..., dnia.... (pieczęć wnioskodawcy)... (znak sprawy w rejestrze PUP) Powiatowy Urząd Pracy ul. Topolowa 5 72-400 Kamień Pomorski W N I O S E K NA ORGANIZACJĘ STAŻU DLA BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU STAŻOWEGO Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz.U. z 2016 r. poz. 645) 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (t. j. Dz. U. z 2009r. nr 142 poz. 1160) W przypadku, gdy organizator stażu podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma: 3) Traktat o funkcjonowaniu Unii europejskiej wersja skonsolidowana (Dz. Urz. UE C 326 z 26.10.2012r.) 4) Rozporządzenie Komisji (EU) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. nr L 352, z 24.12.2013); 5) Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 r. z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. nr L 352, z 24.12.2013); 6) Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.6.2014, s. 45); 7) Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); DANE ORGANIZATORA 1. Pełna nazwa organizatora.... 2. Adres siedziby...... 3. Adres do korespondencji.. 4. Telefon. fax... e-mail.. 5. NIP........ REGON.......... numer KRS. kod PKD......... 6. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej. 7. Oznaczenie formy prawnej..... 1
8. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej do reprezentacji i podpisania umowy: 1)... 2)...... 9. Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Urzędem Pracy...... (imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu) 10. Krótki opis profilu działalności... 11. Liczba pracowników na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy 1 :..... (UWAGA! Należy podać liczbę osób zatrudnionych na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego lub umowy o pracę nakładczą) 12. Liczba bezrobotnych odbywających staż, na dzień złożenia wniosku DANE DOTYCZĄCE ODBYWANIA STAŻU 1. Miejsce odbywania stażu (dokładny adres)........ 2. Nazwa stanowiska pracy 3. Nazwa zawodu lub specjalności (zgodnie z klasyfikacją zawodów dostępną na stronie internetowej urzędu w zakładce Pliki, formularze do pobrania - Dla Pracodawcy Bon Stażowy ).... 4. Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu na danym stanowisku pracy... 5. Dni odbywania stażu: od.. do.... 6. Godziny pracy w których bezrobotny będzie odbywał staż: od do. 7. Imię i nazwisko, stanowisko oraz telefon kontaktowy opiekuna bezrobotnego odbywającego staż..... 8. Jako kandydata/ów do odbycia stażu wskazuję (imię i nazwisko, nr telefonu)...... 2
Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. O sposobie rozpatrzenia wniosku organizator informowany jest pisemnie w terminie miesiąca od dnia jego złożenia w PUP. Wniosek niekompletny i nieprawidłowo wypełniony może zostać negatywnie rozpatrzony. Do wniosku należy dołączyć: 1. Dokument potwierdzający formę prawną istnienia organizatora stażu: w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Ewidencji Działalności Gospodarczej - dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl) lub kserokopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej wydanego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej http://krs.ms.gov.pl lub kserokopia dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku; kserokopie innych dokumentów potwierdzających formę prawną istnienia organizatora stażu, np. kserokopia statutu, regulaminu, uchwały, umowy spółki cywilnej itp.; w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej kserokopia decyzji (nakazu płatniczego) wydanej przez Wójta/ Burmistrza/ Prezydenta Miasta w sprawie wymiaru podatku rolnego lub kserokopia zaświadczenia Urzędu Miasta lub Gminy, a w przypadku osoby prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej kserokopia deklaracji do wymiaru zaliczek podatku dochodowego od dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej PIT-6, kserokopia decyzji ustalającej wysokość zaliczek na podatek z działów specjalnych produkcji rolnej wydanej przez urząd skarbowy; 2. Kserokopię dokumentu potwierdzającego miejsce odbywania stażu, np. kserokopię umowy najmu, dzierżawy, aktu własności (w przypadku gdy nie wynika ono z dokumentacji rejestrowej organizatora stażu); 3. Kserokopię dokumentu potwierdzającego pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora stażu udzielone przez uprawnione osoby, o ile nie wynika ono z innych dokumentów dołączonych do wniosku; 4. Oświadczenie organizatora stażu Załącznik nr 1; 5. Program stażu Załącznik nr 2; 6. Ponadto, ze względu na przysługującą premię po zakończeniu okresu zawartej z PUP umowy, organizator stażu prowadzący działalność gospodarczą w rozumieniu prawa konkurencji UE oraz będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej do wniosku dołącza: Wszystkie zaświadczenia lub oświadczenie o wielkości pomocy de minimis, w tym także pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, otrzymanej w roku w którym pracodawca ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych; Oświadczenia Wnioskodawcy dotyczące pomocy de minimis - Załącznik nr 3; Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis (formularze dostępne do pobrania na stronie internetowej Urzędu www.pupkamienpomorski.pl, w zakładce: (Pliki, formularze do pobrania -> Dla pracodawcy -> Pomoc de minimis). 7. Ofertę pracy, która zostanie zrealizowana po zakończeniu stażu przez osobę bezrobotną. Wszystkie kserokopie wymaganych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez organizatora stażu lub osobę uprawnioną, o której mowa w art. 76a 2 k.p.a. 1 1 Art. 76 2 Kodeksu postępowania administracyjnego stanowi Zamiast oryginału dokumentu strona może złożyć odpis dokumentu, jeżeli jego zgodność z oryginałem została poświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym. 3
