Pokrzywka i przewlekły alergiczny nieżyt nosa - nowe horyzonty leczenia u dzieci

Pokrzywka i przewlekły alergiczny nieżyt nosa - nowe horyzonty leczenia u dzieci Urticaria and persistent allergic rhinitis - new horizons in treatment of children Adam J. Sybilski 1,2 1 Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, Warszawa STRESZCZENIE Choroby alergiczne są najczęściej występującymi przewlekłymi schorzeniami u dzieci (zwłaszcza przewlekły alergiczny nieżyt nosa - PANN). Pokrzywka, choć rzadziej występująca niż PANN (5,58% dzieci w Polsce) może powodować znaczne obniżenie jakości życia. Typowe bąble pokrzywkowe są uniesione w centrum zmiany i otoczone rumieniem. Zmiany są dobrze odgraniczone, dość twarde, pojawiają się w ciągu kilku minut i szybko znikają (do 24h). Towarzyszy im świąd, czasami pieczenie. Pokrzywki dzielimy na 4 grupy: spontaniczna ostra, spontaniczna przewlekła, pokrzywki fizykalne oraz inne typy (np. cholinergiczna, kontaktowa). Zgodnie z arbitralnie przyjętą definicją ostra pokrzywka trwa do 6 tygodni (>90% przypadków u dzieci). Najczęstszymi czynnikami ją wyzwalającymi są infekcje, leki i alergeny pokarmowe. W ostrej pokrzywce u dzieci nie ma wskazań do pogłębionej diagnostyki. Postępowanie polega na identyfikacji i eliminacji czynników wyzwalających oraz stosowaniu leków przeciwhistaminowych II generacji. Obecnie mamy nowy lek - Rupatadynę, łączącą dwa synergistyczne mechanizmy działania (anty-h1 i anty-paf). Jest to jedyny lek posiadający udowodnioną wysoką skuteczność i bezpieczeństwo u dzieci z pokrzywką i PANN już od 2 roku życia. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 685-692 SŁOWA KLUCZOWE: POKRZYWKA PRZEWLEKŁY ALERGICZNY NIEŻYT NOSA DZIECI LECZENIE RUPATADYNA ABSTRACT Allergic diseases are the most common chronic diseases in children (especially persistent allergic rhinitis). Urticaria although rarely occurring (5.58% of Polish children) can cause a significant decrease of quality of life. Typical wheals are characterized by elevation in the center surrounded by erythema, are well defined, quite hard, occur within minutes and quickly disappear (up to 24h). They are accompanied by itching and sometimes burning. Urticaria can be divided into 4 groups: spontaneous acute, spontaneous chronic, physical and other types (e.g. cholinergic, contact). Acute urticaria lasts up to 6 weeks (> 90% of cases in children). The most common triggers are infections, drugs and food allergens. In acute urticaria, it is not indicated for detailed analysis. Treatment includes: identification and elimination of triggers and the use of second-generation antihistamines. Currently, we have a new drug - Rupatadine, which combines two synergistic mechanisms of action (anti-h1 and anti-paf). It is the only drug to have proven high efficacy and safety in children with urticaria and PAR from 2 years of age. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 685-692 KEY WORDS: URTICARIA PERSISTENT ALLERGIC RHINITIS CHILDREN TREATMENT RUPATADINE Przełom XX i XXI wieku to gwałtowny wzrost występowania chorób alergicznych. Związane jest to z wieloma czynnikami środowiskowymi, które mają niekorzystyny wpływ na organizmy zarówno osób dorosłych jak i dzieci. Zwłaszcza zapadalność na choroby alergiczne wśród dzieci budzi duży niepokój. To spowodowało konieczność ustalenia konsensusów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Od wielu lat powstają wytyczne, które są na bieżąco aktualizowane, uzupełniane i unowocześniane. Wszystkie one powstają na podstawie szerokich badań klinicznych wykonanych zgodnie z procedurą EBM (Evidence Base Medicine). Dodatkowo prowadzone są intensywne badania nad nowymi substancjami, które w jeszcze lepszy sposób pozwoliłyby na leczenie i kontrolowanie choroby. GŁÓWNE TEZY 1. Pokrzywka, zwłaszcza ostra, to dolegliwość dość często (od 2,1% do 6,7%) stwierdzana u dzieci, mogąca powodować znaczne obniżenie jakości życia. 2. Rozpoznanie pokrzywki opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym (bąble pokrzywkowe, świąd, obrzęk) oraz wywiadzie (szybkie ustępowanie zmian). 3. Postępowanie w pokrzywce składa się z 2 podstawowych elementów: identyfikacji i eliminacji czynników wyzwalających pokrzywkę oraz farmakoterapii lekami przeciwhistaminowymi II generacji. Wśród chorób alergicznych, alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest ogólnoświatowym problemem zdrowotnym generującym znaczne obciążenie opieki STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 685-692 685

