STANY NAGŁE W ONKOLOGII STANY NAGŁE W ONKOLOGII Aleksandra Łacko i Marcin Ekiert Katedra Onkologii AM we Wrocławiu Nagłe wystąpienie Potencjalnie zagrażające życiu Decydujące wczesne rozpoznanie Wskazane szybkie rozpoczęcie leczenia Cele leczenia: usunięcie przyczyny paliacja objawów STANY NAGŁE W ONKOLOGII ZWIĄZANE Z NOWOTWOREM Zespółżyły głównej górnej Zespół ucisku rdzenia Niedrożności Ostre krwawienia Ostre zaburzenia krzepnięcia Mielosupresja związana z npl Powikłania metaboliczne: Hiponatremia Hipokalcemia ZWIĄZANE Z LECZEM Ostre powikłania hematologiczne Neutropeniczna sepsa Krwawienia z powodu zaburzeń krzepnięcia związanych z leczeniem Powikłania metaboliczne Hiperkalcemia Zespół lizy guza Ostra niewydolność narządowa ZWIĄZANE Z LECZEM I NOWOTWOREM Hiperkalcemia Hiponatremia Krwawienia Ostre zaburzenia krzepnięcia STANY NAGŁE W ONKOLOGII Czynniki które należy wziąć pod uwagę: rodzaj zaburzenia PS chorego zaawansowanie choroby i rokowanie towarzyszące schorzenia prawdopodobna skuteczność i toksyczność dostępnego leczenia wola chorego i współpraca z chorym ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA- PATOMECHANIZM rozrost guza przez okienka międzykręgowe Rozrost guza w trzonie kręgu rozsiew npl przez przedkrzyżowe sploty żylne 1
ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA Należy zwrócić uwagę na obecność objawów prodromalnych (bóle pleców) Zatrzymanie moczu i/lub stolca- objawy złego rokowania Rozpoznanie na podstawie badania neurologicznego Badania RTG, TK, MRI służą zlokalizowaniu miejsca ucisku oraz zakresu ucisku ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA Cele leczenia Przywrócenie funkcji neurologicznych Stabilizacja kręgosłupa Miejscowa kontrola guza Kontrola dolegliwości bólowych nowy ból pleców badanie neurologiczne LECZE ZESPOŁU UCISKU RDZENIA DEKSAMETAZON MRI kompresja rdzenia NLPZ/p.BÓL. uszkodzenie rdzenia TAK STERYDY RTH leczenie objawowe TAK WYS. DAWKI STERYDÓW MRI kompresja rdzenia meta do kości TAK RTH obraz kliniczny rodzaj nowotworu dostępność rozpoznania hist. przebyte leczenie szybkość narastania objawów rokowanie lokalizacja ucisku stabilność kręgosłupa RTH CHIR nawrót po RTH CHIR + RTH Niestabilność kręgosłupa CTH Now. chemiowrażliwy ZESPÓŁŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ ZESPÓŁŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ 2
ZESPÓŁŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ ZESPÓŁŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ 80% z powodu raka płuca, 15%-chłoniaków rozpoznanie na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych zasadnicze: rozpoznanie histologiczne/cytologiczne zależy od: histologii guza szybkości narastania objawów które objawy dominują LECZE RTH CTH Chir Objawowe niepewne rozpoznanie patologiczne, objawy narastają szybko guz chemiowrażliwy inne metody nie mają zastosowania leczenie trombolityczne, przeciwzakrzepowe, kortykosteroidy, leki moczopędne KRWAWIENIA KRWAWIENIA występują u 15% chorych na nowotwory ustalenie lokalizacji krwawienia ustalenie etiologii (guz, zaburzenie krzepnięcia) u chorych, u których istnieje ryzyko krwawienia, leczenie miejscowe, zanim dojdzie do masywnego krwotoku rozpoznanie na podstawie objawów (na podstawie etiologii) przyczynowe leki antyfibrynolityczne interwencje miejscowe: RTH (krwawienia z płuc, hematuria) laseroterapia (guzy p.pok., oskrzeli) embolizacja (oskrzele, nerka) miejscowe preparaty hemostatyczne HIPERKALCEMIA HIPERKALCEMIA 10-20% chorych Szpiczak mnogi, rak płuca, piersi, prostaty Patomechanizm: humoralny i komórkowy Objawy wielonarządowe U. krążenia Bradykardia Skrócenie QT Wydłużenie PR Niemiarowość P.pokarmowy N i W Niedrożność Objawy zapalenia trzustki OUN Osłabienie Senność Hipotonia Osłabienie mięśni Zaburzenia psychiczne Śpiączka Nerki Wielomocz Objawy ogólne Odwodnienie Brak łaknienia Nadmierne pragnienie Świąd skóry Ubytek wagi fazy ostrej Nawodnienie Furosemid Bisfosfoniany i.v Kalcytonina, mitramycyna Zapobieganie nawrotom przewlekłe ch. Podstawowej Unikanie hipowolemii Doustne bisfosfoniany Kortykosteroidy 3
