, dnia r. Piecz wykonawcy(ów) FORMULARZ OFERTY Urzd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie ul. Jagielloska 26 03-719 Warszawa Ja (my), Imiona i nazwiska osób reprezentujcych wykonawc działajc w imieniu i na rzecz wykonawcy Pełna nazwa firmy lub imi i nazwisko Wykonawcy* REGON NIP Adres telefon / faks * niepotrzebne skreli odpowiadajc na ogłoszenie w postpowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówie publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z pón. zm.), którego przedmiotem jest usługa nia ubezpieczenia grupowego dla pracowników Urzdu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie 1. Oferujemy spełnienie przedmiotu zamówienia, zgodnie z warunkami i postanowieniami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków oraz według poniszego zestawienia Wariant I - IV: 1) Grupowe ubezpieczenie na ycie dla pracowników Wariant I 2) Grupowe ubezpieczenie na ycie dla pracowników Wariant II 3) Grupowe ubezpieczenie na ycie dla pracowników Wariant III Strona 1 z 6
4) Grupowe ubezpieczenie na ycie dla pracowników Wariant IV Cen ofertow jest wysoko składki ubezpieczeniowej obejmujcej koszt realizacji całoci przedmiotu zamówienia, w tym: cało zakresu ochrony ubezpieczeniowej zaoferowanej przez Wykonawc (cało rozumiana jest jako zakres, wszystkie składniki cenotwórcze oraz wszelkiego innego rodzaju opłaty oraz podatki). W składk ma zosta wliczona prowizja w wysokoci - 10%. Oferowane ubezpieczenie: Uwaga: w kolumnie zakres ochrony oferowany naley wpisa konkretne dane wraz z kwot nia. Wariant I Zakres ochrony ubezpieczeniowej Lp. Łczna kwota Zakres ochrony ubezpieczeniowej 1. mier Ubezpieczonego 35 000, 00 zł nieszczliwego wypadku 70 000, 00 zł 3. mier wskutek NW przy Pracy 90 000,00 zł 90 000,00 zł 50 000,00 zł Niezdolno do Pracy Zarobkowej wskutek 20 000,00 zł NW Ubezpieczonego wskutek nieszczliwego wypadku 40 000,00 zł 400,00 zł 8. mier Współmałonka 14 000, 00 zł nieszczliwego wypadku 14 000, 00 zł 10. mier Dziecka 5 000,00 zł 11. Osierocenie Dziecka 2 200,00 zł 1 Urodzenie Dziecka martwego 2 300,00 zł 13. mier Rodziców 2 000,00 zł 1 mierci Teciów 2 000,00 zł 1 Urodzenie Dziecka rozszerzone o urodzenie Dziecka w wyniku ciy mnogiej lub z wad wrodzon 1 600,00 zł Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu 10 000,00 zł 1 wskutek nieszczliwego wypadku do 14 dni / od 15 100,00 zł / 50,00 zł do 120 dnia wskutek choroby do 14 dni / od 15 do 120 dnia 60,00 zł / 50,00 zł dodatkowo OIOM do 5 dni 100,00 zł 1 8 000,00 zł 18. Pobyt Dziecka w Szpitalu 600,00 zł Strona 2 z 6
1 20. Powane zachorowanie Ubezpieczonego nerek, nowotwór złoliwy, oparzenia, operacja aorty, operacja zastawek serca, przewlekła niewydolno wtroby, parali, przeszczep duych narzdów, sepsa, stwardnienie rozsiane, piczka, udar mózgu, utrata koczyn, utrata słuchu, utrata wzroku, zakaenie wirusem HIV, zawał serca nerek, nowotwór złoliwy,oparzenia, operacja aorty, operacja zastawek serca, przeszczep duych narzdów, udar mózgu, utrata wzroku, zakaenie wirusem HIV, zawał serca 15 000,00 zł 1 500,00 zł 21. Powane Zachorowanie Dziecka 1 500,00 zł 2 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 100%, 80%, 60%, 40%, 20% sumy ubezpieczenia w 3 000,00 zł 23. Rehabilitacja 1 000,00 zł Wariant II Zakres ochrony ubezpieczeniowej Łczna kwota 1. mier Ubezpieczonego 90 000,00 zł nieszczliwego wypadku 180 000,00 zł 3. mier wskutek NW przy Pracy 270 000,00 zł 230 000,00 zł 180 000,00 zł Niezdolno do Pracy Zarobkowej wskutek NW 25 000,00 zł Ubezpieczonego wskutek 60 000,00 zł nieszczliwego wypadku 600,00 zł 8. mier Współmałonka 30 000,00 zł nieszczliwego wypadku 30 000,00 zł 10. 