Badanie przesiewowe w kierunku wykrywania gruźlicy (TB) przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem czynnika martwicy nowotworów (TNF).

Badanie przesiewowe w kierunku wykrywania gruźlicy (TB) przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem czynnika martwicy nowotworów (TNF). Niniejsza broszura zawiera ważne informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania adalimumabu (Idacio) i porady jak zmniejszyć jego ryzyko. Materiał nr: FK/IDA/011/18 Adalimumab/Badania przesiewowe/wersja 0.1/2019 Data przygotowania: Maj 2018 Spis treści: 1.0 Wstęp 1 2.0 Konieczność przeprowadzenia badań przesiewowych w kierunku wykrywania gruźlicy 1 3.0 Czym różni się postać utajona gruźlicy od czynnej gruźlicy? 2-4 Rozpoznawanie objawów przedmiotowych i podmiotowych gruźlicy 3 4.0 Inhibitory TNF z szerszej perspektywy 4 5.0 Test skórny na gruźlicę 5 6.0 Test wydzielania interferonu gamma 5-7 7.0 Przypisy 7 8.0 Instrukcja wykonania testu na gruźlicę: próba tuberkulinowa Mantoux 7-11 9.0 Instrukcja wykonania testu na gruźlicę: test wydzielania interferonu gamma 11 10.0 Dane kontaktowe 12 1.0 Wstęp Niniejsza broszura od firmy Fresenius Kabi służy jako przewodnik dla fachowych pracowników ochrony zdrowia po zaleceniach dotyczących badań przesiewowych w kierunku wykrywania gruźlicy przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami czynnika martwicy nowotworów (TNF). Badania przesiewowe oraz karta ostrzeżeń dla pacjenta stanowią środki minimalizacji ryzyka zachorowania na gruźlicę. Niniejsze zalecenia pochodzą z Centrów Kontroli i Prewencji Chorób (CDC), American Thoracic Society i National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Clinical Guideline (NG33). Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Działania/zdarzenia niepożądane powinny być zgłaszane do firmy Fresenius Kabi na adres: 24h.polska@fresenius-kabi.com Aby zapewnić skuteczne monitorowanie i identyfikowalność wszystkich substancji biologicznych, w tym leków biopodobnych, zaleca się, aby przy zgłaszaniu zdarzeń niepożądanych dokumentować i podawać nazwę produktu / nazwę substancji leczniczej i numer serii. 2.0 Konieczność przeprowadzenia badań przesiewowych w kierunku wykrycia gruźlicy Gruźlica jest powszechną, występującą na całym świecie i często śmiertelną chorobą zakaźną, wywoływaną przez bakterie Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Większość pacjentów z gruźlicą choruje na postać utajoną (latent tuberculosis infection, LTBI). Identyfikacja pacjentów z LTBI i ich leczenie jest kluczowe w kontrolowaniu postępowania choroby do postaci czynnej. 1

Czynna gruźlica stanowi ryzyko dla stosowania inhibitorów TNF-α, dlatego też wszyscy pacjenci powinni zostać poddani badaniom przesiewowym w kierunku utajonej gruźlicy, zanim rozpoczną leczenie inhibitorami TNF. NICE opracował wskazówki dotyczące badań przesiewowych w kierunku utajonej postaci gruźlicy u pacjentów leczonych inhibitorami TNF. NICE definiuje osoby o podwyższonym ryzyku rozwoju czynnej bądź utajonej gruźlicy jako: Dorośli, młodzież i dzieci z różnych grup etnicznych, niezależnie od statusu migracyjnego, którzy: są objęci niewystarczającą opieką* mieli kontakt z osobą chorującą na czynną postać płucną lub krtaniową gruźlicy pochodzą z krajów o wysokiej zachorowalności mają obniżoną odporność w wyniku: i) długotrwałego leczenia kortykosteroidami ii) leczenia inhibitorami TNF-α iii) terapii przeciw odrzuceniu przeszczepu, np. cyklosporyną, produktami leczniczymi cytotoksycznymi oraz produktami stosowanymi w leczeniu zapalnej choroby jelit, takimi jak azatiopryna iv) leczenia immunosupresyjnego v) chorób