zdrowotnej. Mimo prawdopodobnego niedodiagnozowania, jest oceniany jako najczęstsza przewlekła choroba u dzieci 1. Według polskich badań alergiczny nieżyt nosa występuje średnio u 23,6% 6-7 latków, 24,6% 13-14 latków (średnia dla Polski, obejmująca występowanie ANN u dorosłych, wyniosła 22,54%) 2. Objawy choroby, takie jak katar, obrzęk i kichanie w wysokim stopniu wpływają na codzienną aktywność chorych, jakość ich snu i funkcjonowania, wydajność pracy i nauki, jak również na równowagę psychiczną pacjenta. Aktualne badania jednoznacznie wskazują na ogromny negatywny wpływ ANN na jakość życia dzieci (QoL), funkcje poznawcze, sen, wyniki w nauce (gorsze rezultaty egzaminów), wydajność w szkole i zachowanie dziecka 3-8. Do objawów szczególnie zaburzających prawidłowe funkcjonowanie dziecka i zmniejszających jakość życia należą: zmęczenie, drażliwość, nerwowość i niepokój, depresja 9. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów cierpiących na przewlekły alergiczny nieżyt nosa (PANN) 10. Niestety, dokuczliwość objawów potęgowana jest współwystępowaniem chorób o podobnym patomechanizmie. Dotyczy to zwłaszcza astmy, alergicznego zapalenia spojówek, atopowego zapalenia skóry. Wydaje się, że często zapominamy o dolegliwości, która dodatkowo w znacznym stopniu wpływa na jakość życia, a również często występuje u dzieci z ANN, którą jest pokrzywka. Jest ona często stwierdzana u dzieci i może powodować obniżenie komfortu życia większe niż w wielu przewlekłych chorobach wieku dziecięcego, w tym padaczki i cukrzycy 11. Badania pokazują, że pokrzywka ma dużo większy wpływ na negatywne odczucia i zadowolenie z życia niż pulmonologiczne postacie alergii 12. Dzieci cierpiące na pokrzywkę mają znacznie gorsze osiągniecia w szkole 13. Ostatnio ukazały się uaktualnione wersje wytycznych postępowania w pokrzywce, sygnowane przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) i Światową Organizację Alergologii (WAO) 14-16 oraz Amerykańską Akademię Astmy i Immunologii (AAAI) 17. Obie rekomendacje są zbieżne, choć zawierają niewielkie różnice w postępowaniu. Dodatkowo przedstawiono praktyczne rekomendacje postępowania w pokrzywce u dzieci oparte na systematycznym przeglądzie piśmiennictwa 18,19. Pomimo niewielkiej liczby populacyjnych badań epidemiologicznych, wydaje się, że częstość pokrzywki w populacji dziecięcej waha się od 2,1% do 6,7%. Ostatnie badania niemieckie oceniają, że pokrzywka najczęściej występuje u niemowląt i dzieci przedszkolnych. Skumulowana częstość występowania pokrzywki u dzieci w wieku do 10 lat wynosiła w tych badaniach aż 14,5% u chłopców i 16,2% u dziewcząt 20. Ocenia się, że dzieci z pokrzywką średnio opuszczają około 7,5 dnia w szkole w ciągu roku (±18,5) 16,18. Nie ma niestety dokładnych polskich badań, choć z niepublikowanych danych z projektu ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) wynika, że w grupie dzieci i młodzieży pokrzywka wystąpiła u 5,58% z nich (najwięcej w południowo-wschodnich rejonach Polski) 21. Termin pokrzywka odnosi się do grupy chorób charakteryzujących się wystąpieniem bąbli i/lub obrzęku naczynioruchowego. Typowy bąbel pokrzywkowy charakteryzuje się uniesieniem (obrzękiem górnej części warstwy siateczkowej oraz brodawkowatej) w centrum zmiany otoczonym rumieniem (różowy, jasnoczerwony). Zmiana jest dobrze odgraniczona, dość twarda. Wielkość bąbli waha się od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Towarzyszy im świąd, czasami pieczenie. Zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku minut i szybko znikają, maksymalnie w ciągu 24h, bez pozostawienia śladów. Obrzęk naczynioruchowy obejmuje skórę właściwą i tkankę podskórną (czasami błonę podśluzową), ma nagły początek, ustępuje