Terapia jednego dnia jako alternatywa dla tradycyjnego leczenia periodontologicznego przegląd piśmiennictwa

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 6, 413-420 Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego http://www.czas.stomat.net Terapia jednego dnia jako alternatywa dla tradycyjnego leczenia periodontologicznego przegląd piśmiennictwa One-day full mouth therapy as an alternative to conventional periodontal treatment review of literature Aleksandra Sender-Janeczek, Natalia Stawińska Z Katedry i Zakładu Periodontologii AM we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. M. Ziętek Streszczenie Wprowadzenie: płytka bakteryjna pełni zasadniczą rolę w inicjowaniu stanów zapalnych w przyzębiu. Tworzą ją kooperujące za sobą drobnoustroje wraz ze środowiskiem określane mianem biofilmu, którego struktura stanowi ochronę przed odpowiedzią immunologiczną gospodarza, działaniem środków antyseptycznych oraz antybiotyków. Fakt ten wraz z występowaniem patogennych dla przyzębia bakterii w innych niszach jamy ustnej zmusza do poszukiwania nowych strategii leczniczych. Cel pracy: przedstawiono koncepcję leczenia zapalenia przyzębia, jaką jest full mouth therapy (FMT). Terapia jednego dnia polega na wykonaniu skalingu i root planingu obu łuków zębowych w ciągu 24 godzin. Integralną częścią tej procedury jest intensywne zastosowanie antyseptyków w obrębie kieszonki przyzębnej oraz w pozostałych niszach jamy ustnej, stanowiących rezerwuar bakterii patogennych dla przyzębia. Pozwala to na redukcję drobnoustrojów, zmniejszając tym samym ryzyko rekolonizacji kieszonek. Podsumowanie: terapia jednego dnia poszerza wachlarz możliwości postępowania w leczeniu zapaleń przyzębia. Obdarzona licznymi zaletami stanowi dobrą alternatywę do obowiązującego leczenia kwadrantowego. Są wskazane dalsze badania, mające na celu udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy ta forma terapii stanie się złotym standardem postępowania. HASŁA INDEKSOWE: pełna terapia jamy ustnej, pełna dezynfekcja jamy ustnej, zapalenie przyzębia, leczenie periodontologiczne Summary Introduction: Dental plaque plays a significant role in the initiation of periodontal inflammatory conditions. Such a biofilm is made up of microorganisms co-operative with their environment, its structure forming a defence mechanism against host s immunological response, antiseptics and antibiotics. This very fact, together with the presence of periopathogens in various oral niches, calls for the introduction of new treatment methods. Aim of the study: To introduce a clinical approach to treatment of periodontitis, namely full-mouth therapy (FMT). This one-day therapy consists of scaling and root-planing of both dental arches performed within 24 hrs. The integral part of this procedure involves extensive local application of antiseptics both in periodontal pockets and other oral periopathogenic niches. This way we achieve the reduction of microorganisms, at the same time reducing the risk of pockets being recolonised. Conclusion: FM one-day therapy allows for a wider variety of treatment methods in the management of periodontitis. Its many advantages speak in favour of this alternative to conventional quadrant approach. More research is required to find out whether this form of therapy will set a standard. KEYWORDS: full-mouth therapy, full-mouth disinfection, periodontitis, periodontal treatment 413