11. 1 13. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczliwego wypadku do 14 dni / od 15 do 120 dnia wskutek choroby do 14 dni / od 15 do 120 dnia dodatkowo OIOM do 5 dni Powane zachorowanie Ubezpieczonego nerek, nowotwór złoliwy, oparzenia, operacja aorty, operacja zastawek serca, przewlekła niewydolno wtroby, parali, przeszczep duych narzdów, sepsa, stwardnienie rozsiane, piczka, udar mózgu, utrata koczyn, utrata słuchu, utrata wzroku, zakaenie wirusem HIV, zawał serca nerek, nowotwór złoliwy, oparzenia, operacja aorty, 20 000,00 zł 200,00 zł / 100,00 zł 120,00 zł / 100,00 zł 200,00 zł 15 000,00 zł 20 000,00 zł 4 000,00 zł Strona 3 z 6
operacja zastawek serca, przeszczep duych narzdów, udar mózgu, utrata wzroku, zakaenie wirusem HIV, zawał serca Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 1 100%, 80%, 60%, 40%, 20% sumy ubezpieczenia w 5 000,00 zł 1 Rehabilitacja medyczna 1 300,00 zł Wariant III Zakres ochrony ubezpieczeniowej Łczna kwota 1. mier Ubezpieczonego 24 500,00 zł nieszczliwego wypadku 49 000,00 zł 3. mier wskutek NW przy Pracy 63 000,00 zł 63 000,00 zł 35 000,00 zł Niezdolno do Pracy Zarobkowej wskutek NW 14 000,00 zł Ubezpieczonego wskutek 28 000,00 zł nieszczliwego wypadku 280,00 zł 8. mier Współmałonka 9 800,00 zł nieszczliwego wypadku 9 800,00 zł 10. mier Dziecka 3 500,00 zł 11. Osierocenie Dziecka 1 540,00 zł 1 Urodzenie Dziecka martwego 1 600,00 zł 13. mier Rodziców 1 400,00 zł 1 mierci Teciów 1 400,00 zł Urodzenie Dziecka rozszerzone o 1 urodzenie Dziecka w wyniku ciy mnogiej lub z wad wrodzon 1 120,00 zł 1 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu 7 000,00 zł wskutek nieszczliwego wypadku do 14 dni / od 70,00 zł / 35,00 zł 15 do 120 dnia wskutek choroby do 14 dni / od 15 do 120 dnia 60,00 zł / 42,00 zł dodatkowo OIOM do 5 dni 70,00 zł 1 5 600,00 zł 18. Pobyt Dziecka w Szpitalu 400,00 zł Powane zachorowanie Ubezpieczonego 1 nerek, nowotwór złoliwy, oparzenia, operacja aorty, 10 500,00 zł operacja zastawek serca, przewlekła niewydolno wtroby, parali, przeszczep duych narzdów, sepsa, stwardnienie rozsiane, piczka, udar mózgu, utrata koczyn, utrata słuchu, utrata wzroku, zakaenie wirusem HIV, zawał serca 20. nerek, nowotwór złoliwy, oparzenia, operacja aorty, 1 000,00 zł operacja zastawek serca, przeszczep duych narzdów, udar mózgu, utrata wzroku, zakaenie wirusem HIV, zawał serca Strona 4 z 6