współistniejących wpływających na układ odpornościowy, takich jak zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), przewlekłą chorobą nerek, wielu nowotworów układu krwiotwórczego oraz guzów litych a także cukrzycy. * Definicja osób objętych niewystarczającą opieką według NICE w tym kontekście odnosi się do grup osób dorosłych, młodzieży i dzieci z różnych grup etnicznych, niezależnie od statusu migracyjnego, jeśli: ich warunki społeczne, język, kultura lub styl życia (bądź ich rodziców lub opiekunów) utrudniają: rozpoznanie klinicznego wystąpienia gruźlicy dostęp do usług diagnostycznych i leczniczych samodzielne stosowanie leczenia (bądź - w przypadku młodzieży i dzieci - podawanie leczenia przez rodzica lub opiekuna) regularne zgłaszanie się na wizyty w celu oceny klinicznej 3.0 Czym różni się postać utajona gruźlicy od czynnej gruźlicy? Ryzyko, że LTBI przejdzie w postać czynną zależy od zdolności układu odpornościowego pacjenta do kontrolowania wzrostu prątków, który może mieć miejsce po infekcji. Cechą charakterystyczną LTBI jest infekcja M. tuberculosis, której przeciwdziała odpowiednia odpowiedź układu immunologicznego. Prątki nie zostały zabite, ale stały się nieaktywne 5. LTBI nie jest zaraźliwa, ale pacjent może rozwinąć czynną TB, jeśli nie zostanie poddany leczeniu. W celu prawidłowej diagnozy LTBI, trzeba wziąć pod uwagę historię medyczną pacjenta a także wykluczyć postać czynną gruźlicy. Testy diagnostyczne takie jak prześwietlenie, test Mantoux i/lub testy z krwi (np. test uwalniania interferonu-gamma [IGT]) 5,6 są istotne, ale nie pozwalają na postawienie ostatecznej diagnozy czynnej gruźlicy ani nawet na odróżnienie postaci czynnej od utajonej 7. Przy bardziej specyficznych antygenach, które nie są obecne w szczepionce Bacillus Calmette-Guérin (BCG), testy IGT (Interferon-gamma test) mają przewagę w oznaczaniu LTBI, ponieważ zmniejszają liczbę wyników fałszywie dodatnich 5,6 (szczegółowe wytyczne dotyczące badań w kierunku wykrywania gruźlicy omówiono na stronach 12-15). 2

Sposób, w jaki prezentują się same objawy, jest głównym czynnikiem odróżniającym LTBI od czynnej TB. Pozytywny test krwi lub próba tuberkulinowa mogą pomóc zdiagnozować LTBI, podczas gdy RTG klatki piersiowej może nie wykazywać żadnych objawów płucnych. Może wystąpić również zgrubienie opłucnej, a w niektórych przypadkach zwapnienia. Pozostałe możliwe objawy to osłabienie, zmęczenie, utrata masy ciała, brak apetytu, dreszcze, gorączka i nocne poty. Czynną gruźlicę można zdiagnozować na podstawie zdjęć rentgenowskich, obecności prątków kwasoopornych w plwocinie i/lub pozytywny posiew z plwociny. Pozapłucne objawy mogą wystąpić w górnych drogach oddechowych, węzłach chłonnych, kościach, stawach, w układzie moczowo-płciowym, ośrodkowym układzie nerwowym i w przewodzie pokarmowym. 5,6 Rozpoznawanie objawów przedmiotowych i podmiotowych gruźlicy Lekarze przepisujący inhibitory TNF powinni nauczyć pacjentów rozpoznawania objawów gruźlicy 8. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania objawów czynnej gruźlicy, w tym: Płucnych objawów gruźlicy 8 : kaszel utrzymujący się powyżej 3 tygodni ból w klatce piersiowej kaszel lub plwocina z krwią Innych objawów gruźlicy 8 : osłabienie/zmęczenie utrata masy ciała brak apetytu dreszcze gorączka nocne poty Pozapłucnych objawów gruźlicy 8 : zależne od dotkniętego organu. Zarówno pacjenci z czynną gruźlicą, jak i pacjenci z LTBI, którzy są narażeni na wysokie ryzyko zachorowania na gruźlicę, ponieważ nie są w stanie powstrzymać rozwoju infekcji, powinni być leczeni zgodnie z odpowiednimi wytycznymi dotyczącymi gruźlicy 4. 3.1 Czym różni się postać utajona gruźlicy od czynnej gruźlicy? Jeśli pacjent: ma pozytywny wynik testu Mantoux (stwardnienie o średnicy 5 mm lub większej, niezależnie od historii szczepień BCG), ma pozytywny wynik testu wydzielania interferonu gamma, został wykluczony radiolograficznie poprzez odpowiednie kultury mikrobiologiczne/próbki amplifikacji kwasu nukleinowego (jeśli dotyczy), należy rozważyć leczenie LTBI, szczególnie u pacjentów, którzy: są HIV-seropozytywni są cukrzykami mają pylicę krzemową są w wieku poniżej 5 lat 3

