KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ WYDZIAŁ ANALIZ EKONOMICZNYCH I SPOŁECZNYCH Systemy ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych Czerwiec 2004 Małgorzata Dziubińska-Michalewicz Informacja Nr 1052 Informacja zawiera charakterystykę amerykańskiego systemu ochrony zdrowia, zaliczanego do tzw. modelu rezydualnego, inaczej marginalnego, w którym to państwo nie gwarantuje swoim obywatelom dostępu do świadczeń medycznych. Nie ma tym samym kompleksowego pakietu świadczeń, który jest udostępniany potrzebującym na podstawie obywatelstwa lub przynależności do powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Nie podejmując zobowiązań w sferze zdrowia indywidualnego, państwo jednocześnie prowadzi specjalne programy ukierunkowane na pomoc dla najsłabszych grup społecznych. Informacja zawiera opis tych programów federalnych oraz innych programów ubezpieczeniowych o bardzo zróżnicowanym zakresie regulacji, służących zabezpieczeniu potrzeb zdrowotnych społeczeństwa Stanów Zjednoczonych.
BSiE 1 1. Publiczne programy zdrowotne System opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych opiera się w zasadzie na dwóch filarach programach publicznych oraz prywatnych programach ubezpieczeniowych. Oprócz realizacji programów publicznych, takich jak.medicaid czy Medicare, rząd federalny zaangażowany jest w prowadzenie opieki zdrowotnej dla wybranych grup ludności, tj. wojskowych, weteranów, więźniów oraz Indian. Program Medicare Jest to program rządu federalnego, finansowany w dużej mierze z podatków, oferujący ubezpieczenie zdrowotne osobom starszym (powyżej 65 roku życia) oraz niepełnosprawnym. Niepełnosprawni poniżej 65 lat objęci są świadczeniami, automatycznie po 2 latach otrzymywania renty socjalnej. Program ten realizowany jest od 1 lipca 1966 r., w oparciu o znowelizowaną ustawę o zabezpieczeniu społecznym Social Security Act z 1935 r. W 1973 r. do objętych tym programem dołączyły także osoby wymagające dializ i przeszczepów, a od 1986 r. także i przeszczepów serca. Pakiet świadczeń programu podzielony jest na trzy części A, B, C. Część A, zwana ubezpieczeniem szpitalnym, daje uprawienia do korzystania ze świadczeń lecznictwa zamkniętego, krótkookresowego pobytu w domu opieki społecznej, usług opieki domowej i hospicyjnej. Koszty pierwszych 60 dni pobytu w szpitalu opłacane są w całości przez Medicare, natomiast hospitalizacja między 61 a 90 dniem wymaga wniesienia przez pacjenta tzw. współubezpieczenia, czyli wkładu finansowego. Po tym okresie, ubezpieczenie przewiduje dodatkowo 60 dni na tzw. rezerwę życiową, w którym to wkład finansowy pacjenta ulega znacznemu zwiększeniu. 1.Z kolei pobyt w domach opieki, trwający do 20 dni, finansowany jest w całości przez Medicare, a trwający dłużej (do 100 dni) wymaga współfinansowania ze strony pacjenta, który płaci 89,5 dolarów dziennie. Leczenie w tego typu ośrodkach ogranicza się do opieki pielęgniarskiej (pod okresowym nadzorem lekarza) i rehabilitacyjnej oraz podawania przyjmowania leków. Program nie gwarantuje pokrycia kosztów wizyt i świadczeń lekarskich, oddzielnego pokoju czy prywatnych usług pielęgniarskich. Opieka domowa, podobnie jak instytucjonalna, świadczona jest bezpłatnie przez 20 dni, a dłuższa do 100 dni wymaga uiszczenia opłaty dziennej w wysokości 99-101,50 dolarów. Natomiast koszty pobytu w hospicjum, włączone do programu w 1983 r., obejmują szeroką gamę świadczeń, a mianowicie: usługi lekarskie i pielęgniarskie, leki uśmierzające ból, fizykoterapię, terapię zajęciową, krótkotrwały pobyt w szpitalu, całodobową pomoc pielęgniarską. Pakiet świadczeń część A finansowana jest ze składek ubezpieczeniowych, gromadzonych na odrębnym funduszu, opłacanych zarówno przez. pracujących, jak i pracodawców, w wysokości 1,45% wynagrodzenia, Osoba, która chce korzystać ze świadczeń, powinna wykazać się 10-letnim okresem opłacania składek, a jeśli nie ma tego stażu, a ukończyła 65 rok życia, może opłacać składkę miesięczną po przystąpieniu do programu. 1 W 2002 r. dopłata wnoszona przez pacjenta wynosiła od 396 do 406 dolarów dziennie.
