SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY

Załącznik nr 1 do siwz SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY Przedmiot zamówienia: Dostawa druków medycznych. 1. Pogrubione zapisy typu zał. nr 1 oznacza nr wzoru druku: wzory te zostaną dostarczone Wykonawcy, który złoży najkorzystniejszą ofertę, z chwilą zawarcia umowy. 2. Wzory druków do wglądu do dnia otwarcia ofert w siedzibie Zamawiającego: pokój nr 26, budynek Administracji. 3. Gdy ilość szt. druków jest równa lub przekracza 1 000 szt. należy podać cenę za 1 000 szt. 4. Książeczki, książki należy podać cenę za 1 szt.; bloczki należy podać cenę za 1 bloczek. 5. Jeżeli w danej pozycji nie zaznaczono inaczej wymaga się czarnego druku na białym papierze. L.p. Opis wyrobu J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Badania przedmiotowe Oddz. Chor. Dzieci i Młodzieży, druk obustronny A3 - zał. nr 1 Badanie przedmiotowe Oddz. Rehabilitacji, druk obustronny A3 - zał. nr 2 Historia choroby chirurgiczna, druk dwustronny A3 zał. Nr 3 Historia choroby dla Oddziału Chorób Kobiecych, druk dwustronny A3- zał. Nr 4 Historia choroby internistyczna, druk dwustronny A3 zał. Nr 5 Historia choroby okulistyczna, druk dwustronny A3 zał. Nr 6 Historia choroby poradni druk dwustronny 1/2 A3 zał. Nr 7 szt. 3 000 szt. 1 000 szt. 30 000 szt. 4 000 szt. 3 000 szt. 60 000 8. 9. Karta noworodka, druk dwustronny A3 zał. Nr 8 szt. 3 000 Karta zdrowia dziecka, druk dwustronny 1/2 A3 - zał. Nr 9 szt. 4 000 1

10. Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego, druk dwustronny 2/3 A4, karton - zał. Nr 10 szt. 1 500 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Książeczka chorego na cukrzycę Mz/C-2 - druk znormal., obowiązujący na terenie całego kraju, format A6, 16 kartek, druk dwustronny, okładki kartonowe zał. Nr 11 Książka kontroli obrotu środkami odurzającymi, A4,twarda oprawa, zszyta, 100 kart., (Mz-F-5a-8401)., druk znormalizowany, karty w książce ponumerowane z dwoma dziurkami fi 4 przystosowane do plombowania zał. Nr 12 Książka porodów, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. Nr 13 Książka transfuzyjna, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. Nr 14 Księga bloku lub sali operacyjnej, sali porodowej, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. Nr 15 Księga chorych oddziałów, A4, oprawa twarda, zszyta (100kart.)- zał. Nr 16 Księga oczekujących na udzielenie świadczenia medycznego A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)- zał. Nr 17 Księga pracowni diagnostycznej, A4, twarda oprawa,zszyta (100kart.)- zał. Nr 18 Księga przyjęć, odmów przyjęć i porad ambulator.,a4, zszyta, twarda oprawa (100kart.)- zał. Nr 19 Księga raportów lekarskich,a4, twarda oprawa, zszyta(100kart.)- zał. Nr 20 Księga raportów pielęgniarskich, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)-zał. Nr 21 szt. 500 szt. 60 szt. 30 szt. 20 szt. 100 szt. 80 szt. 100 szt. 150 szt. 400 szt. 80 szt. 600 22. Księga zabiegów, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)- zał. Nr 22 szt. 800 23. Karta informacyjna, A5 (samokopia), 100 kart., - zał. Nr 23 blocz. 1 000 2

