Anna Durka Techniki przyrządowe w zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych (ALS) Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi
D r o ż n o ś ć d r ó g o d d e c h o w y c h
czynności bez przyrządowe - powtórzenie
maska twarzowa Na każdy wdech należy przeznaczyć ok. 1 sekundę, a dostarczona objętość oddechowa powinna wywołać prawidłowe uniesienie się klatki piersiowej.
maska twarzowa Pocket-Mask
maska twarzowa Pocket-Mask Pocket-Mask jest podobna do używanej w anestezjologii klasycznej maski twarzowej. Niektóre typy masek mają końcówkę do podawania tlenu i wyposażone są w prostą jednokierunkową zastawkę uchylną, dzięki czemu maska nadaje się też do użytku również bez dołączania dopływy tlenu. Jest wyposażona w zastawkę jednokierunkową, aby powietrze wydychane przez ratowanego było usuwane na zewnątrz, co oddziela kontakt między drogami oddechowymi ratownika i ratowanego. Jest wykonana z przeźroczystego materiału, więc łatwo można dostrzec obecność wymiocin lub krwi.
maska twarzowa Pocket-Mask
maska twarzowa Pocket-Mask
maska twarzowa Pocket-Mask Główna trudność w stosowaniu maski polega na zapewnieniu szczelności pomiędzy maską a twarzą poszkodowanego. Zaleca się więc korzystanie z obu rąk.
maska twarzowa Pocket-Mask Przy wentylacji jedynie powietrzem wydechowym ( stęż. tlenu ~ 16 17 % ), zaleca się stosowanie objętości oddechowej rzędu 10 ml/kg m. c. Jeśli dysponuje się tlenem, trzeba go podawać w przepływie 10 l/min. Przy stosowaniu dodatkowej podaży tlenu dobre natlenienie i skuteczną wentylację zapewniają mniejsze objętości oddechowe, rzędu 400 600 ml ( 6 7 ml/kg m. c. ), co jest bezpieczniejsze, gdyż obniża ryzyko rozdęcia żołądka.
maska twarzowa + worek Ambu Gdy objętości oddechowe lub przepływ wdechowy są nadmierne dochodzi do generowania zbyt wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych, co zagraża rozdęciem żołądka, zarzucaniem treści pokarmowej i jej aspiracją do płuc. Groźbę rozdęcia żołądka zwiększają: niewłaściwe udrożnienie dróg oddechowych, Niewydolność zwieracza przełyku ( u wszystkich pacjentów po NZK ), Wysokie ciśnienie wdechowe,
maska twarzowa + worek Ambu
maska twarzowa + worek Ambu
maska twarzowa + worek Ambu Worek samorozprężalny Ambu można połączyć bezpośrednio: z maską twarzową, z maską krtaniową, z rurką krtaniową, z rurką Combitube, z rurką intubacyjną.
maska twarzowa + worek Ambu Sam zestaw worek-zastawka pozwala na wentylację płuc pacjenta tylko powietrzem atmosferycznym ( FiO2 ~ 0,21 ). Wartość tę można zwiększyć do ok. 45 % przez dołączenie tlenu o przepływie 5 6 l/min. Po dołączeniu rezerwuaru i zwiększeniu przepływu tlenu do 10 l/min można uzyskać stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej rzędu 85 %.
maska twarzowa + worek Ambu
maska twarzowa + worek Ambu Zalecaną techniką wentylacji workiem samorozprężalnym i maską twarzową jest wentylacja przez dwie osoby. Sposób ten pozwala uzyskać szczelne przyleganie maski do twarzy pacjenta oraz efektywniejszą i bezpieczniejszą wentylację płuc.
rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela) Rurka ustno-gardłowa ( rurka Guedela; rurka typu Mayo ) wykonana jest z z tworzywa sztucznego. Jej część umieszczana w jamie ustnej ma kształt spłaszczony, dzięki czemu dobrze układa się pomiędzy językiem a podniebieniem. Na zewnętrznym końcu posiada kryzę.
rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela) Produkuje się je w różnych rozmiarach, przeznaczonych zarówno dla noworodków, dzieci, jak i dorosłych.
rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela) Najczęściej stosuje się rozmiar 2, 3, i 4, odpowiednio dla dorosłych o drobnej, średniej i masywnej budowie ciała,
rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela) Orientacyjnie można określić potrzebną wielkość rurki, dobierając ją do długości odpowiadającej: Odległości pomiędzy kącikiem ust pacjenta, a płatkiem jego ucha, Odległości pomiędzy środkiem brody pacjenta, a kątem jego żuchwy, Pionowej odległości pomiędzy siekaczami pacjenta, a kątem jego żuchwy,
rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela) Rurkę wprowadza się do jamy ustnej w pozycji odwrotnej ( wypukłością ku dołowi ), aż do miejsca połączenia podniebienia twardego i miękkiego ( do wyczuwalnego oporu). Następnie obraca się ją o 180 o. Wsuwa się ją dalej, aż przyjmie właściwą pozycję w jamie ustno-gardłowej.
rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela)
rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela) W trakcie wprowadzania rurki Guedela może dojść do zepchnięcia języka ku tyłowi, co nasila niedrożność, zamiast ją usuwać. Wprowadzanie rurki może też wywołać wymioty lub skurcz głośni, gdy pacjent ma zachowane odruchy z górnych dróg oddechowych, w związku z czym rurkę wprowadza się TYLKO u pacjentów GŁĘBOKO NIEPRZYTOMNYCH!
rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela) Następujące czynniki mogą spowodować niedrożność rurki u-g : część języka zamyka koniec rurki, koniec rurki może utknąć w zachyłku, rurka jest zamknięta przez nagłośnię.
rurka nosowo-gardłowa Rurka nosowo-gardłowa jest wykonana z miękkiego i giętkiego tworzywa sztucznego. Z jednej strony jest zakończona skośnie. Z drugiej strony wyposażona jest w kryzę.
rurka nosowo-gardłowa Rozmiar rurki podaje się z milimetrach ich wewnętrznej średnicy. Długość rurki rośnie proporcjonalnie ze średnicą. U osób dorosłych najczęściej używa się rurek 6 7 mm. Średnica rurki powinna w przybliżeniu odpowiadać grubości małego palca pacjenta. * Zbyt długa rurka może wyzwalać odruchy z górnych dróg oddechowych, co grozi wymiotami lub kurczem głośni.
rurka nosowo-gardłowa Wskazania do założenia: pacjenci płytko nieprzytomni ( rurka nosowo-gardłowa jest lepiej tolerowana, niż rurka Guedela), pacjenci z zaciśniętymi szczękami lub szczękościskiem, pacjenci z urazem szczękowo-twarzowym. Przeciwwskazania: rurki nosowo-gardłowej nie powinno się stosować u pacjentów z podejrzeniem złamania podstawy czaszki. Istnieje bowiem ryzyko wprowadzenia rurki przez szczelinę złamania do jamy czaszki. *
rurki do udrażniania gardła Rurki do udrażniania gardła - tzw. rurki do intubacji gardła. Rurki te podnoszą nasadę języka, zabezpieczając przed przemieszczaniem się go ku tyłowi do tylnej ściany gardła u osób nieprzytomnych leżących na wznak. Do nich zaliczają się: rurki ustno gardłowe (Guedela), rurki ustno gardłowe z mankietem uszczelniającym (COPA), rurki w kształcie litery S (Safara), które są odwrotnym połączeniem, kołnierzami dwóch rurek Guedela i używane są do sztucznego oddychania, rurki nosowo-gardłowe.
rurki do udrażniania gardła Aby spełniały swoją funkcję, ważne jest dobranie odpowiedniego rozmiaru (co podano przy opisie każdej z rurek). Należy pamiętać, że rurki do intubacji gardła nie zabezpieczają dróg oddechowych przed możliwością aspiracji.
rurka COPA Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym ( Cuffed Oropharyngeal Airway - COPA), przypomina kształtem rurkę ustno-gardłową typu Mayo, posiada jednak dwa dodatkowe elementy: Łącznik odpowiadający średnicą łącznikowi rurki intubacyjnej, umożliwiający połączenie z aparatem do znieczulenia lub zestawem do sztucznego oddychania. Nadmuchiwany mankiet uszczelniający, obejmujący końcową wygiętą część rurki oraz przewód z balonikiem kontrolnym służący do wypełnienia mankietu powietrzem.
rurka COPA
rurka COPA Rozmiary rurek COPA : Rurki COPA produkowane są w następujących rozmiarach: 7, 9 i 11 cm. Najmniejszy rozmiar może być stosowany u dzieci o masie ciała >25 kg. Rurka COPA jest alternatywną wobec maski krtaniowej metodą utrzymywania drożności dróg oddechowych.
