Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Laskowa. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../ Wójt Gminy Laskowa... (imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia lub słuchacza składającego wniosek)... (adres zamieszkania składającego wniosek, telefon kontaktowy) Na podstawie 9, 10 i 11 Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Laskowa wnoszę o przyznanie w roku szkolnym dla ( mnie dla.( stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego ( ucznia dla ( dziecka 1. Dane osobowe ucznia/ słuchacza Nazwisko Imiona PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Dane osobowe rodziców / opiekunów prawnych Nazwisko i imię ojca Data urodzenia ojca PESEL Nazwisko i imię matki Data urodzenia matki PESEL 3. Adres stałego zamieszkania Nr domu Miejscowość Kod pocztowy _ Poczta 1
4. Informacja o szkole Nazwa szkoły Typ szkoły Ulica i nr domu Miejscowość Kod pocztowy _ Poczta 5. Forma świadczenia pomocy materialnej (wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach należy zaznaczyć stawiając znak x i uzupełnić dane) 5.1 Wpisać rodzaj zajęć Nazwa jednostki organizującej zajęcia nr konta bankowego Adres jednostki organizującej zajęcia 5.2 całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne - pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne (kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (zakup: stroju sportowego na w-f, podręczników od kl. II szkoły podst., materiałów typu encyklopedie lub słowniki, edukacyjnych programów komputerowych, materiałów do wykonania pracy dyplomowej w szkole zawodowej, wyposażenia szkolnego typu teczka lub przybory szkolne, materiały dydaktyczne dla niepełnosprawnych uczniów) Wpisać przedmiot zakupu 5.3 całkowite lub częściowe pokrycie kosztów dojazdu (lub pobytu w internacie ) do szkoły ponadgimnazjalnej lub kosztów dojazdu osób niepełnosprawnych powyżej 18 roku życia - związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. Adres zamieszkania w miejscu nauki 5.4 Uzasadnienie przyznania świadczenia w formie pieniężnej pomoc w formie świadczenia pieniężnego na cele o charakterze edukacyjnym 6. Sytuacja rodzinna ucznia 6.1 Świadomy(a) odpowiedzialności za podane nieprawdziwych danych, oświadczam, że moja rodzina posiada następujący dochód oraz składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie 2
domowym: Lp. Nazwisko i imię PESEL Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy nauki Wysokość dochodu miesięcznego w zł (netto) Źródło dochodu ** 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7. Wydatki rodziny podlegające odliczeniu od dochodu 7.1 alimenty świadczone na rzecz innych osób 7.2 składki wypadkowe, chorobowe, zdrowotne, emerytalno-rentowe opłacane w KRUS Miesięczny dochód netto na rodzinę wynosi: Miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie wynosi: zł ** Za dochód uważa się, m.in.: - wynagrodzenie ze stosunku pracy - zasiłki: - rodzinny - pielęgnacyjny - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem w okresie korzystania urlopu wychowawczego - dochód z gospodarstwa rolnego (przyjmuje się, że 1ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny wysokości 207 zł) - zasiłek stały z pomocy społecznej - emerytura, renta - otrzymywane alimenty - zasiłek dla bezrobotnych - dochody z prowadzenia działalności gospodarczej - inne dochody ( wymienić jakie ) 8. Pobieram Nie pobieram stypendium przyznane przez w wysokości 3
9. Uzasadnienie złożenia wniosku W rodzinie występuje: bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność uczeń pochodzi z rodziny niepełnej inne okoliczności 10. Załączniki: 1 5 2 6 3 7. 4 8 ZOBOWIĄZUJE SIĘ NIEZWŁOCZNIE POWIADOMIĆ WÓJTA GMINY LASKOWA O USTANIU PRZYCZYN, KTÓRE STANOWIŁY PODSTAWĘ PRZYZNANIA STYPENDIUM SZKOLNEGO Przyjmuję do wiadomości, że należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Świadomy odpowiedzialności karnej przewidywanej w art. 233 Kodeksu Karnego w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. niepotrzebne skreślić (...... (miejscowość, data) (podpis składającego wniosek) 4
Opinia Dyrektora Szkoły... (pieczęć szkoły) w sprawie przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia (słuchacza) : Dane dotyczące ucznia Nazwisko Imiona Klasa Rok szkolny. W wyniku przeprowadzonego wywiadu, a także rozmów z nauczycielami i wychowawcą opiniuję : i zalecam/nie zalecam przyznanie pomocy w następujących formach: Zalecana forma świadczenia pomocy materialnej Wpisać rodzaj zajęć (wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach należy zaznaczyć stawiając znak x i uzupełnić dane) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne - pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne (kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne) Wpisać przedmiot zakupu pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (zakup: stroju sportowego na w-f, podręczników od kl. II szkoły podst., materiałów typu encyklopedie lub słowniki, edukacyjnych programów komputerowych, materiałów do wykonania pracy dyplomowej w szkole zawodowej, wyposażenia szkolnego typu teczka lub przybory szkolne, materiały dydaktyczne dla niepełnosprawnych uczniów) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów dojazdu (lub pobytu w internacie ) do szkoły ponadgimnazjalnej lub kosztów dojazdu osób niepełnosprawnych powyżej 18 roku życia - związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. świadczenie pieniężne o charakterze edukacyjnym.. ( miejscowość, data ) ( pieczęć szkoły) (podpis dyrektora ) 5