Jeżeli nie posiadasz numeru BSN, podaj numer SVB (registratienummer).

Transkrypt

1 Zasiłek rodzinny Zgłoszenie zmiany Zmiany sytuacji rodzinnej mogą mieć wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego. Dlatego też wszelkie zmiany należy zgłaszać w ciągu czterech tygodni za pomocą niniejszego formularza. Osoby mieszkające poza Holandią obowiązuje termin sześciu tygodni. Zmiany mogą być zgłaszane wyłącznie przez osobę, która występowała z wnioskiem o zasiłek rodzinny (to znaczy rodzic, do którego kierowana jest korespondencja z SVB). 1 Moje dane Rubryka obowiązkowa. Numer BSN (burgerservicenummer) Jeżeli nie posiadasz numeru BSN, podaj numer SVB (registratienummer). Inicjały i nazwisko Ulica i numer domu Kod pocztowy i miejscowość 2 Zmiana Odpowiedz na pytania dotyczące zgłaszanej zmiany i podpisz formularz. Czego dotyczy zmiana, którą chcesz zgłosić? numeru konta bankowego Wypełnij punkt 3. adresu do korespondencji Wypełnij punkt 4. przeprowadzki poza Holandią Wypełnij punkt 5. pobytu poza Holandią przekraczającego trzy miesiące Wypełnij punkt 6. zatrudnienia w Holandii lub poza Holandią Wypełnij punkt 7. składu rodziny Wypełnij punkt 8. pracy i dochodu dziecka Wypełnij punkt 9. kształcenia dziecka Wypełnij punkt 10. sprawowania opieki prawnej nad małoletnim dzieckiem Wypełnij punkt 11. świadczeń z innej instytucji Wypełnij punkt 12. kosztów utrzymania dziecka Wypełnij punkt 13. osadzenia w zakładzie karnym albo areszcie Wypełnij punkt 14. pobytu u dziecka niemieszkającego w domu rodzinnym Wypełnij punkt 15. orzeczenia AWBZ lub ZG Wypełnij punkt 16. inne Wypełnij punkt Konto bankowe Kod IBAN można znaleźć na wyciągach bankowych albo w serwisie internetowym banku. Kod BIC/ SWIFT, nazwa banku i jego adres wymagane są jedynie w przypadku krajów leżących poza Europą. Zamknij poprzednie konto dopiero po otrzymaniu zasiłku rodzinnego na nowy rachunek bankowy. Mieszkasz w Holandii albo w Europie IBAN BIC (Podaj kod BIC/SWIFT wyłącznie, jeżeli mieszkasz w Zjednoczonym Królestwie) dalej

2 Zgłoszenie zmiany 2 z 7 Mieszkasz poza Europą numer konta / IBAN BIC/SWIFT Nazwa banku Adres banku 4 Adres do korespondencji Wypełnij wyłącznie, jeżeli korespondencja ma być wysyłana na inny adres niż adres zameldowania. Ulica i numer domu Kod pocztowy i miejscowość Województwo / kraj Z jakiego powodu posiadasz adres do korespondencji? 5 Przeprowadzka poza granice Holandii Zgłaszanie przeprowadzki całej rodziny na terenie Holandii nie jest wymagane. Kto zmienia adres? ja mój partner dziecko, podaj imię dziecka dziecko 2, podaj imię dziecka Podaj nowy adres Nazwa instytucji/ imię i nazwisko opiekuna* Ulica i numer domu Kod pocztowy i miejscowość Województwo/ kraj * jeżeli dotyczy Twojej sytuacji

3 Zgłoszenie zmiany 3 z 7 Wypełnij, jeżeli dziecko, które nie ukończyło 16 lat, będzie mieszkać poza domem rodzinnym. Podaj powód zmiany adresu dziecko mieszka poza domem rodzinnym, ponieważ uczęszcza do szkoły w innej miejscowości dziecko mieszka poza domem w związku z przewlekłą chorobą lub niepełnosprawnością inny, podaj jaki 6 Pobyt poza Holandią przekraczający 3 miesiące Jak długo będziesz przebywać poza Holandią? od do Kogo dotyczy zmiana? mnie mojego partnera dziecka, podaj imię dziecka dziecka 2, podaj imię dziecka 7 Praca w Holandii lub poza Holandią Załącz kopię ewentualnej decyzji przyznającej zasiłek z zagranicy. pracuję poza Holandią od dnia: przestałem pracować poza granicami Holandii od dnia: mój (były) partner pracuje poza Holandią od dnia: mój (były) partner nie pracuje poza Holandią od dnia: pobieram zasiłek z zagranicy od dnia: mój (były) partner otrzymuje zasiłek z zagranicy od dnia: Przestałem pracować w Holandii, a mój partner nadal pracuje poza Holandią lub otrzymuje zasiłek z zagranicy. Data zakończenia pracy: Rozpocząłem pracę w Holandii, a mój partner nadal pracuje poza Holandią lub otrzymuje zasiłek z zagranicy. Data rozpoczęcia pracy: Przestałem pracować w Holandii i nie mieszkam w Holandii. Data zakończenia pracy:

4 Zgłoszenie zmiany 4 z 7 8 Zmiana w składzie rodziny Wypełnij także dane dziecka lub partnera. urodziło mi się dziecko poza Holandią zostałem ustanowiony rodziną zastępczą moje dziecko nie mieszka już w domu rodzinnym Wypełnij także punkt 5. moje dziecko znów mieszka w domu rodzinnym zawarłem związek małżeński/ partnerski Podanie niniejszej informacji jest konieczne wyłącznie, jeżeli nie mieszkasz w Holandii. prowadzę wspólne gospodarstwo domowe. Mieszkanie dzielę z inną osobą dorosłą, która nie jest moim rodzicem, i razem z nią ponoszę koszty prowadzenia gospodarstwa. rozwiodłem się Podanie niniejszej informacji jest konieczne wyłącznie, jeżeli nie mieszkasz w Holandii. moje dziecko zmarło Zgłoś wyłącznie w wypadku, gdy dziecko nie mieszkało w Holandii. mój partner zmarł Zgłoś wyłącznie przypadku, gdy partner nie mieszkał w Holandii. inna, podaj jaka: Dane dziecka lub partnera Imię i nazwisko 9 Praca i dochód dziecka Wypełnij tylko wtedy, gdy twoje dziecko skończyło 16 lub 17 lat. Dochód należy podać, jeżeli przekracza kwotę 1266 netto na kwartał. dochód mojego dziecka uległ zmianie Załącz kopię odcinka pensji. Następujące zmiany należy zgłosić wyłącznie w przypadku, gdy dziecko: - ukończyło szkołę typu mbo poziom 2 lub wyższy, havo, vwo, bądź gdy - mieszka poza Holandią. moje dziecko pracuje Załącz kopię odcinka pensji. moje dziecko stało się bezrobotne Załącz kopię zaświadczenia o zarejestrowaniu w miejscowym urzędzie pracy. 10 Kształcenie dziecka Wypełnij, jeżeli dziecko skończyło 16 lub 17 lat.

5 Zgłoszenie zmiany 5 z 7 11 Opieka prawna nad dzieckiem W przypadku dziecka uczęszczającego do szkoły w Holandii nie ma obowiązku informowania o przerwaniu lub zakończeniu nauki bądź o zmianie szkoły. W przypadku dziecka, które uzyskało w Holandii dyplom szkoły średniej havo, vwo lub mbo poziom 2 lub wyższy albo dziecka, które mieszka poza Holandią, należy informować o wszelkich zmianach dotyczących kształcenia dziecka. moje dziecko zmieniło szkołę moje dziecko nie uczęszcza już do szkoły moje dziecko tymczasowo przerwało naukę w szkole (na ponad 6 miesięcy) moje dziecko nie mogło uczęszczać do szkoły ze względu na chorobę lub niepełnosprawność, jednak stan jego zdrowia poprawił się na tyle, że może ono ponownie podjąć naukę w szkole moje dziecku już nie przysługuje dofinansowanie do studiów Załącz kopię orzeczenia sądu. zostałem ustanowiony opiekunem prawnym od dnia: odebrano mi prawo do sprawowania opieki nad dzieckiem od dnia: 12 Świadczenia z innej instytucji Załącz kopię decyzji. Informowanie o zmianach dotyczących dodatku na dziecko (het kindgebonden budget ) i dodatku na opiekę instytucjonalną (de kinderopvangtoeslag) nie jest obowiązkowe. mam przyznany zasiłek rodzinny na dziecko lub świadczenie z innej instytucji zacząłem pobierać pomoc pieniężną dla rodzin zastępczych zaszły zmiany w zakresie innych świadczeń, podaj jakie Nazwa instytucji Adres instytucji Numer świadczeniobiorcy

6 Zgłoszenie zmiany 6 z 7 13 Utrzymanie dziecka Obecnie łożę na utrzymanie dziecka: przestałem utrzymywać dziecko, ponieważ na tydzień na miesiąc na rok 14 Osadzenie w zakładzie karnym lub areszcie Należy zgłaszać każdy przypadek pozbawienia wolności, w wyniku którego Ty lub Twój partner zostajecie osadzeni w zakładzie karnym albo w areszcie. Imiona i nazwisko osoby osadzonej (należy podać również nazwisko rodowe) Przewidywany okres detencji Adres zakładu karnego Ulica i numer Kod i miejscowość Województwo i kraj (jeżeli poza Holandią) 15 Pobyt u dziecka niemieszkającego w domu rodzinnym Jeżeli Ty lub drugi rodzic albo opiekun kilkakrotnie w ciągu jednego kwartału przebywacie u Waszego dziecka niemieszkającego w domu rodzinnym, należy zsumować wszystkie okresy odwiedzin. W przypadku gdy odwiedzasz dziecko na przełomie dwóch kwartałów, liczy się łączny okres pobytu. Ja, drugi rodzic lub opiekun dziecka przebywamy u dziecka, które mieszka poza domem rodzinnym ponad 45 dni w kwartale. Pobyt u dziecka będzie trwać od do Ja, drugi rodzic lub opiekun dziecka przebywamy u dziecka, które mieszka poza domem rodzinnym nie więcej niż 45 dni w kwartale

7 Zgłoszenie zmiany 7 z 7 16 Orzeczenie AWBZ lub ZG Upłynął termin ważności orzeczenia AWBZ lub ZG. Liczba godzin wymaganej opieki w orzeczeniu AWBZ lub ZG została zmniejszona i nie przekracza 10 godzin tygodniowo. 17 Inne zmiany lub wyjaśnienia 18 Podpis Data Imię i nazwisko wnioskodawcy Podpis wnioskodawcy Oświadczam, iż formularz został wypełniony zgodnie z prawdą. Numer telefonu Podaj numer, pod którym jesteś dostępny w ciągu dnia. Wyślij formularz wraz z ewentualnymi załącznikami do właściwego oddziału Sociale Verzekeringsbank.