A. Sender-Janeczek, N. Stawińska Czas. Stomatol., Choroby przyzębia stanowią poważny problem zdrowotny (15, 16). Znaczący postęp w wyjaśnieniu etiologii zapaleń przyzębia pozwala na wprowadzanie lepszych metod zapobiegania, rozpoznawania oraz leczenia. Od dawna wiadomo, że czynnikiem wywołującym periodontopatie jest płytka bakteryjna. Płytka bakteryjna wraz z mikroflorą chorobotwórczą jest elementem koniecznym, ale niewystarczającym do wywołania choroby przyzębia. W etiopatogenezie istotną role odgrywają także, poza występowaniem patogennych bakterii, czynniki takie jak: podatność gospodarza oraz deficyt korzystnej flory bakteryjnej (7, 18, 23, 29). W wykonanych badaniach wpływ korzystnej flory bakteryjnej wyrażony był na różne sposoby, m.in.: jako pasywne zajmowanie nisz jamy ustnej, które w innych warunkach mogą być kolonizowane przez bakterie patogenne albo jako ograniczanie zdolności adherencyjnych patogenów do powierzchni tkanek jamy ustnej (29). Niektóre spośród tych mikroorganizmów wykazują hamujące działanie na żywotność lub wzrost patogenów, a także na ich zdolność do produkcji wirulentnych czynników bądź też degradację tych czynników (18). Antagonistyczne oddziaływanie w stosunku do Actinobacillu actinomycetemcomitans wykazują m.in.: Steptococcus sanguis, Streptococcus uberis, Actinomyces viscosus (30). Zapadalność na choroby przyzębia jest indywidualnie uwarunkowana i zależy od czynników genetycznych, związanych przede wszystkim z niewystarczającą odpowiedzią immunologiczną lub jej brakiem na pojawiające się patogeny. Istotne znaczenie ma także współistnienie chorób ogólnych, np. cukrzycy, niewydolności nerek czy chorób immunologicznych (10) oraz działanie czynników środowiskowych np. palenie tytoniu. Badania dowodzą, że osoby palące papierosy są w większym stopniu narażone na rozwój choroby. Przy już istniejącej chorobie przyzębia, nałóg ten w znaczący sposób pogarsza rokowanie w porównaniu do osób niepalących (10, 19, 38). Głównym czynnikiem wywołującym i nasilającym choroby przyzębia są drobnoustroje chorobotwórcze, przede wszystkim bakterie Gram-ujemne, beztlenowe. Kluczowymi patogenami, odpowiedzialnymi za destrukcję tkanek przyzębia są: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensis (dawniej Bacteroides forsythus) i Porphyromonas gingivalis. Istotną rolę odgrywają także takie bakterie jak: Prevotella intermedia, Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Eubacteria nodatum, Streptococcus intermedius i krętki (7, 18, 30, 37). Znaczącym osiągnięciem ostatniej dekady w wyjaśnianiu etiopatogenezy zapaleń przyzębia jest zdefiniowanie płytki poddziąsłowej jako biofilmu (37). Został on określony jako dobrze zorganizowana ekologiczna wspólnota, utworzona przez komórki jednego lub kilku gatunków mikroorganizmów, przylegających do siebie i wykazujących między sobą kooperacje metaboliczne (6, 7, 23). Zorganizowane w mikrokolonie drobnoustroje otoczone są przez macierz pozakomórkową, która stanowi ochronę przed odpowiedzią immunologiczną gospodarza, działaniem środków antyseptycznych oraz antybiotyków (1). Bakterie przyczyniające się do powstawania i rozwoju zapaleń przyzębia zlokalizowane są nie tylko w obrębie płytki na powierzchniach zębowych i w kieszonkach przyzębnych, ale także w innych niszach jamy ustnej. Rezerwuarem patogenów mogą być także: powierzchnia języka, migdałków i pozostałe powierzchnie błony śluzowej jamy ustnej oraz ślina (17). Istotny jest również fakt, że przekazywanie bakterii może następować przez szczotki do zębów, nici dentystyczne przy nie- 414