BON STAŻOWY DLA BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA Na wniosek bezrobotnego do 30 roku życia starosta może przyznać bon stażowy, stanowiący gwarancję skierowania do odbycia stażu u pracodawcy wskazanego przez bezrobotnego na okres 6 miesięcy, o ile pracodawca zobowiąże się do zatrudnienia bezrobotnego po zakończeniu stażu przez okres 6 miesięcy. Przyznanie bonu stażowego następuje na podstawie indywidualnego planu działania ustalonego dla osoby bezrobotnej. Termin ważności bonu stażowego określa starosta. Pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego przez deklarowany okres 6 miesięcy, starosta wypłaca premię w wysokości 1513, 50 zł. Premia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. W ramach bonu stażowego starosta finansuje: 1) koszty przejazdu do i z miejsca odbywania stażu w formie ryczałtu, do wysokości 605,40 zł, wypłacanego bezrobotnemu w miesięcznych transzach w wysokości do 100,90 zł, łącznie ze stypendium; 2) koszty niezbędnych badań lekarskich lub psychologicznych w formie wpłaty na konto wykonawcy badania. Kwota premii, wypłacanej pracodawcy oraz maksymalna kwota ryczałtu, wypłacanego osobie bezrobotnej, podlegają waloryzacji. Minister właściwy do spraw pracy, na podstawie komunikatu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, ogłasza, w drodze obwieszczenia w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, kwoty premii i kosztów przejazdu po waloryzacji. Do stażu odbywanego w ramach bonu stażowego przepisy art. 53 ust. 1 i ust. 4 8 oraz art. 61a ust. 1 ustawy o promocji stosuje się odpowiednio. Podstawa prawna: art. 66l Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2016r. poz. 645). INFORMACJA DOTYCZĄCA ORGANIZACJI STAŻU Staż - oznacza to nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązania stosunku pracy z pracodawcą. Staż odbywa się na podstawie umowy zawartej przez starostę z pracodawcą, według programu określonego w umowie. Przy ustalaniu programu powinny być uwzględnione predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne, poziom wykształcenia oraz dotychczasowe kwalifikacje zawodowe bezrobotnego. Program powinien określać: 1) nazwę zawodu lub specjalności, której program dotyczy; 2) zakres i opis zadań wykonywanych przez bezrobotnego; 3) rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych; 4) sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych; 5) opiekuna osoby objętej programem stażu (jeden opiekun stażu może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż). U organizatora stażu, który jest pracodawcą staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. - Organizator stażu szkoli bezrobotnych na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie BHP i p.poż. i zapoznaje z obowiązującym regulaminem pracy. - Organizator po zakończeniu realizacji programu wydaje opinię zawierającą informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu. - Na wniosek bezrobotnego odbywającego staż organizator jest obowiązany do udzielenia dni wolnych w wymiarze 2 dni za każde 30 dni kalendarzowych odbywania stażu za dni wolne przysługuje stypendium. - Za ostatni miesiąc odbywania stażu organizator jest obowiązany udzielić dni wolnych przed upływem terminu zakończenia stażu. - Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczaną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. - Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. - Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie tego wymaga. 4
Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikających z art. 233 1 Kodeksu Karnego, zgodnie z którym: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 2. W okresie ostatnich 365 dni przed dniem złożeniem niniejszego wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy. 3. Nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 4. Nie toczy się wobec mnie (mojej firmy) postępowanie upadłościowe, ani likwidacyjne. 5. Nie został złożony wniosek o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego. 6. Nie posiadam zobowiązań wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (w przypadku w przypadku prowadzenia działalności rolniczej wobec Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) i Urzędu Skarbowego. 7. Znane mi są przepisy zawarte w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 645) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142 poz. 1160). 8. Zobowiązuję(emy) się do zatrudnienia wskazanego we wniosku bezrobotnego bezpośredniego po zakończonym stażu na okres 6 miesięcy bezpośrednio po zakończonym okresie odbywania stażu, w pełnym wymiarze czasu pracy. 9. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby (mojej firmy) przez Powiatowy Urząd Pracy w Kamieniu Pomorskim dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz. 1160), zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.).... 5
Załącznik Nr 2 Program należy wypełnić drukowanymi literami bądź przedłożyć go w formie wydruku komputerowego PROGRAM STAŻU Organizator........ Nazwa stanowiska pracy.. Nazwa zawodu lub specjalności (zgodnie z klasyfikacją zwodów i specjalności) Opiekuna bezrobotnego odbywającego staż (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, telefon)...... Zakres i opis zadań wykonywanych przez bezrobotnego oraz rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych................................. 1. Program stażu zawiera zakres zadań, jakie będą wykonywane przez bezrobotnego podczas odbywania stażu oraz rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności. 2. Wszystkie czynności związane z ryzykiem finansowym są wykonywane pod kontrolą opiekuna. Osoba odbywająca staż nie może ponosić odpowiedzialności materialnej za wykonywane czynności w tym zakresie. 3. Osoba bezrobotna uzyska kwalifikacje lub umiejętności zawodowe do wykonywania pracy w ww. zawodzie lub specjalności, które po zakończeniu stażu zostaną potwierdzone przez organizatora sporządzoną opinią zawierającą informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu. 6....
Załącznik Nr 3.... (pieczęć firmowa Organizatora stażu) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 99) Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikających z art. 233 1 Kodeksu Karnego, zgodnie z którym: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: - w roku bieżącym i w ciągu 2 lat go poprzedzających nie otrzymałem(am) / otrzymałem(am) 2 następującą pomoc de minimis: L.P DATA uzyskania pomocy de minimis KWOTA uzyskanej pomocy de minimis (euro) KWOTA uzyskanej pomocy de minimis (zł) NAZWA PODMIOTU, który przyznał pomoc de minimis 1. 2. 3. 4....... *niewłaściwe skreślić 2 W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć do wniosku wszystkie zaświadczenia lub oświadczenie o wielkości pomocy de minimis, w tym także pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, otrzymanej w roku w którym organizator stażu ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych. 7