UPOŚLEDZE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH ustalenie lokalizacji (oskrzele vs tchawica) objawy występują gdy niedrożne jest >75% światła oskrzela/tchawicy zapalenie płuc po pełnej niedrożności rozpoznanie histopatologiczne!!! UPOŚLEDZE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH radykalne (chirurgia, RT, CTH) paliatywne tracheostomia kortykosteroidy laseroterapia brachyterapia kriochirurgia stent powikłanie nowotworów jamy brzusznej i miednicy rozpoznanie przyczyny (związana z npl vs łagodna) ustalenie poziomu niedrożności leczenie w zależności od etiologii, PS chorego, przebytych zabiegów chirurgicznych z powodu niedrożności Częste przyczyny nawrót (niedrożność wielopoziomowa, niedrożność j. cienkiego) rozsiew do j. brzusznej (z innych guzów pierwotnych: czerniak skóry, r. piersi, płuca) łagodne zrosty (20%) nowy guz pierwotny polekowe (alkaloidy Vinca) zaparcia zabieg chirurgiczny jeśli przyczyna łagodna lub szansa na uzyskanie korzyści objawowe leki rozkurczowe, p/wymiotne, przeciwbólowe paliatywne (niedrożność wysoka) stent RTH 4
UPOŚLEDZE DROŻNOŚCI DRÓG MOCZOWYCH zwykle spowodowane uciskiem guza nie leczone prowadzi do niewydolności nerek w rozpoznaniu należy wziąć pod uwagę: powikłania RTH, zabiegów chir., przyczyny metaboliczne, przerzuty do OUN i korzeni nerwowych w leczeniu należy unikać leków nefrotoksycznych, modyfikować dawki leków wydalanych z moczem UPOŚLEDZE DROŻNOŚCI DRÓG MOCZOWYCH przeciwnowotworowe, jeśli wysokie prawdopodobieństwo odpowiedzi paliatywne: cewnik moczowodowy cystotomia przetoka nadłonowa przezskórna nefrostomia OSTRE POWIKŁANIA KARDIOLOGICZNE Tamponada serca nasilenie zależne od szybkości narastania płynu w worku osierdziowym najczęściej w przebiegu raka płuca leczenie: perikardiocenteza RTH (jeśli nowotwór wrażliwy na RTH) podanie do worka osierdziowego tetracycliny lub cytostatyku OSTRE POWIKŁANIA PŁUCNE zakażenia reakcje nadwrażliwości krwawienia z płuc zatorowość płucna kardiogenny i niekardiogenny obrzęk płuc krwawienie do pęcherzyków płucnych ZAKRZEPICA PŁUCNA Czynniki ryzyka u chorych na nowotwory Z.Ż.G. zakrzepica związana z Z.Ż.G. zakrzepica żylna wtórna do nadkrzepliwości stosunkowo częsta leczenie oparte o leki przeciwzakrzepowe i heparynę SEPSA Czynniki ryzyka hospitalizacja niekontrolowana choroba podstawowa długi przewidywany czas trwania neutropenii nasilony zespół śluzówkowy centralny cewnik naczyniowy poważne schorzenia towarzyszące profilaktyka fluorochinolonami 5
SEPSA określenie chorych z grupy ryzyka rozpoczęcie podawania 3 antybiotyków IV ustalenie patogenu oraz lokalizacji zakażenia stosowanie CSF w uzasadnionych przypadkach jeśli nie ustalono patogenu - leczenie w kierunku zakażenia Staphylococcus lub przeciwgrzybicze PODSUMOWA U chorych na nowotwory istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia stanów wymagających szybkiej interwencji Rozpoznanie choroby nowotworowej nie jest przeciwwskazaniem do interwencji medycznej U znacznej części chorych możliwe i wskazane jest podjęcie leczenia radykalnego lub łagodzącego objawy 6