2 BSiE Natomiast pakiet świadczeń część B ma formę dodatkowej polisy, dobrowolnie wykupywanej przez osobę zainteresowaną. Składka na taką polisę wynosi 54 USD miesięcznie i pokrywa tylko ok. ¼ kosztów programu. Świadczenia tej części, mimo pozornie ich w pełni ubezpieczeniowego charakteru, związanego z dobrowolną przynależności, są w dużej mierze finansowane z podatków ogólnych, gdyż zbyt niskie składki nie pokrywają ponoszonych na nie wydatków. Ubezpieczenie B obejmuje wszystkie świadczenia otrzymywane w ramach lecznictwa otwartego i nie objęte w części A. Są to świadczenia ambulatoryjne, badania diagnostyczne, niektóre szczepienia, leki, transfuzje, transport oraz długotrwały pobyt w szpitalu. W ramach tej części nie są pokrywane koszy: rutynowych badań, badań uszu i oczu, opieki pediatrycznej, usług stomatologicznych. Tylko koszty badań diagnostycznych pokrywane są w całości przez ubezpieczenie, natomiast korzystanie z innych świadczeń jest możliwe po przekroczeniu pewnego progu wydatków i zawsze wiąże się z partycypacją pacjenta w ich rzeczywistych kosztach. Ustalony jest ponadto górny pułap wydatków na konsultacje lekarskie, a jego przekroczenie ubezpieczony pokrywa w momencie korzystania lub z dodatkowego prywatnego ubezpieczenia. Tak więc uczestnictwo w części B wymaga zawsze angażowania własnych środków pacjenta. Natomiast nowa opcja w ramach Medicare część C wprowadzona została od.1 stycznia 1999 r. Pozwala ona łączyć ten program z innymi programami ubezpieczeniowymi np. z pracowniczymi. Dzięki temu można racjonalizować wydatki oraz świadczenia związane z obu rodzajami ubezpieczenia. Program Medicare stworzył osobom starszym oraz niepełnosprawnym możliwość korzystania z bezpłatnych lub dotowanych świadczeń zdrowotnych. Objętych programem jest ok. 38 milionów Amerykanów, przy systematycznie wzrastającym w nim udziale osób niepełnosprawnych. Na przestrzeni lat można zaobserwować zmniejszający się udział w Medicare wydatków na hospitalizację, przy ich znacznym wzroście na opiekę ambulatoryjną oraz domową. rozszerza się również lista świadczeń oferowanych przez program. I tak, na tę listę wpisano takie nowe usługi, jak: opieka oraz konsultacje medyczne dla osób chorujących na chroniczne choroby, niezależnie od ich wieku, ocena stanu zdrowia osób powyżej 75 roku życia (lub 55 lat w przypadku ludności tubylczej)..medicare jest obecnie największym publicznym płatnikiem długoterminowego leczenia obywateli w starszym wieku, a uczestnictwo w tym programie niewątpliwie przyczynia się do poprawy stanu zdrowia społeczeństwa amerykańskiego. Program Medicaid Celem tego programu jest umożliwienie lub ułatwienie korzystania z opieki zdrowotnej rodzinom o niskim poziomie dochodów, który upoważnia je do skorzystania ze świadczeń pomocy społecznej. Ogólne zasady programu są ustalane na szczeblu federalnym, ale poszczególne stany określają szczegółowo reguły i kryteria korzystania ze świadczeń. I tak, na mocy postanowień stanowych, programem Medicaid mogą być objęte osoby, które:
BSiE 3 nie otrzymują zasiłków z ogólnopaństwowych programów pomocy, także wówczas, kiedy z niego dobrowolnie zrezygnowały, a więc rodziny wychowujące dzieci upośledzone, a także starsze osoby niewidome czy niepełnosprawne 2, o ile spełniają pewne kryteria ubóstwa, nie spełniają warunków ubóstwa, ale ze względu na stan zdrowia ponoszą szczególnie duże wydatki na świadczenia medyczne, nie spełniają wyżej wymienionych kryteriów, ale z różnych przyczyn nie są objęte żadnym ubezpieczeniem zdrowotnym. O ile próg ubóstwa jest ustalany dla całego kraju, o tyle konkretyzacja jego wielkości, dającej uprawnienia socjalne, jest sprawą poszczególnych stanów. 3 Efektem takiego rozstrzygnięcia jest duże zróżnicowanie poziomów ubóstwa, otwierających możliwości starania się o świadczenia medyczne. Limit dochodów jest wyższy dla kobiet w ciąży, osób starszych i rodzin z dziećmi do 6 lat. Przykładowo, w stanie Nowy Jork limit ten wynosił 567 dolarów miesięcznie netto dla osoby samotnej oraz 1162 dolarów dla rodziny 4-osobowej. Osoby z zarobkami wyższymi od ustalonego limitu również mogą starać się o świadczenia medyczne, lecz w razie skorzystania z nich muszą dopłacić różnicę między limitem a dochodem. Zakres świadczeń, które zgodnie z zasadami federalnymi są obligatoryjnie udostępniane osobom uprawnionym (niezależnie od przyjętego kryterium), obejmuje: hospitalizację, ambulatoryjną opiekę szpitalną, badania laboratoryjne i rentgenowskie, krótkotrwałe pobyty w domu opieki, opiekę domową, badania lekarskie, badania profilaktyczne dla dzieci (od 1967 r.), pobyt w szpitalach psychiatrycznych dla osób poniżej 21 lub powyżej 65 roku życia. Świadczenia te, decyzją władz stanowych, mogą być rozszerzone i obejmować także np. usługi dentystyczne, leki przepisane na recepty czy okulary. Podstawowy zakres świadczeń ma być w zasadzie bezpłatny dla korzystającego, chociaż stosowane są niewielkie opłaty za dodatkowe świadczenia. Finansowanie programu Medicaid odbywa się ze środków publicznych wyłącznie z podatków stanowych, jak i federalnych. Każdy stan, który uczestniczy w programie, jest upoważniony do otrzymania co najmniej 50% szacowanych na dany rok kosztów tego programu ze środków federalnych. Dotyczy to jednak wydatków na opiekę zdrowotną tylko dla trzech wyżej wymienionych grup ludności. Administrowanie tym programem każdy ze stanów powierza instytucji rządowej, takiej jak agencja pomocy społecznej albo departament zdrowia. Najliczniejszą grupę beneficjentów programu stanowią dzieci i osoby niepełnosprawne, znajdujące się pod szczególną ochroną socjalną ze strony państwa. Prowadzony jest specjalny program dożywiania dzieci oraz karmiących matek. Uczestnicy programu mają też prawo do pomocy żywnościowej, w postaci zaopatrzenia w tzw. znaczki żywnościowe food stamps realizowane w sklepach spożywczych. Najbardziej kosztowna jest opieka nad osobami starszymi i niepełnosprawnymi, w instytucjach lecznictwa zamkniętego opieki długotrwałej oraz ośrodkach pielęgniarskich dla osób upośledzonych umysłowo. Program Medicaid finansuje dużo szerszy pakiet świadczeń zdrowotnych aniżeli Medicare, gdyż jest przeznaczony dla osób, których nie stać na dopłaty do ubezpieczenia. Obej- 2 Te wymienione osoby stanowią grupę osób bezwzględnie uprawnionych. 3 Tylko Arizona nie prowadzi tego programu.