są w wieku poniżej 65 lat i mają bliski kontakt z osobami z podejrzewaną lub potwierdzoną czynną gruźlicą pracują w ochronie zdrowia i mają bliski kontakt z pacjentami/materiałem zakaźnym; pochodzą z krajów o wysokiej zachorowalności; mają długi staż; nie otrzymali szczepionki BCG i/lub mieli pozytywny wynik testu IGT przeszli przeszczep narządu przeszli gastrektomię mają zespolenie omijające czczo-krętnicze chorują na złośliwe nowotwory układu krwionośnego chorują na przewlekłe choroby nerek lub są poddani hemodializom przechodzą chemioterapię przyjmują dożylne leki nałogowo spożywają alkohol są leczeni inhibitorami TNF-α lub innymi lekami biologicznymi Leczenie utajonej postaci gruźlicy zwykle obejmuje: lub 3-miesięczną terapię izoniazydem (z pirydoksyną) oraz ryfampicyną 6-miesięczną terapię izoniazydem (z pirydoksyną) Pacjenci poniżej 35. roku życia z potencjalnym czynnikiem ryzyka hepatotoksyczności powinni być leczeni według schematu 3-miesięcznego, po ocenie stanu czynnościowego wątroby. W przypadku wystąpienia interakcji z ryfampicyną, zaleca się leczenie według schematu 6- miesięcznego. Pacjenci z chorobami współistniejącymi powinni zostać objęci szczególną opieką, w tym opieką lekarza specjalisty. Pacjenci z problemem uzależnienia powinny być skierowani do ośrodków leczenia uzależnień. 4.0 Inhibitory TNF z szerszej perspektywy Czynnik martwicy nowotworów (TNF-α) jest cytokiną sprzyjającą powstawaniu zapalenia w normalnej komórkowej odpowiedzi immunologicznej przeciw patogenom, w tym infekcji prątkami gruźlicy 9. TNF-α odgrywa kluczową rolę w wyzwalaniu stanu zapalnego w przewlekłych chorobach zapalnych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów (RA), młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, choroba Leśniowskiego- Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i łuszczyca 10,11. Wykazano, że TNF-α gra istotną rolę w ochronie przed zakażeniem M. tuberculosis u myszy 12. Badania in vitro i in vivo dowodzą, że TNF-α pomaga makrofagom w ochronie przed M. tuberculosis. Dowodzą również, że brak TNF-α upośledza zdolność ziarniniaków do hamowania wzrostu prątków gruźlicy. Stosowanie leczenia immunosupresyjnego, w tym inhibitorami TNF, może potencjalnie prowadzić do reaktywacji LTBI lub progresji nabytego zakażenia prątkami w czynną gruźlicę 2,13-15. W związku z tym, NICE oraz inne organizacje, takie jak Public Health England, zalecają przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku utajonej postaci gruźlicy oraz wprowadzenie odpowiednich procedur w przypadku wykrycia infekcji, przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami TNF. Badania przesiewowe w kierunku gruźlicy przed rozpoczęciem terapii inhibitorami TNF obniżają tempo progresji LTBI do postaci czynnej gruźlicy 13,14. W europejskich badaniach klinicznych, badania przesiewowe przed leczeniem reumatoidalnego zapalenia stawów inhibitorami TNF, obniżyły odsetek przypadków gruźlicy w badaniach klinicznych 13,14. Pacjenci leczeni inhibitorami TNF powinni być poddani kontroli w kierunku objawów przedmiotowych i podmiotowych czynnej postaci gruźlicy przed, podczas a także po zakończeniu leczenia 4. 4