zwykle do 72h, może mu towarzyszyć uczucie bólu lub świądu 16,17,22. Obecnie pokrzywki dzielimy na 4 grupy: spontaniczna ostra, spontaniczna przewlekła, pokrzywki fizykalne oraz inne typy (np. cholinergiczna, kontaktowa). Zgodnie z arbitralnie przyjętą definicją, ostra pokrzywka trwa do 6 tygodni, przewlekła powyżej 6 tygodni 16,17. U dzieci najczęściej mamy do czynienia z ostrą pokrzywką. Szacuje się, że ponad 95% to jednorazowy, ostry epizod, często prowokowany lub związany z infekcją 16,22,23. Badania Volonakis a 24 pokazały, że u 78,4% dzieci występują tylko bąble pokrzywkowe, a sam obrzęk naczynioruchowy u zaledwie 6,6% pacjentów. Pozostałe dzieci prezentowały kombinacje tych objawów. W niedawnym prospektywnym badaniu 25 94 tajskich dzieci z przewlekłą pokrzywką, aż u 51% stwierdzono obrzęk naczynioruchowy. Odmienne wyniki otrzymał zespół pod kierunkiem Liu 26, który stwierdził, że tylko 8,8% z 1120 dzieci z epizodem ostrej pokrzywki miał współistniejący obrzęk naczynioruchowy. Patomechanizm schorzenia nie jest do końca poznany. Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy są często, lecz nie zawsze, związane z aktywacją komórek tucznych i bazofilów. Histamina i inne uwalniane mediatory, jak np. czynnik aktywujący płytki (PAF) i cytokiny, powodują drażnienie nerwów czuciowych (świąd), rozszerzenie naczyń krwionośnych i wysięk (obrzęk) oraz mobilizację komórek uczestniczących w procesie zapalnym. Sygnał do aktywacji komórek tucznych nie jest do końca jasny i wydaje się, że jest wieloczynnikowy i różnorodny 16. Często w procesie tym pośredniczy mecha- 686 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 685-692

Tabela 1. Przyczyny pokrzywki Reakcje IgE-zależne Reakcje IgE-niezależne Reakcje nieimmunologiczne Aeroalergeny Alergeny kontaktowe Alergeny pokarmowe Jad owadów błonkoskrzydłych Leki (reakcje alergiczne) Infekcje pasożytnicze Choroby autoimmunologiczne Krioglobulinemia Infekcje (bakteryjne, grzybicze, wirusowe) Chłoniaki Zapalenia naczyń Podniesienie temperatury wewnętrznej Pseudoalergeny zawarte w żywności Światło Leki (bezpośrednia degranulacja komórek tucznych) Bodźce fizyczne (zimno, miejscowe ciepło, ciśnienie, wibracje) Woda nizm IgE-zależny (podobnie jak w innych chorobach alergicznych). Najczęstszymi czynnikami wyzwalającymi są infekcje, leki i alergeny pokarmowe, choć potencjalnych wywoływaczy jest o wiele więcej (Tabela 1) 27. Wiele dowodów wskazuje, że najczęstszą przyczyną ostrych pokrzywek u dzieci są czynniki infekcyjne. Zwykle są to zakażenia górnych dróg oddechowych, ale spostrzeżono również związek z infekcjami przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Wśród wirusów, najczęściej dotyczy to adenowirusów, enterowirusów, rotawirusów, RSV, wirusów Epsteina-Barr oraz cytomegalowirusów. Zbieżna jest sezonowość równoczesnego nasilenia występowania tych infekcji i przypadków ostrej pokrzywki. Wyzwalaczami reakcji pokrzywkowych mogą być również Streptokoki, bakterie Mycoplasma pneumoniae oraz infekcje pasożytnicze (Blastocystishominis, Plasmodium falciparum i Anisakis simplex). Druga główna grupa czynników to leki, zwłaszcza antybiotyki i niesterydowe leki przeciwzapalne, które są szczególnie często przepisywane dzieciom, zwłaszcza w okresie infekcji. W takich przypadkach wymaga to zmiany preparatu lub jego odstawienia. Ostatnio podkreśla się jednak, iż rola uczulenia na leki w wywoływaniu pokrzywki jest przeceniana. Ostatnie badania pokazują, że ponad 90% dzieci dobrze toleruje leki wcześniej uznane za wyzwalające pokrzywkę. Pomimo faktu, że ostra pokrzywka jest głównym objawem klinicznym alergii pokarmowej w reakcji Tabela 2. Różnicowanie przyczyn pokrzywek w zależności od wywiadu i badania przedmiotowego WSKAZÓWKA KLINICZNA Ból brzucha, zawroty głowy, duszność, tachykardia, stridor Dermografizm Spożycie żywności bezpośrednio przed objawami Ekspozycja na czynniki zakaźne Stosowanie leku Działanie bodźców fizycznych Małe bąble (1-2 mm), pieczenie lub swędzenie, wywołane przez ciepło lub w trakcie ćwiczeń fizycznych Podróż Zakażenia górnych dróg oddechowych lub objawy zakażenia dróg moczowych Przyrost masy ciała, nietolerancja zimna Utrata masy ciała (niezamierzona) Bąble utrzymujące się dłużej niż 24 h, pieczenie, przebarwienia MOŻLIWA PRZYCZYNA Reakcja anafilaktyczna Pokrzywka fizykalna Alergia pokarmowa Zakażenie Alergia na leki lub bezpośrednia degranulacja komórek tucznych Pokrzywka fizykalna Pokrzywka cholinergiczna Zakażenia pasożytnicze lub o innej etiologii Infekcja Niedoczynność tarczycy Chłoniak Pokrzywkowe zapalenie naczyń STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 685-692 687