2006, LIX, 6 Alternatywa dla tradycyjnego leczenia periodontologicznego właściwym ich zastosowaniu (24). Z wykonanych badań wynika, że nisze jamy ustnej mogą stanowić w takiej sytuacji źródło reinfekcji leczonych jak i zakażenia zdrowych kieszonek. Umożliwiają transmisję patogennych bakterii miedzy członkami rodziny oraz stanowią rezerwuar infekcji tkanek wokół implantu (17). Fakt ten stawia przed lekarzami kolejne wyzwanie w poszukiwaniu nowych metod w zapobieganiu oraz leczeniu chorób przyzębia. Terapia jednego dnia jako nowa strategia leczenia periodontologicznego Dotychczasowa wiedza nie pozwala na ingerencję w genetyczne uwarunkowania choroby przyzębia, stąd też głównym założeniem leczenia periodontologicznego jest przede wszystkim eliminacja czynników patogennych oraz przywrócenie bardziej tlenowego środowiska, korzystnego dla sprzyjającej mikroflory jamy ustnej (33). Doniesienia z lat 90 o właściwościach płytki jako biofilmu bakteryjnego, który zasiedla całą jamę ustną, jak również przekazywanie bakterii patogennych między niszami i pomiędzy ludźmi doprowadziła do opracowania nowej strategii postępowania lekarskiego. Efektem pracy było stworzenie przez Quirynena i wsp. (28) koncepcji, która łączy mechaniczne oczyszczanie z zastosowaniem środków farmakologicznych, wykraczając w ten sposób poza zakres kieszonki przyzębnej. Nową strategię leczenia periodontologicznego nazwano full-mouth terapy FMT a jej istotny element stanowi full-mouth disinfection FMD. Postępowanie lecznicze polega na wykonaniu skalingu i root-planningu (usunięcie przesiąkniętego toksynami bakteryjnymi kamienia korzeniowego i wygładzenie powierzchni korzenia) w ciągu 24 godzin, połączonych z irygacją kieszonek i płukaniem jamy ustnej antyseptykami. Celem takiego postępowania jest zapobieganie rekolonizacji bakterii chorobotwórczych z kieszonek lub innych nisz ekologicznych jamy ustnej, co znacząco sprzyja redukcji całkowitej liczby poddziąsłowych bakterii patogennych i tworzy sprzyjające warunki dla zdrowienia tkanek przyzębia. Potwierdzeniem skuteczności nowej metody leczenia były wykonane przez Quirynena i wsp. (28) badania pilotażowe, których celem było porównanie metody FMD z tradycyjną metodą kwadrantowego skalningu i root-planningu w odstępach dwu tygodniowych (Q-SRP quadrant scaling and root-planning). Badania te wykonano w grupie dziesięciu osób z zaawansowanym zapaleniem przyzębia. U pięciu pacjentów wykonano skaling i root-planning na czterech kolejnych wizytach w odstępach dwóch tygodni, natomiast pięć pozostałych osób poddano leczeniu metodą FMD wg oryginalnego protokołu (tab. I). Przed przystąpieniem do leczenia u każdego pacjenta przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej. Zostali oni zobowiązani do stosowania w warunkach domowych szczotek do zębów, szczoteczek międzyzębowych oraz szczotki do oczyszczania powierzchni języka oraz środka antyseptycznego w postaci chlorheksydyny. Badanie kliniczne wykonane po jednym i dwóch miesiącach od zabiegów, wykazały redukcję płytki, głębokości kieszonek na korzyść grupy testowej. Przy czym największe zmiany zaobserwowano w przypadku wyjściowo głębokich kieszonek (7-8 mm), w porównaniu do kieszonek o średniej głębokości (5-6 mm). Wyniki badań mikrobiologicznych nie wykazały statystycznie istotnej różnicy pomiędzy grupami, jakkolwiek zaobserwowano przypadki redukcji patogennej mikroflory w grupie testowej po miesiącu oraz znacząco więcej bakterii korzystnych po dwóch miesięcach. 415