Pacjenci, u których wynik testu Mantoux był negatywny powinni być poddani szczegółowej obserwacji, gdyż w tej grupie obserwowano przypadki wystąpienia czynnej gruźlicy 3. 5.0 Test skórny na gruźlicę Test Mantoux znany jest również jako test oczyszczonej pochodnej białkowej (ang. Purified Protein Derivative, PPD) lub skórna próba tuberkulinowa (ang. Tuberculin Skin Test, TST) (szczegółowe wytyczne dotyczące badań w kierunku wykrywania gruźlicy omówiono na stronach 12-14). Test stosuje się u pacjentów o zwiększonej podatności na czynną postać gruźlicy przy użyciu antygenu białka tuberkuliny 16,17. Test Mantoux jest zalecany przez NICE dla osób dorosłych pomiędzy 18 a 65 rokiem życia, którzy są w grupie podwyższonego ryzyka rozwinięcia czynnej postaci gruźlicy na skutek bliskiego kontaktu z chorymi na płucną i krtaniową postać gruźlicy. Pomimo rekomendacji NICE, test ten ma pewne ograniczenia. Jeśli test Mantoux nie przyniesie rozstrzygającego wyniku, należy skonsultować się z lekarzem specjalistą. Wynik dodatni opiera się na zgrubieniu o średnicy przynajmniej 5 mm, niezależnie od historii szczepień BCG i w takich przypadkach należy rozważyć wykonanie testu IGT (szczegółowe wytyczne dotyczące badań w kierunku wykrywania gruźlicy omówiono na stronie 15). W przypadku wyniku dodatniego, należy skontrolować pacjenta w kierunku czynnej gruźlicy. Jeśli wynik testu będzie negatywny, należy zastosować leczenie przeciw utajonej postaci gruźlicy. Według NICE, młodsi pacjenci z upośledzeniem odporności, u których test Mantoux jest nieodpowiedni, powinni być poddawani jedynie testowi IGT; z kolei starsi pacjenci powinni być poddani zarówno testowi Mantoux, jak i IGT (szczegółowe wytyczne dotyczące badań w kierunku wykrywania gruźlicy omówiono na stronach 12-14). Należy się również zapoznać z kartą ostrzeżeń dla każdego pacjenta przyjmującego adalimumab. Testy Mantoux powinny być przeprowadzone wyłącznie przez specjalistyczny personel medyczny. Wszystkie próby diagnostyczne należy wpisać do Karty Ostrzeżeń dla pacjenta, aby ułatwić lekarzom kontynuację bieżącego leczenia. 6.0 Testy interferonowe (IGT) IGT to badania krwi pełnej, które mogą ułatwić rozpoznanie utajonej i czynnej postaci gruźlicy. 5 Na tylnej stronie niniejszej broszury przedstawiono do Państwa wiadomości instrukcje dotyczące wprowadzenia testu i analizy wyników. (Szczegółowe informacje na temat badań w kierunku wykrywania gruźlicy znajdują się na str. 12-15). Testy IGT oceniają immunoreaktywność pacjenta na M. tuberculosis 5 poprzez wykrywanie dwóch wczesnych antygenów gruźlicy, ESAT-6 (ang. early-secretion antigen target 6) i CFP-10 (ang. culturefiltrate protein). Antygeny te nie występują w szczepionce przeciw BCG i są rzadkie w gatunkach mykobakterii występujących w środowisku, co powoduje ich zwiększoną swoistość, mniejsze prawdopodobieństwo wyników fałszywie dodatnich i lepszą korelację z wykrywaniem zakażeń utajonych. 7 Należy zalecić pacjentom, aby wszelkie badania przesiewowe w kierunku TB (test Mantoux lub IGT) były odnotowywane w Karcie Ostrzeżeń dla pacjenta. Pacjentów należy także zachęcić do noszenia Kart Ostrzeżeń cały czas przy sobie i okazywanie ich personelowi medycznemu, do którego zgłaszają się na wizytę. Zalety IGT są następujące: konieczna jest tylko jedna wizyta, natomiast w przypadku testu Mantoux wymagane są dwie wizyty 18 5