rurka COPA Wskazania: utrzymywanie drożności dróg oddechowych u osoby nieprzytomnej (zniesione odruchy obronne), z zachowanym własnym oddechem. wykonanie znieczulenia ogólnego bez konieczności intubacji dotchawiczej.
rurka COPA Przeciwwskazania: Duże ryzyko wystąpienia wymiotów lub zachłyśnięcia się treścią żołądkową (refluks żołądkowo-przełykowy, pełny żołądek, uraz, ciąża). Wentylacja zastępcza z ciśnieniami szczytowymi >20 cm H2O (np. mała podatność płuc, dysplazja oskrzelowo-płucna, zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych- ARDS). Rurka COPA nie zapewnia w tych sytuacjach szczelnego połączenia z drogami oddechowymi. Konieczność zmiany pozycji chorego w czasie podtrzymywania drożności dróg oddechowych. Zabiegi operacyjne z użyciem lasera (możliwość zapalenia się tworzywa, z którego wykonana jest rurka COPA).
rurka COPA Powikłania: zachłyśnięcie się treścią pokarmową, uszkodzenie zębów, uszkodzenie błony śluzowej gardła, zakażenia dróg oddechowych, skurcz głośni, uszkodzenie warg, porażenie nerwu podjęzykowego i/lub językowego, ból gardła, uszkodzenie języka, podniebienia miękkiego i migdałków.
rurka COPA Ciśnienie w mankiecie uszczelniającym rurki COPA może wzrosnąć podczas znieczulenia ogólnego, na skutek dyfuzji podtlenku azotu. Rurka COPA służy do jednorazowego użytku i nie nadaje się do sterylizacji. Rurka COPA może być bardziej skuteczna, jeśli chodzi o sztuczną wentylację, niż tradycyjna rurka ustno-gardłowa, ale na razie nie ma jeszcze ostatecznych danych na ten temat.
Intubacja dotchawicza jest ogólnie uważana za optymalny sposób zabezpieczania dróg oddechowych w czasie RKO. Są jednak dowody, że gdy wykonywana jest przez osoby bez wystarczającego przeszkolenia i doświadczenia, dość wysoka jest częstość powikłań, takich jak: nierozpoznana intubacja przełyku (6 14% w niektórych badaniach) przemieszczenie się rurki, przedłużone próby intubacji
Jeśli nie ma osób przeszkolonych w zakresie intubacji, alternatywę stanowią: Combitube, maska krtaniowa (LMA), maska krtaniowa typu ProSeal (ProSeal LMA), rurka krtaniowa (Laryngeal Tube LT)
Od chwili udrożnienia dróg oddechowych jednym z powyższych przyrządów należy podjąć próbę uciskania klatki piersiowej bez przerw na wentylację (asynchronicznie). Jeśli pojawi się nadmierny przeciek powietrza, upośledzający wentylację, czynności należy prowadzić z przerwami na oddechy, utrzymując stosunek CV 30 : 2. Podczas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej w sposób ciągły, wentyluje się płuca z częstością 10 oddechów/min.
LMA Laryngeal Mask Airway
LMA Do praktyki anestezjologicznej została wprowadzona w połowie lat 80.
LMA Składa się z szerokiej rurki, wyposażonej w owalny, napełniany powietrzem mankiet uszczelniający, którego zadaniem jest zapewnienie szczelności u wejścia do krtani.
LMA
LMA
LMA
LMA Podczas RKO LMA zapewnia efektywną wentylację w 72-98 % przypadków. Wentylacja przez LMA jest bardziej efektywna i prostsza od wentylacji workiem samorozprężalnym i maską twarzową. W porównaniu z wentylacją workiem samorozprężalnym i maską twarzową, zastosowanie worka samorozprężalnego i LMA podczas RKO zmniejsza występowanie regurgitacji. O ile da się założyć LMA bez opóźnienia, preferowane jest unikanie wentylacji workiem samorozprężalnym i maską twarzową.
LMA - technika zakładania BSI - Full Body Substance Isolation!!!
