Lista pytań badanie przesiewowe dzieci w wieku 9-11 lat (wersja 2014) A DANE DZIECKA Imię i nazwisko Data urodzenia Nazwa szkoły Nazwisko nauczyciela/i BSN Adres Kod pocztowy Nazwisko lekarza domowego Miejsce zamieszkania B DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW ojciec/matka/opiekun Imię i nazwisko ojciec/matka/opiekun Data i kraj urodzenia Wykształcenie Zawód W dzień dostępny w godzinach: Nr telefonu 06 domowy praca e- mail BADANIE Niebawem Państwa dziecko zostanie poddane badaniu wzrostu oraz wagi przez asystenta ds. zdrowia z GGD. Dziecko otrzyma od niej/niego dane z ww. pomiarów (jeżeli się odbyły również z pomiarów oczu i słuchu). W nawiązaniu do badań pielęgniarka dziecięca omówi z nauczycielem dziecka sprawy, które mają wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole. Prosimy zatem o Państwa zgodę na powyższą wymianę informacji. W przypadku, gdy lista pytań, badanie lub informacje od nauczyciela będą tego wymagały, nawiążemy z Państwem kontakt. ZGODA Wyrażam zgodę na wymianę informacji o moim dziecku zawartą w niniejszym formularzu z listą pytań między pielęgniarką dziecięcą a nauczycielem dziecka. Podpis.. data Lista pytań została wypełniona przez: matkę ojca inną osobę, kogo?... 1
C INFORMACJE O RODZINIE Z kim mieszka dziecko (przez większość dni tygodnia)? Z obojgiem rodziców Po połowie u ojca i matki Tylko z matką Tylko z ojcem U matki i jej nowego partnera U ojca i jego nowego partnera Z kimś innym, z kim? imiona innych dzieci data urodzenia Dziewczy nka chłopiec informacje dodatkowe (choroby, nie mieszka w domu, itp.) D ROZWÓJ I ZDROWIE MOJEGO DZIECKA Jama ustna Jak często myje zęby? nigdy codziennie 1x dziennie 2x dziennie Czy myje Pani (dodatkowo) 1 x dziennie zęby dziecka? tak nie Czy dziecko chodzi na kontrole do stomatologa? (jeszcze) nie czasem 1x na rok 2x na rok lub częściej Moje dziecko ma dyplom pływacki A tak Nie chodzi na inne zajęcia związane z jego hobby lub muzyką tak Nie Ma codzienny ruch minimum 1 godzinę lub więcej tak Nie Uczęszcza co tydzień na zajęcia sportowe tak Nie je codziennie śniadanie przed pójściem do szkoły tak Nie Zdarzyło mu się zapalić papierosa tak Nie Zdarzyło mu się wypić alkohol tak Nie Siedzi codziennie średnio 2 godziny przed telewizorem lub komputerem tak Nie Jest często zmęczone tak Nie Zostaje przynajmniej raz na miesiąc w domu tak Nie Zdarza mu się w dzień posiusiać się w majtki tak Nie Zdarza mu się w dzień zrobić kupkę w majtki tak Nie Zdarza mu się nasiusiać do łóżka tak Nie 2
E INFORMACJE MEDYCZNE Czy od czasu badania w klasie drugiej było dziecko poddane leczeniu lub na kontroli: lekarz domowy/specjalista (lekarz od kiedy? danej specjalizacji)/inna pomoc oczu uszu wzrost/waga motoryka/ruchy rozwój mowy/języka problemy z uczeniem się problemy psychiczne lub z zachowaniem inne problemy Czy dziecko w tej chwili używa lekarstw? tak nie Jeśli tak, jakie i na co? Czy od czasu badania w klasie drugiej miały miejsce jakieś wyjątkowe sytuacje w Państwa rodzinie lub otoczeniu dziecka? (np. narodziny, adopcja, rozwód, długotrwała choroba, wypadek, śmierć, przeprowadzka, bezrobocie, itp.)? Jeśli tak, co miało miejsce i kiedy? Czy zauważa Pan/i (nadal) jakieś zmiany w zachowaniu dziecka? tak nie Jeśli tak, jakie? 3