IgE-zależnej, to alergeny pokarmowe jako przyczynę ostrej pokrzywki udokumentowano w mniej niż 7% wszystkich przypadków. U młodszych dzieci pokarmami wywołującymi pokrzywkę są głównie jajka, mleko, soja, orzeszki ziemne i pszenica, natomiast u starszych dzieci ryby, owoce morza i orzechy. Innymi rzadkimi przyczynami ostrej pokrzywki u dzieci mogą być jady owadów błonkoskrzydłych (po użądleniu) lub aeroalergeny całoroczne (np. kota) i sezonowe 18,19,28,29. Rozpoznanie pokrzywki opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym oraz wywiadzie i z reguły nie stanowi problemu. W ostrej pokrzywce u dzieci nie ma wskazań do pogłębionej diagnostyki. Badania alergologiczne powinny być wykonane jedynie w przypadku mocnego podejrzenia uczulenia na konkretny alergen. W rzadszej u dzieci postaci pokrzywki przewlekłej powinna być przeprowadzona szczegółowa diagnostyka w ośrodku specjalistycznym, często w ramach hospitalizacji. Zawsze jednak w przypadku wystąpienia ostrej pokrzywki należy przeprowadzić diagnostykę różnicową. Podstawą różnicowania jest badanie przedmiotowe i podmiotowe. Na nich opieramy swoją diagnozę 16-18. W codziennej praktyce pomocne mogą być pewne wskazówki kliniczne, które przedstawiono w Tabeli 2. Pierwszy rzut Nowoczesny lek przeciwhistaminowy II generacji Drugi rzut Zwiększenie dawki (aż do czterokrotnej) nowoczesnego leku przeciwhistaminowego II generacji Trzeci rzut W zaostrzeniach można dodać kortykosterydy w krótkich kursach (maks. 10 dni) Dodać: Montelukast, Omalizumab, Cyklosporyna A RYC. 1 Leczenie pokrzywki rekomendowane przez EAACI, WAO 16 Obecnie uważa się, że postępowanie w ostrej pokrzywce u dzieci powinno być takie samo jak u dorosłych (Rycina 1 i 2) 16-19,22. Składa się ono z 2 podstawowych kroków. Pierwszy, jeśli możliwe, to identyfikacja i eliminacja czynników wyzwalających pokrzywkę. Drugi to zastosowanie farmakoterapii celem złagodzenia lub zniesienia objawów pokrzywki. Jedynym leczeniem przyczynowym jest unikanie bądź eliminacja czynnika wyzwalającego pokrzywkę. Niestety, w przypadku ostrej pokrzywki u dzieci, identyfikacja taka jest wybitnie trudna a w wielu przypadkach (70-80%) wręcz niemożliwa. Szczegółowy wywiad i badanie fizykalne mogą nas przybliżyć do wykrycia istotnych przyczyn choroby. Wszystkie dodatkowe badania powinny być dobierane indywidualnie dla pacjenta, z uwzględnieniem celowości i znaczenia praktycznego przeprowadzonych testów. Przy udowodnionym czynniku wywołującym (np. zimno, światło) zaleca się unikania ekspozycji na dany czynnik. Szczególną uwagę należy zwrócić w przypadku podejrzenia pokrzywki występującej po spożyciu określonych pokarmów. Najnowsze zalecenia 16,17 rekomendują unikanie pokarmów, na które pacjent jest uczulony (na podstawie specyficznych IgE lub testów skórnych) jedynie w przypadku, gdy jest to dodatkowo potwierdzone jednoznacznym wywiadem lub próbą prowokacyjną. Wydaje się, że obecnie zbyt często stosowane są diety eliminacyjne, bez wskazań klinicznych. Z uwagi na trudności identyfikacji przyczyn pokrzywek, głównym rozwiązaniem w terapii, mającym na celu leczenie objawowe, jest zmniejszenie wpływu mediatorów komórek tucznych, takich jak histamina, PAF na narządy docelowe. Jak już wspomniano, większość objawów pokrzywki spowodowanych jest działaniem histaminy na receptory H1 zlokalizowane na komórkach śródbłonka (bąbel) i nerwach czuciowych (zaczerwienienie, świąd). Tak więc leczenie lekami blokującymi receptor H1 (LP) ma podstawowe znaczenie w leczeniu pokrzywki ostrej i przewlekłej. Redukują one przepuszczal- 688 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 685-692