A. Sender-Janeczek, N. Stawińska Czas. Stomatol., T a b e l a I. Oryginalny protokół metody FMD przedstawionej przez Quirynena i wsp. (28) Skaling i root-planning całego uzębienia (całe uzębienie na 2 wizytach w okresie 24 godzin np. 2 kolejne dni) w miejscowym znieczuleniu. Szczotkowanie powierzchni języka przez 1 minutę 1% żelem chlorheksydyny. Płukanie jamy ustnej dwukrotnie w ciągu dnia 0,2% roztworem chlorheksydyny przez 1 minutę (w ciągu ostatnich 10 s pacjent powinien tak płukać jamę ustną, aby preparat swym działaniem objął migdałki). Poddziąsłowa irygacja wszystkich kieszonek trzykrotnie przez 10 min 1% żelem chlorheksydyny po każdym z obu skalingów i root-planningu, powtórzone w dniu 8, z użyciem strzykawek objętości 6 i 8 mm. Płukanie jamy ustnej w domu 10 ml 0,2% roztworu chlorheksydyny dwukrotnie w ciągu dnia przez 1 min przez kolejne 2 tygodnie. Instruktaż higieny jamy ustnej obejmujący szczotkowanie zębów, oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych za pomocą szczoteczek międzyzębowych lub innych metod oraz szczotkowanie powierzchni języka. Skuteczność metody FMD została także potwierdzona w badaniu wykonanym przez Bollena i wsp. (5) w grupie szesnastu pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia. Autorzy ci posłużyli się zmodyfikowaną wersją protokołu Quirynena z 1995 roku, w którym wydłużyli okres stosowania 0,2% chlorheksydyny do płukania jamy ustnej oraz rozpylania jej na migdałki do dwóch miesięcy. Obserwacje kliniczne dokonano na początku leczenia oraz po okresie dwóch i czterech miesięcy. W obu przypadkach uzyskano zadawalające wyniki, przy czym u pacjentów poddanych metodzie FMD stwierdzono wyższą redukcję wskaźnika płytki (PI) i wskaźnika dziąsłowego (GI) oraz eliminację krwawienia podczas zgłębnikowania. Najwidoczniejsze wyniki redukcji głębokości kieszonek również uzyskano dla wyjściowo głębokich kieszonek (>7 mm). U pacjentów poddanych leczeniu metodą FMD stwierdzono także bardziej znaczącą redukcję bakterii patogennych w kieszonkach oraz w obrębie innych nisz jamy ustnej, w porównaniu do wyników metody tradycyjnej. Aby zweryfikować dotychczasowe wyniki, Mongardini i wsp. (20) wykonali badania większej, czterdziestoosobowej grupy pacjentów z zapaleniem przyzębia. Wyniki kliniczne zostały ocenione na początku terapii oraz po jednym, dwóch, czterech i ośmiu miesiącach. Grupa testowa w porównaniu z grupą kontrolną, po ośmiu miesiącach, uzyskała znacząco lepsze wyniki dotyczące spłycenia głębokości kieszonek oraz odbudowy przyczepu łącznotkankowego. Tak jak w innych badaniach znacząca była redukcja głębokości oraz odbudowa przyczepu łącznotkankowego dla wyjściowo głębokich kieszonek (>7 mm). W przypadku wskaźnika krwawienia dziąseł, w ósmym miesiącu po zakończeniu leczenia, jedynie 30% miejsc w przyzębiu w grupie testowej wykazywała obecność objawu krwawienia, zaś w grupie kontrolnej 45%. Potwierdzeniem antybakteryjnej skuteczności metody FMD były kolejne badania Quirynena i wsp. (31), w których zaobserwowano istotne zmniejszenie patogennej mikroflory w obrębie kieszonek, a także pozostałych nisz jamy ustnej. Podobne doniesienia zostały przedstawione przez Papaioannou (24) oraz De Soete (9). Stwierdzili oni, że metodę FMD 416

