Załącznik Nr 2 do SIWZ (oznaczenie Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: Nazwa:....... Siedziba:..... Adres poczty elektronicznej:........ Strona internetowa:....... Numer telefonu:......... Numer faksu:....... Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji:........... Nr REGON:........ Nr NIP:... Numer konta Wykonawcy:....... Zamawiający: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego ul. Polna 33, 60 535 Poznań nr telefonu: 618419294, nr faksu: 61 8419620 1. W nawiązaniu do Ogłoszenia o zamówieniu zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych dnia..2014r, - numer. na usługę w zakresie odbioru, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów niebezpiecznych wytwarzanych przez Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego składam ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem zamówienia za cenę : a. cena ( netto ):.. złotych, słownie: b. cena ( brutto ): złotych, słownie : zgodną z wyliczeniem przedstawionym w formularzu asortymentowo-cenowym. 3. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert. 4. Warunki realizacji zamówienia: a. termin wykonania: 3 miesiące, od dnia 17.11.2014r. do dnia 16.02.2015r. b. termin płatności: zapłata przelewem w terminie 60 dni od dnia otrzymania prawidłowo wystawionej faktury na konto Wykonawcy. 5. Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć Podwykonawcy następującą część zamówienia: (opisać zakres usługi lub wpisać nie dotyczy) 6. Podajemy nazwę (firmę) podwykonawcy, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 w/w ustawy:. (podać nazwę lub wpisać nie dotyczy) 1
7. Unieszkodliwianie odpadów odbywać się będzie w spalarni.. zlokalizowanej w.. 8. Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodniej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 9. Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach od do..stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 10. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres...... osoba do kontaktu..... tel:.. faks:.... e-mail:.... 11. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach od nr do nr 12. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono: 12.1... 12.2.... Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.). dnia 2014 r. (nazwisko i imię osoby upoważnionej do 2
Załącznik Nr 3 do SIWZ (oznaczenie Wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Wykonawca: Siedziba:.. Nr telefonu i faksu:... Oświadczam, że stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U z 2013 r poz. 907 z poźn. zm.) spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej; dnia 2014 r. (nazwisko i imię osoby upoważnionej do 3
Załącznik Nr 4 do SIWZ (oznaczenie Wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 44 oraz zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) Wykonawca:. Siedziba:... Nr telefonu i faksu.. Ja(my), niżej podpisany(i), działając w imieniu i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam/y, że (stosownie do dyspozycji zawartej w treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych) Firma/y, którą/e reprezentuję/emy, że nie podlegam wykluczeniu jako: 1. wykonawca, który wyrządził szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub został zobowiązany do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1.a wykonawca, z którym dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2. wykonawca, w stosunku do którego otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3. wykonawca, który zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, kiedy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4. osoba fizyczna, którą prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5. spółka jawna, której wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6. spółka partnerska, której partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7. spółka komandytowa oraz spółka komandytowo-akcyjna, której komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 4
8. osoba prawna, której urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9. podmiot zbiorowy, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10. wykonawca będący osobą fizyczną, którą prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11. wykonawca będący spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, której odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. dnia 2014r. (nazwisko i imię osoby upoważnionej do 5
Załącznik Nr 5 do SIWZ ( oznaczenie Wykonawcy ) Oświadczenie - Wykaz narzędzi i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy usług w celu wykonania zamówienia Wykonawca: Siedziba:. Nr telefonu i faksu: L. p. Nazwa Opis Ilość Informacja o podstawie dysponowania zasobami Inne informacje Polegając na potencjale technicznym innego(-ych) podmiotu (-ów) na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b ustawy Prawo zamówień publicznych, załączamy dokument (-y) udowadniający (-e), że będziemy dysponowali jego ( ich ) zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia:..., dnia 2014 r. (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do 6
Załącznik Nr 6 do SIWZ ( oznaczenie Wykonawcy ) Oświadczenie - Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Wykonawca:. Siedziba:. Nr telefonu i faksu:.. L. p. Nazwisko i imię Zakres wykonywanych Informacja dotycząca kwalifikacji Informacja o podstawie Inne czynności zawodowych, doświadczenia i do dysponowania tymi informacje wykształcenia niezbędnego do osobami wykonania zamówienia Polegając na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innego(-ych) podmiotu (-ów) na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b ustawy Prawo zamówień publicznych, załączamy dokument (-y) udowadniający (-e), że będziemy dysponowali jego (ich) zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia:..., dnia 2014 r. (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do 7
Załącznik Nr 7 do SIWZ ( oznaczenie Wykonawcy ) Oświadczenie dotyczące posiadania wymaganych uprawnień Wykonawca: Siedziba: Nr telefonu i faksu: Niniejszym oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. dnia 2014 r. (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do 8
Załącznik Nr 8 do SIWZ ( oznaczenie Wykonawcy ) Oświadczenie dotyczące przynależności do grupy kapitałowej Wykonawca:.. Siedziba: Nr telefonu i faksu:. Ja (my), niżej podpisany (i), działając w imieniu i na rzecz i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w w/w postępowaniu oświadczam /y, że : Należę (my) do grupy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), na potwierdzenie tego faktu składam (my) listę podmiotów zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy. L. p. Nazwa Podmiotu Adres Podmiotu dnia 2014 r. (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do 9
Załącznik Nr 9 do SIWZ ( oznaczenie Wykonawcy ) Oświadczenie zgodne z art. 26 ust. 2d ustawy - Prawo zamówień publicznych Wykonawca: Siedziba:.. Nr telefonu i faksu:. Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych. dnia 2014 r. (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do 10