STOPIEŃ 4 Dodać alternatywne leczenie: Omalizumab lub Cyklosporyna Inne leki przeciwzapalne, immunosupresyjne lub biologiczne STOPIEŃ 3 Dodać lub zwiększyć dawkę do tolerowanej silnych LP (np. Hydroksyzyna) STOPIEŃ 2 Jeden lub więcej z poniższych leków: Zwiększenie dawki leku przeciwhistaminowego II generacji użytego w stopniu 1 Dodać inny LP II generacji Dodać antagonistę receptora histaminowego H2 Dodać lek antyleukotrienowy Dodać LP I generacji na noc STOPIEŃ 1 Monoterapia lekiem przeciwhistaminowym (LP) II generacji Unikanie czynników wywołujących Stopień, od którego zaczynamy leczenie, zależy od nasilenia objawów pokrzywki Na wszystkich poziomach zawsze należy brać pod uwagę tolerancję i skuteczność leczenia Krok w dół w leczeniu zalecamy po uzyskaniu kontroli objawów pokrzywki na danym stopniu leczenia RYC. 2 Leczenie pokrzywki rekomendowane przez AAAI 17 ność naczyń, zmniejszają wydzielanie gruczołowe, hamują rozszerzanie naczyń, a w konsekwencji zmniejszają rumień i obrzęk. Długotrwałe stosowanie leków przeciwhistaminowych (LP) w przewlekłej pokrzywce zostało nie tylko potwierdzone w badaniach klinicznych 30,31, ale również ma to potwierdzenie w mechanizmie działania tych leków (LP są odwrotnymi agonistami, o preferencyjnym powinowactwie nieaktywnego receptora histaminowego H1 i powodują ustabilizowanie jego budowy w stanie nieaktywnym) 16,32. W pokrzywce u dzieci zaleca się podawanie standardowych dawek leków II generacji. W leczeniu nie powinno stosować się leków przeciwhistaminowych I generacji z uwagi na ich wielorakie, potwierdzone działania niepożądane 16,32. Żadne rekomendacje nie zalecają podawania tych preparatów. Należy to szczególnie podkreślić z uwagi na fakt, że wielu lekarzy nadal stosuje jako lek pierwszego rzutu w ostrej pokrzywce LP I generacji. Wielu klinicystów uważa, że stare LP I generacji mają lepiej poznany profil bezpieczeństwa z uwagi na dłuższą obecność na rynku i są dopuszczone do leczenia u dzieci < 6 miesiąca życia. Trzeba jednak bardzo mocno podkreślić, że przy rejestracji tych leków (wiele lat temu) nie stosowano tak restrykcyjnych standardów GCP (Good Clinical Practice). Jednocześnie leki II generacji, działając selektywnie na receptor, nie wykazują działania cholinergicznego, serotoninowego i muskarynowego. Wykazują działanie przeciwzapalne poprzez wpływ na składowe komórkowe zapalenia alergicznego, a w dawkach terapeutycznych hamują zarówno IgE-zależną jak i IgE-niezależną reakcję, blokując zarówno wczesną jak i późną jej fazę. Obecne konsensusy zdecydowanie rekomendują stosowanie LP II generacji u niemowląt i dzieci 16. W niektórych krajach LP II generacji zarejestrowane są do leczenia pokrzywki u dzieci już po 6 miesiącu życia 18. Podobnie jak u dorosłych, również u dzieci (odpowiednio do wieku i wagi) zaleca się zwiększanie dawki LP w przypadkach trudno leczących się 16,17. Jest to bardzo istotna zmiana, gdyż jeszcze w 2012 r. Międzyna- STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 685-692 689

rodowy Konsensus URTICARIA 2012 dopuszczał, po wstępnym 3-4 tygodniowym leczeniu LP II generacji, zwiększenie do czterokrotnej dawki leku tylko u dorosłych (jest to leczenie poza ChPL). Z reguły, w postaciach ostrych pokrzywek inne leczenie nie jest konieczne. W niektórych przypadkach, znaczną rolę przypisuje się innym mediatorom komórek tucznych (PAF, leukotrieny, cytokiny), które są zaangażowane w powstawanie nacieków z bazofili, limfocytów i eozynofilów 33. Takie postacie pokrzywki mogą być stosunkowo oporne na rutynowo stosowane leki przeciwhistaminowe II generacji. Wtedy zastosowanie mają systemowe (w 5-7 dniowych kursach) lub miejscowe glikokortykosteroidy (w kremie, maści lub lotionie). Niestety, na razie jest tylko kilka badań oceniających skuteczność takiego postepowania u dzieci. Istnieje jednak nowy, zarejestrowany do leczenia pokrzywek, lek łączący działanie przeciwhistaminowe z działaniem anty PAF - Rupatadyna. PAF uwalniany jest z różnych komórek, w tym komórek śródbłonka, neutrofili, makrofagów lub komórek tucznych, co powoduje aktywację chemotaksji