2006, LIX, 6 Alternatywa dla tradycyjnego leczenia periodontologicznego w porównaniu z Q-SRP charakteryzuje znaczące ograniczanie transmisji patogenów między poszczególnymi niszami jamy ustnej, co zostało potwierdzone badaniami klinicznymi i mikrobiologicznymi. W 2000 roku Quirynen i wsp. (30) wykonali kolejne badania, których celem była ocena skuteczności metody FMD, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu chlorheksydyny na wyniki terapeutyczne i mikrobiologiczne leczenia periodontologicznego. Przez okres ośmiu miesięcy badaniom została poddana grupa trzydziestu sześciu pacjentów, z których wyodrębniono trzy grupy dwunastoosobowe. W grupie kontrolnej Q-SRP (quadrant scaling and root-planning) wykonano zabieg kwadrant po kwadrancie w odstępach dwu tygodniowych, natomiast w grupie FRp (full-mouth root-plannig) wykonano skaling i root-planning całego uzębienia w ciągu 24 godzin. U badanych z grupy trzeciej Fdis (full- -mouth desinfection) przeprowadzono pełny SRP w 24 godziny w połączeniu z pełną dezynfekcją całej jamy ustnej z użyciem chlorheksydyny. U pacjentów z grup FRp i Fdis zaobserwowano większą redukcję głębokości kieszonek oraz odbudowę przyczepu łącznotkankowego, szczególnie dla kieszonek > 7 mm. Ponadto wskaźnik krwawienia dla obu grup testowych wynosił 25% krwawiących miejsc po zakończeniu leczenia, zaś dla grupy kontrolnej 50%. Również pod względem wyników mikrobiologicznych obie grupy FRp i Fdis uzyskały znaczącą redukcje flory patogennej, w porównaniu do grupy poddanej tradycyjnej metodzie leczenia. Różnice pomiędzy grupą FRp i Fdis były natomiast statystycznie nieistotne. Autorzy ci stwierdzili, że dodatkowa dezynfekcja w postaci chlorheksydyny może być wskazana, głównie ze względu na szybsze rozpoczęcie procesów gojenia jak i zmniejszenie dolegliwości bólowych po zabiegu, jakkolwiek nie może być dłużej rozważana jako conditio sine qua non. Z kolei Apatzidou i wsp. (2) zanegowali wyższość metody FMD w porównaniu do tradycyjnego leczenia periodontologicznego. Przeprowadzili oni badania na grupie czterdziestu pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia a wyniki kliniczne oceniane były po sześciu tygodniach i następnie sześciu miesięcach od rozpoczętego leczenia. Końcowe porównanie grupy testowej z grupą kontrolną nie wykazało znaczącej statystycznie różnicy zastosowanych metod. Ten sam zespół badawczy (3) przeprowadził także badania, celem których było stwierdzenie, czy metoda FMD powoduje istotną redukcje bakterii patogennych w porównaniu do leczenia Q-SRP w odstępach dwu tygodniowych. Do badań mikrobiologicznych wykorzystano reakcje łańcuchową polimerazy (PCR), na podstawie której możliwe było stwierdzenie obecności w płytce patogenów tj.: Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Treponema denticola i Bacteroides forsythus. Procentowe porównanie wyników po okresie trzech i sześciu miesięcy nie wykazało znaczącej różnicy pomiędzy obydwiema metodami leczenia, jakkolwiek wykonanie skalingu i root-planningu zredukowało liczbę bakterii patogennych w obu grupach. Wykonane przez Apatzidou i wsp. (2, 3) badania nie potwierdziły wcześniejszych doniesień. Jakkolwiek autorzy nie negują metody FMD, jedynie sugerują przemyślane jej zastosowanie zależnie od stanu klinicznego i preferencji pacjenta. Podobne spostrzeżenia zostały przedstawione przez Greensteina (12, 13), który zwrócił uwagę na brak wyższości metody FMD nad tradycyjnym, kwadrantowym postępowaniem w chorobach przyzębia. Zwrócił on także uwagę na konieczność wykonania kolejnych badań w większych gru- 417