lepsza swoistość w porównaniu z testem Mantoux, np. mniej wyników fałszywie dodatnich, a co za tym idzie mniej zbędnych terapii z powodu domniemanej utajonej postaci gruźlicy (LTBI) 19 wyniki mogą być dostępne w ciągu 24 godzin (zależnie od lokalnej infrastruktury) 18 nie wzmacnia odpowiedzi mierzonych w kolejnych testach 18 Ograniczenia IGT są następujące: próbki krwi należy przetwarzać w ciągu 8 godzin od pobrania, podczas gdy krwinki białe nadal zachowują żywotność 18 czynniki zmniejszające dokładność testu obejmują błędy dotyczące: 18 pobrania próbek krwi transportu próbek krwi wdrożenia i analizy testu 6.1 Testy interferonowe (IGT) Testy interferonowe (IGT) mogą zastępować test Mantoux lub mogą być stosowane łącznie z nim we wszystkich sytuacjach zalecanych przez NICE. IGT można stosować w połączeniu z testem Mantoux u pacjentów z podejrzeniem utajonego zakażenia gruźlicą, np. osób dorosłych w wieku od 18 do 65 lat, które miały bliski kontakt z osobą chorującą na płucną lub krtaniową postać gruźlicy. U pacjentów, którzy uzyskają dodatni wyniku testu Mantoux (np. stwardnienie o średnicy 5 mm lub większej, niezależnie od BCG w wywiadzie) i nie wykazują oznak czynnej postaci gruźlicy, należy rozważyć wykonanie IGT. 4 Z uwagi na to, że NICE zaleca wykonywanie testów IGT ze względu na ich swoistość w wykrywaniu utajonej postaci gruźlicy, są one zalecane głównie w przypadku pacjentów poddawanych badaniom przesiewowym pod kątem utajonej postaci gruźlicy. Szczegółowe zalecenia dotyczące stosowania IGT i testu Mantoux w tym przypadku wymieniono poniżej: 3 IGT i test Mantoux (strategia podwójna) mogą być połączone i zalecane w przypadku: 4 pacjentów z ciężkim upośledzeniem odporności (np. HIV i liczba komórek CD4 poniżej 200 komórek/mm 4 bądź po przeszczepieniu narządu litego lub allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych) innych osób dorosłych z upośledzeniem odporności (należy rozważyć sam IGT [wyłącznie pojedynczy test IGT] lub strategię podwójną) pracowników w dowolnym wieku z kraju o wysokiej zachorowalności lub osób mających bliski kontakt z pacjentami ze środowiska o wysokiej zachorowalności Jeśli wynik któregokolwiek z testów jest dodatni, należy rozważyć ocenę kliniczną, aby wykluczyć czynną postać gruźlicy i rozważyć leczenie utajonej postaci gruźlicy. Same testy IGT (strategia pojedyncza) są zalecane w przypadku: 4 Pacjentów z grup objętych niewystarczającą opieką Instrukcje dotyczące wykonywania badań w kierunku gruźlicy znajdują się na str. 12-15. Definicja osób objętych niewystarczającą opieką według NICE w tym kontekście odnosi się do grup osób dorosłych, młodzieży i dzieci o dowolnym pochodzeniu etnicznym, niezależnie od statusu migracyjnego, jeśli: ich warunki społeczne, język, kultura lub styl życia (bądź ich rodziców lub opiekunów) utrudniają: rozpoznanie klinicznego wystąpienia gruźlicy dostęp do usług diagnostycznych i leczniczych 6

samodzielne stosowanie leczenia (bądź - w przypadku młodzieży i dzieci - podawanie leczenia przez rodzica lub opiekuna) regularne zgłaszanie się na wizyty w celu oceny klinicznej Pacjentom z grup objętych niewystarczająca opieką należy także zalecić, aby wszelkie badania przesiewowe w kierunku gruźlicy (test Mantoux lub IGRA) były odnotowywane w Karcie Ostrzeżeń dla pacjenta. Pacjentom należy doradzić, aby nosili aktualne Karty Ostrzeżeń dla pacjenta cały czas przy sobie i okazywali je personelowi medycznemu, do którego zgłaszają się na wizytę. 7.0 Piśmiennictwo 1. Światowa Organizacja Zdrowia. Tuberculosis fact sheet N 104. Marzec 2016 r. Dostępne na stronie: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/ (dostęp: czerwiec 2018 r.). 2. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 :S221-S247. 3. Ośrodki kontroli chorób i profilaktyki. MMWR 2004; 53:683-686. 