) mia³a dodatni wywiad rodzinny w kierunku migreny. 5. Na podstawie obserwacji w³asnych oraz danych z piœmiennictwa wydaje siê, e niezbêdna jest kolejna modyfikacja kryteriów diagnostycznych migreny u dzieci. Piœmiennictwo 1. Andersen A. R., Friberg L., Olsen T. S., Olsen J.: Delayed hyperemia following hypoperfusion in classic migraine. Single photon emission computed tomographic demonstration. Arch. Neurol. 1988, 45, 154. 2. Arboix A., Massons J., Garcia-Erdes L.: Migrainous cerebral infarction in the Sagrat Cor hospital of Barcelona stroke registry. Cephalalgia 2003, 23, 389. 956 Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11 A. Biedroñ i wsp.
3. Bigal M. E., Lipton R. B., Cohen J., Silberstein S. D.: Epilepsy and migraine. Epilepsy Behav. 2003, 4, 13. 4. De Carlo L., Cavaliere B., Arnaldi C. et al.: EEG evaluation in children and adolescents with chronic headaches. Eur J Pediatr 1999, 158, 247 5. De Fusco M., Marconi R., Silvestri L.: Haploinsufficiency of ATP1A2 encoding the Na+/K= puma alpha2 subunit associated with familial hemiplegic migraine type 2. Nat. Genet. 2003, 33, 192. 6. Dichgans M., Freilinger T., Eckstein G.: Mutation in the neuronal voltage-gated sodium channel SCN1A in familial hemiplegic migraine. Lancet 2005, 366, 371. 7. Dilling-Ostrowska E., Konieczna S., Lubiñska- Wykrzykowska L., Olszewska A.: Obraz kliniczny migreny u dzieci w zale noœci od wieku. Neurol. Neurochir. pol. 1999, supl. 5, 21. 8. Domitrz I.: Migrena z aur¹ wzrokow¹: ilustracja aury wzrokowej przez pacjenta. Neur. Neurochir. Pol. 2007, 41, 181. 9. Eidlitz-Markus T., Gorali O., Haimi-Cohen Y., Zeharia A.: Symptoms of migraine in the paediatric population by age group. Cephalalgia 2008, 28, 1259. 10. Eriksen M. K., Thomsen L. L., Olesen J.: The visual aura rating scale (VARS) for migraine aura diagnosis. Cephalalgia 2005, 25, 801. 11. Gajos A., Jaworska-Chrebelska T., Bogucki A.: Migrena z aur¹ z³o on¹ jako kliniczna ilustracja szerz¹cej siê depresji neuronalnej. Neur. Neurochir. Pol. 2005, 39, 163. 12. Gergont A., Kaciñski M., Kwinta P.: Cytokiny prozapalne u dzieci z samoistnymi bólami g³owy. Przegl. Lek. 2005, 62, 1269. 13. Hadjikhani N., Sanchez Del Rio M., Wu O. et al.: Mechanisms of migraine aura revealed by functional MRI in human visual cortex. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2001, 98, 4687. 14. Headache Classification Committee of The International Headache Society: The International Classification of Headache Disorders 2nd Edition. Cephalalgia 2004, 24 Suppl 1, 1. 15. Hershey A. D., Winner P., Kabbouche M. A. et al.: Use of the ICHD-II criteria in the diagnosis of pediatric migraine. Headache 2005, 45, 1288. 16. Kaciñski M., Gergont A., Kubik A., Steczkowska- Klucznik M.: Cytokiny prozapalne u dzieci z migren¹ z aur¹ i bez aury. Przegl. Lek. 2005, 62, 1276. 17. Kaniecki R. G.: The lack of specificity of International Headache Society criteria in distinguishing basilar migraine from migraine with typical aura. Headache 2003, 43, 510. 18. Kubik A.: Znaczenie endoteliny-1 dla ró nicowania migrenowych i napiêciowych bólów g³owy u dzieci. Praca doktorska, Akademia Medyczna w Gdañsku 2001. 19. Leao A. A.: Spreading depression of activity in cerebral cortex. J. Neurophysiol. 1944, 7, 359. 20. Lewis D. W., Dorbad D.: The utility of neuroimaging in the evaluation of children with migraine or chronic daily headache who have normal neurological examinations. Headache 2000, 40, 303. 21. Ophoff R. A., Terwindt G. M., Vergouwe M.: Familial hemiplegic migraine and episodic ataxia type-2 are caused by mutations in the Ca2+ channel gene CACNL1A4. Cell 1996, 87, 543. 22. Paemeleire K., Proot P., De Keyzer K. et al.: Magnetic resonance angiography of the circle of Willis in migraine patient. Clin. Neurol. Neurosurg. 2005, 107, 103. 23. Parain. D., Hitzel A., Guegan-Massardier E. et al.: Migraine aura lasting 1-24 h in children: a sequence of EEG slow-wave abnormalities vs. vascular events. Cephalalgia 2007, 27, 1043. 24. Todd J.: The syndrome of Alice in Wonderland. Can. Med. Ass. J. 1995, 73, 701. 25. Wendorff J.: Analiza 150 w³asnych przypadków samoistnych bólów g³owy u dzieci. Praca na stopieñ doktora nauk medycznych. ódÿ 1982. 26. Wendorff J., Pe³ka R. A., Durko A.: Ró nice czynników prowokuj¹cych napady migrenowe u dzieci, m³odzie y i doros³ych. Neurol. Dziec. 2003, 23, 15. 27. Zaj¹c A., Herman-Sucharska I., Kubik A. i wsp.: Wyniki badañ MR i MRA u dzieci z migren¹ z aur¹. Przegl. Lek. 2007, 64, 934. Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11 957