lub uwolnienie mediatorów zapalenia z komórek posiadających receptory dla PAF (neutrofile, eozynofile, mastocyty, płytki krwi). Jego istotną rolę w procesie zapalenia alergicznego oraz w patofizjologii alergicznego nieżytu nosa i astmy potwierdziły badania in vivo i in vitro 34-37. To powoduje wyjątkową skuteczność Rupatadyny zwłaszcza w przewlekłym alergicznym nieżycie nosa (PANN). Jest to pierwszy lek przeciwhistaminowy II generacji o udowodnionej skuteczności u dzieci w PANN 10. Dodatkowe działanie anty-paf potęguje jeszcze jego siłę działania, co przekłada się na szczególną skuteczność w znoszeniu objawów późnej fazy alergicznej związanych z PAF (np. blokada nosa) 38,39. Niedawne badania autorów hiszpańskich potwierdziły wysoką skuteczność Rupatadyny w leczeniu przewlekłego ANN 40-42. Jest to ważne doniesienie, gdyż są to pierwsze i jedyne randomizowane kontrolowane placebo (RCT) badania leków przeciwhistaminowych potwierdzające wysoką skuteczność leczenia u dzieci w wieku 6-11 lat z PANN. Do tej pory żaden inny lek z tej grupy nie miał udowodnionego działania w PANN u dzieci. Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo leku u dzieci z PANN skłoniły do badań nad skutecznością Rupatadyny w pokrzywce, także u dzieci. Przeprowadzone ostatnio badania kliniczne wykazały znamienną statystycznie redukcję objawów pokrzywki u dzieci, już po 1 tygodniowym leczeniu Rupatadyną (w dawce 2,5 mg > 10-25 kg lub 5 mg > 25 kg), która utrzymała się do końca badania (tj. 6 tygodni) 43. Kolejne badania potwierdziły te doniesienia, wykazując zmniejszenie o 55,8% wskaźnika nasilenia pokrzywki (Urticaria Activity Score - UAS7) po 6 tygodniowym leczeniu 44. Dodatkowo, badania wykazały większą skuteczność DO ZAPAMIĘTANIA 1. Najczęstszą postacią pokrzywki u dzieci jest spontaniczna ostra pokrzywka (ponad 90% przypadków). 2. Rozpoznanie pokrzywki z reguły nie stanowi problemu i opiera się na stwierdzeniu typowych, ustępujących w ciągu 24h bąbli, świądzie i, rzadziej, obrzęku naczynioruchowego. 3. W ostrej pokrzywce u dzieci nie ma wskazań do pogłębionej diagnostyki. 4. Kluczową rolę w leczeniu pokrzywki stanowi identyfikacja i eliminacja czynników wyzwalających oraz zastosowanie LP II generacji. Nie należy zalecać LP I generacji. 5. Obecnie mamy nowe horyzonty leczenia pokrzywki i PANN u dzieci - Rupatadynę. Łączy ona dwa synergistyczne mechanizmy działania i znacznie poprawia jakość życia dzieci z chorobami alergicznymi. Jest to jedyny lek posiadający udowodnioną badaniami RCT wysoką skuteczność i bezpieczeństwo u dzieci z pokrzywką i PANN już od 2 roku życia. w zmniejszaniu objawów pokrzywki Rupatadyny niż Desloratadyny (55,8% vs. 48,4%). Jednocześnie Rupatadyna zmniejszała liczbę bąbli pokrzywkowych (Mean Number of Wheals - MNW) o 56,7% oraz nasilenie świądu (Mean Pruritis Score - MPS). W obu tych ocenach wykazano lepszą skuteczność Rupatadyny niż Desloratadyny. Bardzo istotnym efektem leczenia chorób alergicznych powinna być poprawa komfortu życia. Jak już wspomniano, zarówno w pokrzywce jak i w ANN (zwłaszcza przewlekłym) komfort życia dzieci ulega znacznemu obniżeniu. Istotnym więc jest fakt, że Rupatadyna znamiennie statystycznie poprawia w stosunku do placebo jakość życia (Quality of Life) zarówno w pokrzywce jak i w alergicznym nieżycie nosa 45. Dodatkowym atutem, niezmiernie ważnym dla pediatrów, jest fakt, że Rupatadyna w roztworze doustnym została zarejestrowana i jest dostępna od 2 lat. Nastąpiło to w wyniku potwierdzania bezpieczeństwa i skuteczności tego leku u małych dzieci w ANN i pokrzywce 44,46. To bardzo istotna informacja, gdyż większość nowoczesnych leków przeciwhistaminowych II generacji ma rejestrację u starszych dzieci. Tak więc Rupatadyna jest pierwszym doustnym złożonym preparatem (przeciwhistaminowym i anty-paf) o udowodnionej skuteczności u dzieci od 2 roku życia w PANN i pokrzywce 47,48. Potwierdzona efektywność działania leku w tych obu chorobach alergicznych ma ogromne znaczenie. Nie można bowiem zapomnieć, że choroby alergiczne często współistnieją ze sobą i wymagają jednoczesnego leczenia. Posiadanie skutecznego i zarejestrowanego leku w wielu jednostkach, który można stosować już od 2 roku życia dziecka, znacznie ułatwia leczenie. Czyż nie odkrywa to nowych horyzontów leczenia alergii u dzieci? 690 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 685-692