4. Wytyczne kliniczne NICE NG33. Tuberculosis. Styczeń 2016 r. Dostępne na stronie: https://www.nice.org.uk/ guidance/ng33 (dostęp: czerwiec 2018 r.). 5. Ośrodki kontroli chorób i profilaktyki. Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. Dostępne na stronie: http://www.cdc.gov/tb/publications/ltbi/ (dostęp: czerwiec 2018 r.). 6. Ośrodki kontroli chorób i profilaktyki. MMWR Recomm Rep 2000; 49:1-54. 7. Wytyczne ECDC. Use of Interferon-Gamma Release Assays in Support of TB Diagnosis. Aktualizacja marzec 2011 r. Dostępne na stronie: http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/publication_dispform.aspx?list=4f55ad5 1-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=391 (Dostęp: czerwiec 2018 r.). 8. Ośrodki kontroli chorób i profilaktyki. Tuberculosis (TB) Disease: Symptoms and Risk Factors. Dostępne na stronie: https://www.cdc.gov/features/tbsymptoms/index.html (Dostęp: czerwiec 2018 r.). 9. Gardam MA et al. Lancet Infect Dis 2003; 3:148-155. 10. Mease P. Ann Rheum Dis 2004; 63:755-758. 11. Moore TL. Curr Opin Rheumatol 1999; 11:377-383. 12. Flynn JL et al. Immunity 1995; 2:561-572. 13. Furst DE et al. Ann Rheum Dis 2013; 72:ii2-ii34. 14. Perez JL et al. Ann Rheum Dis 2005; 64(suppl lll):86. Abstrakt OP0093. 15. Schiff MH et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:889-894. 16. Tubersol [ulotka dołączona do opakowania], Toronto, Ontario: Sanofi Pasteur Limited; 2015. 17. Aplisol [ulotka dołączona do opakowania], Rochester, Ml: JHP Pharmaceuticals, LLC; 2013. 18. Ośrodki kontroli chorób i profilaktyki. Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs) - Blood Tests for TB Infection. Dostępne na stronie: http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/igra.htm (Dostęp: czerwiec 2018 r.). 8.0 Instrukcje dotyczące badań w kierunku wykrywania gruźlicy Skórna próba tuberkulinowa Mantoux 1. Podanie Przeprowadzić ocenę ryzyka dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem ostatniej ekspozycji i schorzeń, które powodują wzrost ryzyka zachorowania na gruźlicę w przypadku zakażenia. Należy także wziąć pod uwagę możliwość zapewnienia leczenia utajonej postaci gruźlicy w ramach programu w celu ustalenia, czy należy zastosować test skórny. Wszystkie działania w ramach testów powinny obejmować plan następującego później badania lekarskiego i leczenia. 7

i. Zlokalizować i oczyścić miejsce wstrzyknięcia Umieścić przedramię pacjenta (dłonią do góry) na stabilnej, dobrze oświetlonej powierzchni. Miejsce wstrzyknięcia powinno się znajdować 5-10 cm poniżej stawu łokciowego. Wybrać do odczytu obszar, który nie zawiera zmian, np. blizn, owrzodzeń, otarć, i oczyścić go wacikiem nasączonym alkoholem. ii. Przygotowanie strzykawki Sprawdzić datę ważności na fiolce i upewnić się, czy fiolka zawiera tuberkulinę (5 j.m. na 0,1 ml). Użyć jednodawkowej strzykawki tuberkulinowej z igłą 1/4-1/2 cala, 27 G krótko ściętą i napełnioną 0,1 ml tuberkuliny iii. Wstrzyknięcie tuberkuliny Wstrzykiwać powoli, ze skosem skierowanym w górę, pod kątem 5-15, skos igły powinien być widoczny bezpośrednio pod powierzchnią skóry i po wstrzyknięciu nad igłą powinien pojawić się napięty, blady pęcherz. iv. Sprawdzenie testu skórnego Pęcherz powinien mieć średnicę 6-10 mm. W przeciwnym razie test należy powtórzyć w miejscu odległym o co najmniej 5 cm od miejsca początkowego v. Zapisanie informacji Zapisać niezbędne informacje wymagane przez daną instytucję, na przykład datę i godzinę wykonania testu, lokalizację miejsca wstrzyknięcia i numer partii tuberkuliny 8