24. Karta OIT, kolor, A3, druk dwustronny, - Zał. Nr 24 szt. 5 000 25. Wkładka do historii chor. Interny, druk dwustronny A3 - zał. Nr 25 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Wkładka do historii choroby neur., druk dwustronny A3 - zał. Nr 26 Informacja o podaniu anatoksyny tężcowej, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) samokopia zał. Nr 27 Karta konsultacji specjalistycznej, druk jednostronny A4 (bloczek 100 kart.) samokopia zał. Nr 28 Karta leczenia szpitalnego, druk jednostronny A4 (bloczek 100 kart.) samokopia zał. Nr 29 Skierowanie do pracowni diagnostycznej, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 30 Skierowanie do poradni specjalistycznej, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 31 Skierowanie do laboratorium ½ A4 druk jednostronny (bloczek 100 kart.) zał. Nr 32 Skierowanie do laboratorium ½ A4 druk jednostronny, papier różowy (bloczek 100 kart.) zał. Nr 32A Skierowanie do gabinetu ekg, druk jednostronny A5 (bloczek.100 kart.) zał. Nr 34 Skierowanie na badanie usg/rtg/tk/mri A4 druk obustronny zał. Nr 35 Zamówienie na krew i jej składniki, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.), zał. Nr 36 szt. 6 000 blocz. 2 000 blocz. 1 500 blocz. 1 500 blocz. 500 blocz. 250 szt. 50 000 blocz. 150 37. 38. Zamówienie na badanie grupy krwi druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 37 Skierowanie na wykonanie próby zgodności druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 38 blocz. 150 blocz. 150 3

39. Indywidualna karta zleceń lekarskich druk obustronny A4 zał. Nr 39 szt. 100 000 40. Karta gorączkowa ogólna, druk jednostronny A4 - zał. Nr 40 szt. 50 000 41. 42. 43. 44. Karta gorączkowa ogól BÓL nadruk jednostronny A4 zał. Nr. 41 Oświadczenie pacjenta o udostępnianiu dokumentacji medycznej druk dwustronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 42 Subiektywna globalna ocena stanu odżywiania (sga) druk obustronny A4 - zał. nr 43 Karta oceny ryzyka zakażenia, druk obustronny A4 - zał. Nr 44 szt. 25 000 blocz. 750 45. Księga zabiegów Pracowni hemodynamiki A4 str. 400 twarda oprawa zał. Nr 45 szt. 10 46. Oświadczenie pacjenta zgoda na działania lecznicze, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) - zał. Nr 46 blocz. 1 000 47. 48. Karta znieczulenia premedykacja, druk jednostronny z adnotacją A4 zał. Nr 47 Karta znieczulenia premedykacja, druk jednostronny A4 (bloczek 100 kart.) samokopia (papier biało-zielony przemiennie) Mz/Szp-84 zał. Nr 48 szt. 1 500 blocz. 400 49. 50. Karta znieczulenia premedykacja, druk jednostronny A4 zał. Nr 49 Karta anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej, druk jednostronny, A4 zał. Nr 50 szt. 6 000 szt. 15 000 51. Karta badania przedoperacyjnego, druk dwustronny, papier kolor żółty A4 zał. Nr 51 szt. 15 000 52. Wkładka ginekologiczna, druk dwustronny A4 zał. Nr 52 szt. 5 000 4