dr n. med. Adam J. Sybilski Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, CSK MSW w Warszawie 02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137 adam.sybilski@cskmswia.pl PIŚMIENNICTWO 1 Jáuregui I, Dávila I, Sastre J i wsp. Validation of ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) classification in a pediatric population: The PEDRIAL study. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:388-392. 2 Samoliński B, Sybilski AJ, Raciborski F i wsp. Prevalence of rhinitis in Polish population according to the ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland) study. Otolaryngol Pol. 2009;63:324-30. 3 Meltzer EO, Blaiss MS, Derebery J i wsp. Burden of allergic rhinitis: results from the pediatric allergies in America survey. J Allergy Clin Immunol 2009:124:43-70. 4 Hartgerink-Lutgens I, Vermeeren A, Vuurman E i wsp. Disturbed cognitive functions after nasal provocation in patients with seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2009; 39:500-8. 5 Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M i wsp. Seasonal allergic rhinitis is associated with a detrimental effect on examination performance in United Kingdom teenagers: case-control study. J Allergy Clin Immunol 2007;120:381-7. 6 Blaiss MS. Pediatric allergic rhinitis: physical and mental complications. Allergy Asthma Proc 2008;29:1-6. 7 Léger D, Annesi-Maesano I, Carat F i wsp. Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep: An unexplored area. Arch Intern Med 2006;166:1744-8. 8 Brawley A, Silverman B, Kearney S i wsp. Allergic rhinitis in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:663-7. 9 Canonica GW, Bousquet J, Mullol J i wsp. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy 2007;62(Suppl 5):17-25. 10 Sybilski AJ. Przewlekły alergiczny nieżyt nosa u dzieci - problem do rozwiązania! Stand Med Ped 2013;10:613-623. 11 O Donnell BF, Lawlor F, Simpson J i wsp. The impact of chronic urticaria on the quality of life. Br J Dermatol 1997;136:197-201. 12 Baiardini I, Giardini A, Pasquali M i wsp. Quality of life and patients satisfaction in chronic urticaria and respiratory allergy. Allergy 2003;58:621-623. 13 Ferrer M. Epidemiology, healthcare, resources, use and clinical features of different types of urticaria. Alergologica 2005. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19(Suppl. 2):21-26. 14 Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C i wsp. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64:1417-1426. 15 Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C i wsp. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009;64:1427-1443. 16 Zuberbier T, Aberer W, Asero R i wsp. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014;69:868-887. 17 Bernstein JA, Lang DM, Khan DA i wsp. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update. J Allergy Clin Immunol 2014;133:1270-7. 18 Pite H, Wedi B, Borrego LM i wsp. Management of childhood urticaria: current knowledge and practical recommendations. Acta Derm Venereol 2013;9:500-8. 19 Marrouche N, Grattan C. Childhood urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12: 485-90. 20 Bruske I, Standl M, Weidinger S i wsp. Epidemiology of urticaria in infants and young children in Germany - Results from the German LISAplus and GINIplus Birth Cohort Studies. Pediatr Allergy Immunol 2014:25:36-42. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 685-692 691