21. Powane Zachorowanie Dziecka 1 000,00 zł 2 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 100%, 80%, 60%, 40%, 20% sumy ubezpieczenia w 2 100,00 zł 23. Rehabilitacja medyczna 700,00 zł Wariant IV Zakres ochrony ubezpieczeniowej Łczna kwota 1. mier Ubezpieczonego 40 250,00 zł nieszczliwego wypadku 80 500,00 zł 3. mier wskutek NW przy Pracy 103 500,00 zł 103 500,00 zł 57 500,00 zł Niezdolno do Pracy Zarobkowej wskutek NW 23 000,00 zł Ubezpieczonego wskutek 46 000,00 zł nieszczliwego wypadku 460,00 zł 8. mier Współmałonka 16 000,00 zł nieszczliwego wypadku 16 000,00 zł 10. mier Dziecka 5 800,00 zł 11. Osierocenie Dziecka 2 500,00 zł 1 Urodzenie Dziecka martwego 2 650,00 zł 13. mier Rodziców 2 300,00 zł 1 mierci Teciów 2 300,00 zł Urodzenie Dziecka rozszerzone o 1 urodzenie Dziecka w wyniku ciy mnogiej lub z wad wrodzon 1 184,00 zł 1 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu 11 500,00 zł wskutek nieszczliwego wypadku do 14 dni / od 115,00 zł / 57,50 zł 15 do 120 dnia wskutek choroby do 14 dni / od 15 do 120 dnia 69,00 zł / 57,50 zł dodatkowo OIOM do 5 dni 115,00 zł 1 9 200,00 zł 18. Pobyt Dziecka w Szpitalu 700,00 zł 1 20. Powane zachorowanie Ubezpieczonego nerek, nowotwór złoliwy, oparzenia, operacja aorty, operacja zastawek serca, przewlekła niewydolno wtroby, parali, przeszczep duych narzdów, sepsa, stwardnienie rozsiane, piczka, udar mózgu, utrata koczyn, utrata słuchu, utrata wzroku, zakaenie wirusem HIV, zawał serca nerek, nowotwór złoliwy,oparzenia, operacja aorty, operacja zastawek serca, przeszczep duych narzdów, udar mózgu, utrata wzroku, zakaenie wirusem HIV, zawał serca 17 500,00 zł 1 800,00 zł Strona 5 z 6
21. Powane Zachorowanie Dziecka 1 800,00 zł 2 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 100%, 80%, 60%, 40%, 20% sumy ubezpieczenia w 3 450,00 zł 23. Rehabilitacja medyczna 1 200,00 zł Oferujemy realizacj Postanowienia dodatkowe i klauzule wymagane, zgodnie z poniszym opisem: Klauzula przejcia stanu osobowego TAK / NIE * Klauzula braku underwritingu medycznego TAK / NIE * Klauzula nia szpitalnego rozszerzona na cały wiat TAK / NIE * Klauzula powanych zachorowa TAK / NIE * Klauzula powanych zachorowa Współmałonka TAK / NIE * Klauzula powanych zachorowa Dziecka TAK / NIE * Klauzula operacji chirurgicznych TAK / NIE * Klauzula indywidualnej kontynuacji TAK / NIE * * niepotrzebne skreli 3. Oferujemy realizacj przedmiotu zamówienia na warunkach okrelonych w ofercie i specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Termin wykonania zamówienia: okres ubezpieczenia 12 miesicy od dnia wystawienia polisy ubezpieczeniowej nie wczeniej ni od 1 lipca 2011 r. Owiadczamy, e w cenie oferty zostały uwzgldnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego nia umownego. Zapoznalimy si z warunkami umowy i nie wnosimy w stosunku do nich adnych uwag, a w przypadku wyboru naszej oferty podpiszemy umow na warunkach nie mniej korzystnych dla zamawiajcego w terminie zaproponowanym przez zamawiajcego nie póniej jednak ni do koca okresu zwizania ofert. Zostalimy poinformowani, e moemy zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówie publicznych, przed upływem terminu składania ofert wydzieli z oferty informacje stanowice tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji zastrzec w odniesieniu do tych informacji, aby nie były one udostpnione innym uczestnikom postpowania. 8. Na komplet załczników do oferty składaj si (naley wpisa nazw i oznaczenie załczanego dokumentu): Lp. Nazwa dokumentu Załcznik nr Podpis wykonawcy lub upowanionego przedstawiciela Strona 6 z 6