53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. Rejestr pacjentów zagrożonych wyst. odleżyn, druk jednostronny A4 zał. Nr 53 Dokumentacja pielęgniarek dotycząca pacjenta z odleżynami (bloczek 100 str.) A5, druk jednostronny zał. Nr 54 Dokumentacja pielęgniarek dotycząca pacjenta zagrożonego wystąpieniem odleżyn, bloczek 100 str. A5, druk jednostronny - Zał. Nr 55 Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne, druk obustronny A5 (karton) zał. Nr 56 Księga noworodków, twarda oprawa zszyta, 100 kart. A4 zał. Nr 57 Karta ewidencji czasu pracy roczna Os-2a, druk obustronny, karton zał. Nr 58 Karta uodpornienia (karton), druk dwustronny A4 zał. Nr 59 Karta ewidencji czasu pracy, druk jednostronny A4 zał. Nr 60 szt. 10 000 blocz. 30 blocz. 30 szt. 2 500 szt. 30 szt. 1 000 szt. 5 000 szt. 12 500 61. Kartoteka płacowa (karton), druk dwustronny A3 zał. Nr 61 szt. 1 000 62. Kartoteki magazynowe Pn-Gm (druk znormal.), karton druk dwustronny A5 szt. 500 63. Książeczka szczepień, twarda oprawa. A5, druk znormal. szt. 500 64. 65. 66. Książka Dziennik ruchu chorych Szpitala, twarda oprawa, (100 kart.), druk dwustronny A4, zszyta zał. Nr 62 Książka Dziennik korespondencyjny, druk znormal., A4, twarda oprawa, (100 kart.) Dowód wpłaty KP K-102S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart.), A6 szt. 5 szt. 50 blocz. 20 67. Dowód wypłaty KW K-107S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart.), A6 blocz. 5 5

68. Zlecenia do warsztatu, druk obustronny A5, (bloczek 100 kart.) zał. Nr 63 blocz. 250 69. 70. 71. Grafiki duże, druk jednostronny A3 zał. Nr 64 szt. 1 500 Grafiki małe, druk jednostronny 1/2 A3 zał. Nr 65 szt. 1 000 Księga inwentarzowa, z dziurami przystosowana do plombowania, A4, twarda oprawa, zszyta. 100 str., - zał. Nr 66 szt. 20 72. 73.. 74. 75. 76. 77. Księga inwentarzowa, z dziurami przystosowana do plombowania, Pu-K-205 znormal. A4, twarda oprawa, zszyta, 100 kart. Wkładka do historii choroby Interny, druk dwustronny A4 zał. Nr 67 Zbiorcze zestawienie diet, samokopia, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 68 Receptariusz apteczny A5, druk jednostronny, samokopia (bloczek 100 kart.) zał. Nr 69 Skierowanie na badania mikrobiologiczne, druk A5 obustronny (bloczek 100 kart.) zał. Nr 70 Zaświadczenie o wynagrodzeniu, druk obustronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 71 szt. 20 szt. 30 000 blocz. 200 blocz. 400 blocz. 200 78. 79. Karta noworodka, druk obustronny A3 zał. Nr 72 szt. 2 500 Paszport techniczny MZ/A 100 druk znormalizowany szt. 400 80. Karta ewidencyjna wyposażenia A5 [Pu/Bgm-1] A5 druk obustronny karton szt. 1 000 81. Karta drogowa samochodu osobowego [Pu/Sm-101] A5 druk obustronny numerowany BL 100 kart. blocz. 5 82. Pocztowa książka nadawcza, druk znormal. PP.S>A.nr.1 szt. 50 6

83. 84. Karta bloku operacyjnego, druk jednostronny A4 zał. Nr 73 Kwit przyjęcia bielizny, samokop. A5, (bloczek 100 kart.) zał. Nr 74 szt. 7 500 blocz. 600 85. Druk formatu A4 obustronny wg potrzeby szt. 30 000 86. Druk formatu A4 jednostronny wg. potrzeby szt. 25 000 87. Druk formatu A3 obustronny wg. potrzeby szt. 15 000 88. Księga handlowa Dziennik Główny k187 druk znormalizowany A3 20 kart/ A4 40 kart. szt. 1 89. Historia choroby położnicza, druk obustronny A3 zał. Nr 75 szt. 3 000 90. Wywiad położniczy, druk A4 obustronny zał. Nr 76 szt. 3 000 91. Badanie położnicze, druk A4 obustronny zał. Nr 77 szt. 3 000 92. Karta obserwacji rodzącej, druk A4 obustronny zał. Nr 78 szt. 3 000 93. Karta obserwacji w połogu, druk A4 obustronny zał. Nr 79 szt. 3 000 Wartość brutto oferty:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:...... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 7