A. Sender-Janeczek, N. Stawińska Czas. Stomatol., pach pacjentów i w różnych ośrodkach badawczych. Niemniej jednak zauważył, że wybór takiej metody skraca i jednocześnie w bardziej efektywny sposób pozwala na wykorzystanie czasu leczenia zarówno przez lekarza jak i pacjenta. Jak każde postępowanie lecznicze tak i metoda FMT nie jest pozbawiona ewentualnych powikłań lub niekorzystnych efektów pojawiających się podczas terapii. Pacjenci poddani tej metodzie zgłaszali nieco większe dolegliwości bólowe po zabiegu w porównaniu z pacjentami leczonymi metoda tradycyjną z koniecznością stosowania środków przeciwbólowych do 48 godzin po zabiegu, ale dawki przyjmowanych leków były niewielkie, średnio 1 tabletka dziennie (17, 30). U niektórych pacjentów leczonych metodą FMT zaobserwowano także wzrost ciepłoty ciała ( 38 ), który utrzymywał się do 48 godzin po zabiegu, przy czym u tych pacjentów wystąpiła największa redukcja głębokości kieszonek. Przypuszcza się, że uzyskane wyniki są efektem nie tylko usunięcia patogenów z kieszonek, ale także wystąpienia ostrej reakcji immunologicznej gospodarza na zastosowane leczenie (reakcja Schwartzmana) (30). Podsumowanie Rezultaty stosowania metody FMT są bardzo obiecujące. Jej niewątpliwą zaletą jest uzyskiwane w pomiarach klinicznych spłycenie głębokości kieszonek i odbudowa przyczepu łącznotkankowego, szczególnie dla wyjściowo głębokich kieszonek (<7 mm) w porównaniu do dotychczasowo stosowanego mechanicznego leczenia, kwadrant po kwadrancie. FMT pozwala także na uzyskanie lepszych parametrów redukcji patogennych mikroorganizmów w poddziąsłowej florze bakteryjnej (5, 20, 24, 31). Kolejną zaletą metody FMT jest likwidacja fetor ex ore po zastosowanym leczeniu, czego nie uzyskuje się przy tradycyjnym leczeniu rozłożonym na kwadranty (32). Dzięki FMT minimalizowany jest także czas leczenia, z korzyścią zarówno dla pacjenta jak i lekarza. W niektórych przypadkach FMT zbliża się pod względem uzyskiwanych parametrów do leczenia chirurgicznego i może stanowić dla niego alternatywę (17, 30). Jednakże prawidłowe zastosowanie FMT pozwala uniknąć tego rodzaju powikłań. Jednocześnie, w celu uzyskania lepszych wyników parametrów klinicznych przede wszystkim w zakresie odbudowy przyczepu łącznotkankowego oraz głębokości kieszonek dziąsłowych, może być stosowanie antyseptyków lub chemioterapeutyków bezpośrednio do kieszonki (LDD Local Drug Delivery) (14, 34), a w niektórych uzasadnionych przypadkach, m.in.: agresywne zapalenie przyzębia, nie odpowiadająca na podstawowe leczenie przewlekła postać choroby, wskazane jest połączenie mechanicznego leczenia z antybiotykoterapią systemową, jednoskładnikową lub złożoną (22, 35, 36). Dobre rezultaty osiągnięto także przy stosowaniu mechanicznego oczyszczania w połączeniu z zażywaniem przez pacjenta podprogowej dawki doksycykliny; SDD-subantimicrobal dose doxycycline (11, 21, 26, 27). Należy także pamiętać, że osiągnięcie celu w leczeniu periodontologicznym powoduje wzrost liczby flory próchnicotwórczej (Streptoccocus mutans), co wymaga od lekarza i pacjenta jednoczesnego stosowania profilaktyki przeciwpróchnicowej (8). Na podstawie piśmiennictwa, przedstawiającego aktualny stan wiedzy można stwierdzić, że metoda FMT jest niezwykle obiecująca, zaś kolejne badania przyczynią się z pewnością do wyjaśnienia pojawiających się wątpliwości i pozwolą na optymalizacje postępowania lekarsko-stomatologicznego. 418