LMA - technika zakładania Pacjent, u którego zakłada się LMA musi być głęboko nieprzytomny. LMA dostępna jest w trzech rozmiarach: 3 dorosły o drobnej budowie, 4 dorosły o przeciętnej budowie, 5- dorosły o masywnej budowie. Stosowane najczęściej u osób dorosłych. Szyja pacjenta powinna być lekko zgięta, a głowa odgięta \ { podejrzenie urazu odcinka szyjnego kręgosłupa!!! }
LMA - technika zakładania
LMA - technika zakładania
LMA - technika zakładania Napełnianie mankietu uszczelniającego: Wielkość LMA Zastosowanie Wypełnianie mankietu (ml powietrza) 3 dorosły o drobnej budowie, do 20 4 dorosły o przeciętnej budowie, do 30 5 dorosły o masywnej budowie, do 40 Jeśli maskę wprowadzono właściwie, rurka uniesie się o ok. 1-2 cm.
LMA - technika zakładania Potwierdzenie drożności dróg oddechowych polega na osłuchaniu nadbrzusza i klatki piersiowej podczas wdechu oraz stwierdzenie symetrycznej ruchomości. Zabezpieczenie przed przygryzieniem LMA ( np. rurka UG ). Umocowanie, np. przy pomocy bandaża lub plastra.
LMA - technika zakładania
LMA W porównaniu z intubacją tchawicy, przeciwwskazaniem do zastosowania LMA jest: zwiększone ryzyko aspiracji, niemożność zapewnienia adekwatnej wentylacji u pacjentów z dużym oporem w drogach oddechowych lub niską podatnością płuc (obrzęk płuc, skurcz oskrzeli, przewlekłe zmiany obturacyjne) ryzyko hipowentylacji na skutek dużego przecieku wokół mankietu uszczelniającego.
ProSeal LMA
ProSeal LMA ProSeal LMA kilka atrybutów, które teoretycznie sprawiają, że bardziej nadaje się do wykorzystania w czasie RKO niż klasyczna LMA: Ulepszony mankiet uszczelniający okolicę krtani, umożliwiający wentylację przy wyższych ciśnieniach w drogach oddechowych. Wbudowany port żołądkowy, będący wentylem dla zarzuconej do górnej części przełyku płynnej treści żołądkowej i pozwalający przeprowadzić sondę i zdrenować płynną treść żołądkową. Wbudowane wzmocnienie ( knebel ), chroniące przed przygryzieniem.
ProSeal LMA ProSeal LMA jako przyrząd do udrażniania dróg oddechowych w czasie RKO ma potencjalne słabe punkty: nieco trudniej ją założyć niż klasyczną LMA, nie ma tego typu masek jednorazowych, jest relatywnie droga, stałe części zarzuconej treści żołądkowej mogą zablokować port żołądkowy.
ProSeal LMA Maskę krtaniową typu ProSeal (ProSeal LMA) poddano licznym badaniom z udziałem pacjentów znieczulanych ogólnie, ale nie ma badań dotyczących jej zastosowania w czasie RKO. Oczekuje się danych dotyczących zastosowania ProSeal LMA w czasie RKO.
Combitube (ETA)
Combitube (ETA) Combitube (ETA Esophageal Tracheal Airway) to rurka o podwójnym świetle, zaprojektowana tak, aby można było prowadzić skuteczną wentylację w trybie ratunkowym, podczas zatrzymania oddechu. Jest wprowadzana na ślepo, w związku z czym zaleca się ją w sytuacji, gdy wizualizacja dróg oddechowych, a co za tym idzie intubacja, jest niemożliwa. ETA zapewnia prawidłową wentylacje, bez względu na to, czy rurka trafi do tchawicy, czy do przełyku. W 95 % przypadków Combitube jest wprowadzana do przełyku.
Combitube (ETA) - budowa A kanał przełykowy B kanał tchawiczy C - konektor kanału przełykowego D - konektor kanału tchawiczego E perforacja w kanale przełykowym F odcinek końcowy kanału przełykowego G otwór dystalny w kanale tchawiczym H mankiet uszczelniający dystalny I mankiet uszczelniający proksymalny
Combitube (ETA)
Combitube (ETA)
Combitube (ETA)
Combitube (ETA)
Combitube (ETA) Gdy rurka znajduje się w przełyku, pacjent jest wentylowany przez kanał przełykowy, za pośrednictwem jego bocznych otworów, znajdujących się na wysokości krtani. Mieszanina oddechowa nie może trafić do przełyku, gdyż światło kanału przełykowego jest zamknięte na końcu, a szczelność wokół rurki zapewnia dystalny mankiet uszczelniający.
Combitube (ETA) Gdy rurka znajduje się w tchawicy, wentylacja odbywa się przez kanał tchawiczy, którego dystalny koniec jest otwarty. Mankiet uszczelniający w gardle uniemożliwia wydostanie się powietrza przez usta.