21 www.ecap.pl 22 Maurer M, Magerl M, Metz M i wsp. Revisions to the international guidelines on the diagnosis and therapy of chronic urticaria. J Dtsch Dermatol Ges 2013;19:971-78. 23 Church MK, Weller K, Stock P i wsp. Chronic spontaneous urticaria in children: itching for insight. Pediatr Allergy Immunol 2011;22 :1-8. 24 Volonakis M, Katsarou-Katsari A, Stratigos J. Etiologic factors in childhood chronic urticaria. Ann Allergy 1992;69:61-65. 25 Jirapongsananuruk O, Pongpreuksa S, Sangacharoenkit P i wsp. Identification of the etiologies of chronic urticaria in children: a prospective study of 94 patients. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:508-514. 26 Liu TH, Lin YR, Yang KC i wsp. Significant factors associated with severity and outcome of an initial episode of acute urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:1043-1051. 27 Schaefer P. Urticaria: evaluation and treatment. Am Fam Physician 2011;83:1078-84. 28 Zuberbier T, Maurer M. Urticaria: current opinions about etiology, diagnosis and therapy. Acta Derm Venereol 2007;87:196-205. 29 Magerl MA, Altrichter S, Boodstein N i wsp. Urticaria - classification and strategies for diagnosis and treatment. CME Dermatol 2008;3:2-18. 30 Grob JJ, Auquier P, Dreyfus I i wsp. How to prescribe antihistamines for chronic idiopathic urticaria: Desloratadine daily vs PRN and quality of life. Allergy 2009;64: 605-612. 31 Weller K, Ardelean E, Scholz E i wsp. Can on-demand non-sedating antihistamines improve urticaria symptoms? A double-blind, randomized, single-dose study. Acta Derm Venereol 2013;93:168-174. 32 Sybilski AJ, Samoliński B. Leki przeciwhistaminowe. W: Emeryk A (red.). Alergiczny nieżyt nosa u dzieci. Termedia, Poznań 2012;182-196. 33 Vonakis BM, Saini SS. New concepts in chronic urticaria. Curr Opin Immunol 2008;20: 709-716. 34 Mullol J, Bousquet J, Bachert C i wsp. Rupatadine in allergic rhinitis and chronic urticaria. Allergy 2008;63(Suppl 87):5-28. 35 Grzelewska-Rzymowska I, Górski P. Rupatadyna - nowy lek przeciwhistaminowy drugiej generacji. Post Dermatol Alergol 2011; 28: 489-497. 36 Picado C. Rupatadine: pharmacological profile and its use in the treatment of allergic disorders. Expert Opin Pharmacother 2006;7:1989-2001. 37 Keam SJ, Plosker GL. Rupatadine: a review of its use in the management of allergic disorders. Drugs 2007;67:457-74. 38 Enrico C, Anthi R, Braido F i wsp. Rupatadine for allergic rhinoconjunctivitis: metanalysis of randomised, double blind, placebo controlled studies. Allergy 2012;67(s96):333. 39 Eloy Ph, Tobback L, Imschoot J. Rupatadine improves Health Related Quality of Life and severity of allergic rhinitis in a Belgian cohort of 2800 patients. Allergy 2012; 67(s96) 331. 40 Potter P, Maspero JF, Vermeulen J i wsp. Rupatadine oral solution in children with persistent allergic rhinitis: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pediatr Allergy Immunol 2013;24:144-50. 41 Potter P, Maspero J, Vermeulen J i wsp. Rupatadine oral solution improves rhino-conjunctive symptoms control in children with 6-11 years weighing >25 kg with persistent allergic rhinitis. SERIN 2013, Leuven. Abstract 33. 42 Potter P, Maspero J, Vermeulen J i wsp. Subanalysis of clinical efficacy in children with 6-11 years weighing >25 kg with persistent allergic rhinitis: rupatadine results. EAACI - WAO World Allergy & Asthma Congress 2013; Mediolan. Abstract 685. 43 Badania w druku. 44 Potter P, Mitha E, Barkai L i wsp. Rupatadine is effective and safe In the treatment of Chronic Spontaneous Urticaria (CSU) in pediatric patients (2-11 years old). Clinical and Translational. Allergy 2014;4(Suppl 1):10. 45 Potter P, Maspero J, Vermeulen J i wsp. Subanalysis of quality of life in children with 6-11 years weighing >25 kg with persistent allergic rhinitis: rupatadine results. EAACI - WAO World Allergy & Asthma Congress 2013; Mediolan. Abstract 686. 46 Mullol J, Bousquet J, Bachert C i wsp. Rupatadine in allergic rhinitis and chronic urticaria. Allergy 2008;63(Suppl 87):5-28. 47 Valle M, Estevez J, Martial LC i wsp. PD39 - Application of population pharmacokinetic modeling and simulation in the design of the optimal dose regime of rupatadine in children 2-5 year old children. Clinical and Translational Allergy 2014;4(Suppl 1):39. 48 Potter P, Mitha E, Barkai L i wsp. Rupatadine is effective and safe in the treatment of Chronic Spontaneous Urticaria (CSU) in pediatric patients (2-11 years old). 3rd Pediatric and Allergy Meeting - PAAM 2013. 692 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 685-692