2006, LIX, 6 Alternatywa dla tradycyjnego leczenia periodontologicznego Piśmiennictwo 1. Academy Raport: Systemic Antibiotics in Periodontics., J. Periodontol., 2004, 75, 1553- -1565. 2. Apatzidou D. A., Kinane D. F.: Quadrant root planning versus same-day full- -mouth root planning. I. Clinical findings. J.Clin. Periodontol., 2004, 31, 132-140. 3. Apatzidou D. A., Riggio M. P., Kinane D. F.: Quadrant root planning versus same-day full-mouth root planning. II. Microbiological findings. J. Clin. Periodontol., 2004, 31, 141-148. 4. Bernie K. M.: Full-mouth disinfection:an overview of research and clinical application. Hygiene Raport 2001, May, 10-13. 5. Bollen C. M., Mongardini C., Papaioannou W., van Steenberghe D., Quirynen M.: The effect of one-stage full-mouth disinfection on different intra-oral niches. Clinical and microbiological observations. J. Periodontol., 1998, 25, 1, 56-66. 6. Costeron J. W.: The role of bacterial surface sruchers in pathogenesis. Sience, 1999, 284, 1318-1322. 7. Darveau R. P., Tanner A., Page R. C.: The microbial challenge in periodontitis. Periodontol. 2000, 1997, 14, 12-32. 8. De Soete M., Dekeyser C., Pauwels M., Teugheles W., van Steendberghe D., Quirynen M.: Increase in cariogenic bacteria after initial periodontal therapy. J. Dent. Res., 2005, 84, 1, 48-53. 9. De Soete M.: Full mouth one stage disinfection of the oropharynx. A new treatment strategy for periodontitis. Ned. Tijdschr. Tandheelkd., 2002, 109, 11, 434- -438. 10. Drisko C. H.: Trends in surgical and nonsurgical periodontal treatment. JADA, 2000, 131, 315-385. 11. Golub L. M., McNamara T. F., Ryan M. E., Kohut B., Blieden T., Payonk G., Sipos T., Baron H. J.: Adjunctive treatment with subantymicrobal doses of doxycycline: effects on gingival fluid collagenase activity and attachment loss in adult periodontitis. J. Clin. Periodontol., 2001, 28, 146-156. 12. Greenstein G.. Full-mouth therapy versus individual quadrant root planning: a critical commentary. J. Periodontol., 2002, 73, 7, 797-812. 13. Greenstein G.: Efficacy of fullmouth disinfection vs quadrant root planning. Compend Contin. Educ. Dent., 2004, 25, 5, 380-2, 384-386. 14. Herrera D., Sanz M., Jepsen S., Needleman I., Roldan S.: A systematic review on the effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planning in periodontitis patients. J. Clin. Periodontol., 2002, 29, 3, 136- -159. 15. Iwanicka Frankowska E., Wierzbicka M., Szatko F., Pierzynowska E., Zawadziński M.: Stan zdrowia jamy ustnej polskiej populacji osób dorosłych w wieku 35-44 lat w latach 1998- -2002. Stomatol. Współcz., 2003, 5, 9-14. 16. Iwanicka-Frankowska E., Wierzbicka M., Szatko F., Pierzynowska E., Zawadziński M.: Stan zdrowia jamy ustnej polskiej populacji osób dorosłych w wieku 65-74 lat w ostatnim pięcioleciu. Stomatol. Współcz., 2003, 6, 9-13. 17. Koshy G., Corbert E. F., Ishikawa I.: A full-mouth disinfection approach to nonsurgical periodontal therapy prevention of reinfection from bacterial reservoirs. Periodontol. 2000, 2004, 36, 166-173. 18. Lovegrove J. M.: Dental plaque revisited: Bacteria associated with periodontal. disease. J. N. Z. Soc. Periodontol., 2004, 87, 7-21. 19. Magnusson I., Lindhe J.: Courrent concepts in diagnosis and treatment of periodontitis. Semin. Orthod., 1996, 2, 1, 13-20. 20. Mongardini C., van Steenberghe D., Dekeyser C., Quirynen M.: One stage full versus partial-mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized early-onset periodontitis. I. Long-term clinical observations. J. Periodontol., 1999, 70, 632-645. 21. Nędzi-Góra M., Górska R.: Wpływ leczenia Periostatem na obraz kliniczny w przewlekłym zapaleniu przyzębia. Nowa Stomatol., 2003, 2, 24, 89-92. 