Combitube (ETA)
Combitube (ETA) Full Body Substances Isolation (BSI)!!!
Combitube (ETA)
Combitube (ETA)
Combitube (ETA)
Combitube (ETA)
Combitube (ETA)
Combitube (ETA)
Combitube (ETA) Skutki uboczne: u pacjentów płytko nieprzytomnych może dojść do odruchowego kaszlu, a nawet skurczu krtani, opisywano rozedmę podskórną, a nawet pęknięcie przełyku w trakcie wprowadzania Combitube. Przyczyną jest zbyt duża sztywność rurki oraz jej utrwalona przednia krzywizna, Według jednej z analiz, w 2,2 % przypadków wentylację prowadzono przez niewłaściwy kanał. Może prowadzić to do rozdęcia żołądka, a to zagraża zarzucaniem treści pokarmowej i zachłyśnięciem.
LMA vs Combitube Porównanie LMA i Combitube: LMA i Combitube stanowią dobrą alternatywę wentylacji maską twarzową. Obydwa te urządzenia można wykorzystać do wentylacji, w przypadku zbyt trudnych warunków intubacji lub gdy nie można jej wykonać, gdyż nie ma w pobliżu osób dysponujących odpowiednim doświadczeniem. W odróżnieniu od LMA Combitube nie udaje się łatwo wprowadzić u pacjenta, któremu trzeba było wcześniej założyć kołnierz usztywniający. Wprowadzanie LMA jest bezpieczniejsze niż Combitube.
LT Laryngeal Tube
- LT Rurka krtaniowa (Laryngeal Tube LT) jest stosunkowo nowym przyrządem do udrażniania dróg oddechowych. jest alternatywnym rozwiązaniem w stosunku do wentylacji przez maskę twarzową, maskę krtaniową lub dla procedur, gdzie intubacja dotchawicza nie jest bezwzględnie konieczna lub możliwa do wykonania. stosowanie LT jest prostsze w porównaniu z klasyczną LMA i innymi rodzajami LMA.
- LT
- LT BSI - Full Body Substance Isolation!!!
- LT Jej dolny koniec jest umieszczany "na ślepo" (bez użycia laryngoskopu) w górnym odcinku przełyku powodując jego obturację po napełnieniu mankietu przełykowego. Balon górny uszczelnia nosogardziel. Wentylacja odbywa się przez otwór umieszczony pomiędzy balonem przełykowym a gardłowym.
- LT Ostatnio przeprowadzono badanie dotyczące 30 pacjentów z pozaszpitalnym NZK, u których rurkę krtaniową zakładały pielęgniarki po krótkim przeszkoleniu: Założenie LT w dwóch próbach powiodło się u 90% pacjentów, Wentylacja była skuteczna w 90% przypadków, U żadnego pacjenta nie doszło do regurgitacji.
- LT Rodzaje LT: LT - klasyczna, silikonowa rurka krtaniowa służ do planowych zabiegów, przy analogicznych wskazaniach jak w przypadku klasycznej maski krtaniowej LMA, LT-D - nowa rurka krtaniowa jednorazowego użytku wykonana z PCW LTS - ratownicza" rurka krtaniowa LTS silikonowa dwukanałowa, z dodatkowym kanałem do odsysania przewodu pokarmowego.
- LT
- LT Zalety rurek LT i LTS oraz LTD : prostota i szybkość zakładania, jednoczesne napełnianie obu mankietów uszczelniających dołączoną dużą strzykawką za pomocą jednego drenu, miękkość materiału (zwłaszcza w przypadku silikonu), atraumatyczna końcówka rurki.
LT vs Combitube Porównanie LT i Combitube: LT jest znacznie nowocześniejszym, pewniejszym bezpieczniejszym w użyciu urządzeniem, niż Combitube. Eksploatacja LT jest znacznie tańsza, ponieważ producent gwarantuje 50 resterylizacji w autoklawie, pod warunkiem przestrzegania instrukcji. Natomiast Combitube, wykonany z PCW i posiadający mankiet uszczelniający z lateksu, jest z definicji sprzętem jednorazowego użytku. Mankiety uszczelniające są niskociśnieniowe (60-70 cm H2O), o znacznie niższym ciśnieniu niż w przypadku rurki Combitube.
AMD, PAX, ILMA Nie ma danych odnośnie stosowania w trakcie RKO: AMD Airway Menagement Device, PAX Pharyngeal Airway Express, ILMA Intubating Laryngeal Mask Airway.