8.1 Instrukcje dotyczące badań w kierunku wykrywania gruźlicy Skórna próba tuberkulinowa Mantoux 2. Odczyt Wyniki testu skórnego należy zapisać po upływie 48 do 72 godzin od podania. Jeśli wyniki nie zostaną zapisane przed upływem 72 godzin, konieczne będzie zaplanowanie kolejnego testu skórnego. i. Kontrola miejsca wstrzyknięcia Skontrolować miejsce wstrzyknięcia pod dobrym oświetleniem i nie mierzyć rumienia (zaczerwienienie skóry). Zmierzyć stwardnienie (twarda, zwarta, wzniesiona forma) ii. Palpacyjne zbadanie stwardnienia Opuszkami palców określić granice stwardnienia iii. Oznaczenie i zmierzenie stwardnienia Opuszkami palców wyznaczyć najszersze krawędzie stwardnienia (nie rumienia) na przedramieniu. Umieścić punkt 0 linijki wewnątrz lewej krawędzi plamki, następnie dokonać odczytu na linijce wewnątrz prawej krawędzi plamki (w przypadku wyniku między dwoma punktami podziałki w skali mm użyć niższego pomiaru) iv. Zapisanie informacji W przypadku braku stwardnienia zapisać wynik jako 0 mm, nie należy zapisywać wyniku jako dodatni ani ujemny, a jedynie podać wyniki pomiaru w milimetrach (mm). 9

8.2 Instrukcje dotyczące badań w kierunku wykrywania gruźlicy Skórna próba tuberkulinowa Mantoux 3. Interpretacja Interpretacja testu skórnego zależy od: rozmiaru stwardnienia (mierzonego w mm) ryzyka zakażenia danej osoby gruźlicą i progresji do zachorowania w razie zakażenia Osobę z odczynem dodatnim (co oznacza zakażenie bakterią TB) należy skierować na badanie lekarskie pod kątem utajonej postaci gruźlicy, a w razie konieczności odpowiednią kontrolę i leczenie. Pomiar wynoszący 0 mm lub pomiar poniżej zdefiniowanego punktu odcięcia uznaje się za wynik ujemny. Stwardnienie 5 mm uznaje się za wynik dodatni w następujących grupach: 3,19 osoby zakażone wirusem HIV osoby, które ostatnio miały kontakt z chorymi na gruźlicę osoby ze zmianami włóknistymi w badaniu radiograficznym klatki piersiowej, wskazującymi na przebytą gruźlicę osoby po przeszczepieniu narządów i z innymi rodzajami immunosupresji (np. otrzymujące odpowiednik prednizonu w dawce 15 mg/dobę przez 1 miesiąc lub więcej), pacjenci otrzymujący blokery TNF osoby, które niedawno imigrowały (w ciągu ostatnich 5 lat) z krajów o wysokiej zachorowalności na gruźlicę osoby przyjmujące leki we wstrzyknięciach mieszkańcy i pracownicy* 1 następujących środowisk wysokiego ryzyka: Odczyn 5 mm uznaje się za dodatni w przypadku pracowników, u których występowałoby niskie ryzyko gruźlicy i którzy są poddawani testom w ramach programu badań przesiewowych w celu kontroli zakażeń podczas przyjęcia do pracy. U niektórych pracowników opieki zdrowotnej uczestniczących w programie badań przesiewowych w celu kontroli zakażeń można zaobserwować stwardnienie o rozmiarze >0 mm uznane za wynik ujemny w punkcie wyjściowym. Należy ich skierować do dalszej oceny, jeśli po kolejnych testach u tych pracowników nastąpi wzrost rozmiaru stwardnienia. Uwaga: Dla wiarygodnego wykonania i odczytu testu Mantoux konieczna jest standaryzacja procedur, szkolenia, nadzór i praktyka. Należy zawsze postępować zgodnie z polityką i procedurami danej instytucji dotyczącymi kontroli zakażeń, oceny i kierowania na konsultacje. Edukacja pacjentów przed i po wykonaniu testu, odczyt i interpretacja testu skórnego powinny być zawsze odpowiednie pod względem kulturowym. Niniejsza lista nie jest wyczerpująca Dodatkowe informacje na temat gruźlicy znajdują się na stronie www.nice.org.uk Opracowano na podstawie CDC NCHSTP Office of Communications' Mantoux Tuberculin Skin Test Wall Chart 2004 i 10