SDQ MOCNE STRONY I TRUDNOŚCI Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania zaznaczając krzyżyk. Bardzo ważne jest odpowiedzieć na każde pytanie jak najlepiej, nawet jeśli uważa Pan/i dane pytanie za dość dziwne. Prosimy odnieść się do zachowania dziecka z ostatnich 6 miesięcy. Moje dziecko 1. liczy się z uczuciami innych 2. jest niespokojne, hiper aktywne, nie potrafi długo usiedzieć 3. skarży się na ból głowy, brzucha lub że mu niedobrze 4. chętnie dzieli się z innymi dziećmi (zabawkami, słodyczami, kredkami, itp.) 5. często miewa napady złego humoru lub złości 6. jest głównie skupione na sobie, woli bawić się samo 7. zwykle jest posłuszne, robi to, o co proszą dorośli 8. dużo się martwi, wygląda na to, że długo roztrząsa sprawy 9. chętnie pomaga gdy ktoś się zrani, jest smutny lub chory 10. ciągle się kiwa lub bawi się bezmyślnie (czymś) dłońmi 11. ma przynajmniej 1 dobrego przyjaciela/kolegę 12. często walczy z innymi dziećmi lub im dokucza 13. jest często nieszczęśliwe, przybite lub płacze 14. ogólnie jest lubiane przez inne dzieci 15. szybko się rozprasza, ma problemy z koncentracją 16. jest nerwowe lub szybko się blokuje w nowych sytuacjach, łatwo traci zaufanie do siebie 17. jest miłe dla młodszych dzieci 18. kłamie i często oszukuje 19. inne dzieci się z niego naśmiewają lub mu dokuczają 20. chętnie oferuje pomoc innym (rodzicom, nauczycielom, innym dzieciom) 21. myśli zanim coś zrobi 22. przywłaszcza sobie lub kradnie rzeczy w domu, w szkole lub w innych miejscach 23. lepiej mu w towarzystwie dorosłych niż dzieci 24. boi się wielu rzeczy, jest bojaźliwe 25. potrafi ukończyć zadania i się dłużej koncentrować Nie zgadzam się Trochę się zgadzam Całkowicie się zgadzam Czy uważa Pan/i, że Pani/a dziecko doświadcza trudności w jednym lub więcej z następujących sfer: emocje, koncentracja, zachowanie, relacje z innymi ludźmi? Nie - > przejdź do punktu E na następnej stronie Tak, trochę je doświadcza tak, wyraźnie je doświadcza tak, bardzo je doświadcza Jeżeli zaznaczyli Państwo tak jako odpowiedź, prosimy odpowiedzieć na następujące pytanie: Jak długo występują ww trudności? krócej niż 1 miesiąc 1-5 miesięcy 6-12 miesięcy dłużej niż rok 4
Czy trudności dziecka wywołują złość lub przygnębienie u dziecka? wcale nieco średnio w dużym stopniu Czy trudności dziecka mają wpływ na jego codziennie zachowanie w następujących sferach życia: DOM wcale nieco średnio w dużym stopniu PRZYJAŹNIE wcale nieco średnio w dużym stopniu NAUKA W KLASIE wcale nieco średnio w dużym stopniu ZAJĘCIA W WOLNYM CZASIE wcale nieco średnio w dużym stopniu Czy trudności dziecka mają wpływ na całą rodzinę? wcale nieco średnio w dużym stopniu F Badanie dodatkowe Podczas badania w szkole są standardowo badane wzrost i waga dziecka. Możliwe jest zbadanie wzroku dziecka. Jeżeli pragną Państwo aby zbadane zostały dziecku również oczy, prosimy zaznaczyć krzyżyk pod spodem: Mam wątpliwości co do wzroku dziecka, w związku z czym poproszę o jego zbadanie. Pod spodem znajduje się lista tematów, które mogą Państwa zainteresować pod kontem ewentualnych badań dodatkowych lub ich omówienia. Ewentualne dodatkowe badanie/spotkanie NIE będzie miało miejsca w szkole. Nawiążemy z Państwem kontakt telefoniczny lub zaprosimy na spotkanie. Mam pytanie i poproszę o kontakt na temat: eksperymentowanie (palenie/alcohol) wzrost spanie słuch jama ustna temperament zachowanie rozwój higiena/opieka waga wychowanie żywienie/apetyt sytuacja rodzinna kręgosłup trzymanie moczu skóra rozwój seksualny inne, tj. Bardzo dziękujemy za wypełnienie listy pytań! Prosimy o oddanie wypełnionego formularza nauczycielowi dziecka przed datą zaplanowanego badania (patrz list). Na następnej stronie jest miejsce na dodatkowe pytania/sprawy, które chciałaby/chciałby Pan/i poruszyć. 5
Pod spodem może Pan/i wpisać ewentualne pytanie lub uwagi, które nasunęły się Pani/u po wypełnieniu formularza. POLITYKA PRYWATNOŚCI ORAZ WYKORZYSTANIA DANYCH OSOBOWYCH Dane z formularza będą przechowywane w aktach elektronicznych Pani/a dziecka. GGD wykorzystuje te dane anonimowo na poziomie grupy badanej. Zbieranie, zapisywanie oraz obróbka danych podlega przepisom ochrony danych osobowych. Przepisy te znajdują się w statucie GGD. 6