22. Orti V., Jame O., Calas J., Gibert P.: Antibiotherapie et maladies parodontales (Antibiotherapy and periodontal diseases). EMC- Dentisterie, 2004, 1, 62-70. 23. Overman P. R.: Biofilm: a new view of plaque. J. Contemp. Dent. Pract., 2000, 1, 3, 018-029. -24. Papaioannou W., Bollen C. M., Quirynen M.: One-stage full-mouth disinfection to overcome intra-oral transmission of periodontopathogenes. Anaerobe 1997, 3, 163-168. -25. Petersilka G. J., Ehmke B., Flemmig T. F.: Antimicrobial effects of mechanical debridement. Periodontol. 2000, 2002, 28, 56-71. 26. Preshaw P. M., Hefi A. F., Jespen S., Etienne D., Walker C., Bradshaw M. H.: Subantimicrobal dose doxycycline as adjunctive treatment for periodonti- 419

A. Sender-Janeczek, N. Stawińska Czas. Stomatol., tis. A review. J. Clin. Periodontol., 2004, 31, 697-707. 27. Preshaw P. M., Hefti A. F., Novak M. J., Michalowicz B. S., Pihlstrom B. L., Schoor R., Trummel C. L., Dean J., Van Dyke T. E., Walker C. B., Bradshaw M. H.: Subantimicrobial dose doxycycline enhances the efficacy of scaling and root planning in chronic periodontitis: a multicenter trial. J. Periodontol., 2004, 75, 8, 1068-1076. 28. Quirynen M., Bollen C. M., Vandekerckhove B. N., Dekeyser C., Papaioannou W., Eyssen M.: Full vs. partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections: short-term clinical and microbiological observations. J. Dent. Res., 1995, 74, 8, 1459-1467. 29. Quirynen M., De Soete M., Dierickx K., van Steenberghe D.: The intra-oral translocation of periodontopathogens jeopardises the outcome of periodontal therapy. A review of the literature. J. Clin. Periodontol., 2001, 28, 499-507. 30. Quirynen M., Mongardini C., De Soete M., Pauweles M., Coucke W., Van Eldere J., Van Steenberghe D.: The role of chlorhexidine in the one stage full-mouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis. Longterm clinical and microbiological observations. J. Clin. Periodontol., 2000, 28, 578-589. 31. Quirynen M., Mongardini C., Pauwels M., Bollen C. M., Van Eldere J., van Steenberghe D.: One stage full versus partial-mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized early-onest periodontitis. II. Long-term impact on microbial load. J. Periodontol., 1999, 70, 6, 646-656. 32. Quirynen M., Mongardini C., van Steenberghe D.: The effect of 1-stage full- -mouth disinfection on oral maldor and microbial colonization of the tongue in peiodontitis. A pilot study. J. Periodontol., 1998, 69, 3, 374-82. 33. Quirynen M., Teughels W., De Soete M., Van Steenberghe D.: Topical antiseptics and antibiotics in the initial therapy of chronic adult periodontitis: microbiological aspects. Periodontol. 2000, 2002, 28, 72-90. 34. Schwach-Abdellaoui K., Vivien- Castoni N., Gurny R.: Local delivery of antimicrobial agents for the treatment of periodontal diseases. Eur. J. Pharm. Biopharm., 2000, 50, 83-99. 35. Slots J., Jorgensen M. G.: Effective, safe, practical and affordable periodontal antimicrobial therapy: where are we going, and are we there jet? Periodontol. 2000, 2002, 28, 298-312. 36. Slots J.: Selection of antimicrobial agents in periodontal therapy. J. Periodontol. Res., 2002, 37, 389- -398. 37. Socransky S. S., Haffajee A. D.: Dental biofilm: difficult therapeutic targets. Periodontol. 2000, 2002, 28, 12-55. 38. Ziętek M.: Zdrowie jamy ustnej Polaków. Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 6, 388-391. Otrzymano: dnia 20.XII.2005 r. Adres autorek: 50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26. 420