więzienia i areszty śledcze zakłady długoterminowej opieki dla osób starszych, np. domy opieki szpitale i inne placówki opieki zdrowotnej placówki stacjonarne dla pacjentów z nabytym zespołem niedoboru odporności (AIDS) schroniska dla bezdomnych personel laboratorium mykobakteriologicznego osoby z następującymi schorzeniami: krzemica cukrzyca przewlekła niewydolność nerek niektóre zaburzenia hematologiczne (np. białaczki i chłoniaki) inne nowotwory złośliwe (np. rak głowy, szyi lub płuc) utrata masy ciała większa lub równa 10% idealnej masy ciała gastrektomia zespolenie omijające jelitowe dzieci w wieku <5 lat niemowlęta, dzieci i młodzież narażeni na kontakt z osobami dorosłymi o wysokim ryzyku wystąpienia czynnej postaci gruźlicy osoby bez znanych czynników ryzyka wystąpienia gruźlicy 9.0 Instrukcje dotyczące badań w kierunku wykrywania gruźlicy Testy uwalniania interferonu-gamma 1. Wykonanie Aby zagwarantować uzyskanie próbek z żywymi krwinkami, potwierdzić plan wykonania badań w kwalifikowanym laboratorium i zorganizować dostawę próbki krwi do laboratorium w wymaganym czasie. Przy pobieraniu próbki krwi od pacjenta przestrzegać instrukcji producenta testu Zaplanować wizytę kontrolną dla pacjenta w celu uzyskania wyników testu oraz w razie potrzeby zorganizowania dalszych badań lekarskich i ewentualnego leczenia przeciw utajonej lub czynnej postaci gruźlicy W razie braku możliwości zlokalizowania lokalnego laboratorium wykonującego IGRA należy skontaktować się z lokalnym ośrodkiem Public Health England: https://www.gov.uk/guidance/contacts-phe-regions-and-local-centres 2. Interpretacja Interpretacja opiera się na ilości uwolnionego interferonu gamma (INF-y) lub na liczbie komórek, które uwalniają INF-y. Należy podać zarówno standardową jakościową interpretację testu (wynik dodatni, ujemny lub nieokreślony), jak i pomiary w badaniu ilościowym (stężenia Nil, TB i mitogenów lub wielkości plamy). wytycznych NICE (NG33). 3 Data opracowania: maj 2018 r. 11

Podobnie jak w przypadku skórnych testów tuberkulinowych, badania uwalniania INF-y należy stosować wspomagająco w rozpoznaniu zakażenia M. tuberculosis. Dodatni wynik testu oznacza prawdopodobieństwo zakażenia M. tuberculosis, a ujemny wynik testu oznacza, że zakażenie M. tuberculosis jest mało prawdopodobne. Nieokreślony wynik testu lub graniczny wynik testu (tylko T-Spot) wskazuje na niepewność co do prawdopodobieństwa zakażenia M. tuberculosis. Rozpoznanie utajonej postaci gruźlicy wymaga wykluczenia gruźlicy na podstawie oceny lekarskiej. Ocena lekarska obejmuje sprawdzenie objawów przedmiotowych i podmiotowych gruźlicy, wykonanie badania radiograficznego klatki piersiowej, kontrolę plwociny i innych próbek klinicznych na obecność M. tuberculosis oraz uwzględnienie informacji epidemiologicznych i historii choroby pacjenta. Dodatkowe informacje na temat gruźlicy znajdują się na stronie: https://www.gov.uk/government/collections/tuberculosis-and-other-mycobacterial-diseases-diagnosisscreening- management-and-data 10.0 Dane kontaktowe Dane kontaktowe Aktualne zalecenia dotyczące celowanych badań w kierunku gruźlicy i schematów leczenia przeciw utajonej postaci gruźlicy zostały zaaprobowane przez NICE (http://www.nice.org.uk) Dane kontaktowe, informacje dotyczące gruźlicy - organizacje krajowe: 1) Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc ul. Płocka 26 01-138 Warszawa tel.: (0-22) 431-21-00 2) Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) ul. Chocimska 24 00-791 Warszawa tel.: (0-22) 54-21-400. Badania przesiewowe pod kątem gruźlicy u dorosłych i dzieci Dokładna lista kontrolna badań przesiewowych pod kątem gruźlicy znajduje się w wytycznych przedstawionych w materiałach Centre for Disease Control zaktualizowanych zgodnie z zaleceniami z NICE Clinical Guidance NG33. 3 Data opracowania: czerwiec 2019 r. BIO/IDA/BP-01/19 12