4 BSiE mując swoim zasięgiem ok. 36 mln osób, zapewnia opiekę medyczną najuboższej części społeczeństwa Stanów Zjednoczonych. 2. Ubezpieczenia pracownicze Proporcjonalnie największa część społeczeństwa amerykańskiego otrzymuje prawo do świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem ubezpieczeń związanych z miejscem pracy. Pracodawca nie ma przy tym obowiązku zagwarantowania swoim pracownikom tego ubezpieczenia, ale świadczenia pracownicze są bardzo ważnym elementem umowy o pracę. Bardziej cenieni przez pracowników są oczywiście pracodawcy oferujący tego typu zabezpieczenie. Szacuje się, że ok. 180 mln Amerykanów, czyli ok. 60%. populacji korzysta z ubezpieczeń, wynikających z umowy o pracę. Dostęp do tych ubezpieczeń ma ścisły związek z wielkością przedsiębiorstwa. Jest prawidłowością, że im większy zakład pracy, tym większe jest prawdopodobieństwo uzyskania ubezpieczenia. Nie mniej istotną rolę odgrywa też obecność i aktywność związków zawodowych. Jak wykazują badania, w prawie wszystkich (99%) firmach zatrudniających ponad 1 tys. pracowników oferowane jest ubezpieczenie zdrowotne, gdy w małych (poniżej 25 pracowników) odsetek ten wynosi 36%. Szacuje się, że jedynie ok.17% uprawnionych pracowników nie korzysta ze świadczeń zdrowotnych. W zdecydowanej większości są to pracownicy małych zakładów pracy. Ustawodawstwo amerykańskie precyzuje warunki uczestnictwa w programach ubezpieczeń zdrowotnych oferowanych przez pracodawcę, którymi są: odpowiedni wymiar i okres zatrudnienia, a także charakter tego zatrudnienia. Główną przyczyną braku nabycia uprawnień jest zbyt mały wymiar zatrudnienia (dotyczy to ok. 54% pracowników nieuprawnionych do ubezpieczenia zdrowotnego), a następnie zbyt krótki okres zatrudnienia (27%) oraz charakter zatrudnienia (ok. 8%). Ubezpieczenia zdrowotne pracowników leżą w gestii pracodawców, którzy nie mają obowiązku ubezpieczenia swoich pracowników, ale mogą to zrobić wykupując plany ubezpieczeniowe dostępne na amerykańskim rynku. Drugim sposobem stosowanym przez pracodawców jest zawarcie umowy z instytucją, przez które pracodawca sam organizuje opiekę dla pracowników, gromadząc odpowiednią rezerwę finansową na pokrycie należności za świadczenia zdrowotne. Pomimo znacznego obciążenia związanego z prowadzeniem tego typu działalności, pracodawcy chętnie pełnią tę rolę, gdyż w zamian przysługują im ulgi podatkowe. Ponadto uzyskują możliwość kontrolowania wielkości wydatków na opiekę zdrowotną i gospodarkę finansową funduszu ubezpieczeniowego, co pozwala im na oferowanie standardu świadczeń porównywalnego z ofertą firm ubezpieczeniowych (choć w praktyce wyższego i jednakowego dla wszystkich pracowników). Sposób uregulowania opłat za ubezpieczenie zdrowotne, a więc wielkość zobowiązań pracodawcy i pracownika jest różny w poszczególnych przedsiębiorstwach. Ok. 40% pracodawców opłaca to ubezpieczenie w całości. Najczęściej pracodawcy zawierają umowę grupową z wyspecjalizowaną firmą ubezpieczeniową. Firma taka ustala wysokość składki i przejmuje na siebie ryzyko ubezpieczenia przypisanej puli pracowników. Ubezpieczenia pracownicze są prawie wyłącznie ubezpieczeniami grupowymi, obejmującymi co najmniej 75% załogi. Pracownicze plany ubezpieczeniowe mogą być dwojakiego rodzaju: konwencjonalne, które nie wprowadzają większych ograniczeń w wyborze przez pacjenta świadczeniodawcy, którym może być dowolny szpital czy lekarz. Po opłaceniu świadczeń medycznych pacjent otrzymuje zwrot dużej części kosztów ze strony kompanii ubezpieczeniowej;
BSiE 5 z ograniczonym wyborem świadczeniodawcy tylko do placówek i lekarzy zgrupowanych w tzw. sieci. W tym przypadku lekarze czy szpitale otrzymują wcześniej zakontraktowaną należność za leczenie. Zakres oferowanych przez ubezpieczenie świadczeń zdrowotnych może być różny. Pracodawca może wykupić jeden lub więcej planów ubezpieczenia zdrowotnego dla swoich pracowników. Ubezpieczenie podstawowe basic medical pokrywa tylko koszty hospitalizacji i zabiegów chirurgicznych, ale wprowadza zarazem pewne ograniczenia co do długości opieki szpitalnej i zakresu zabiegów. Ten rodzaj ubezpieczenia jest w praktyce niewystarczający, tak iż został uzupełniony dużo obszerniejszym ubezpieczeniem tzw. podstawowym rozszerzonym base plus, obejmującym prawie wszystkie rodzaje chorób. Najczęściej obecnie używanym planem jest tzw. plan pełny comprehensive medical. Taki typowy plan finansuje w całości świadczenia szpitalne, tj. koszty zakwaterowania, usługi personelu medycznego, zaopatrzenie w leki i środki pomocnicze. Większość ubezpieczeń pracowniczych pokrywa także wydatki na leki, usługi stomatologiczne, koszty zabiegów chirurgicznych, badań diagnostycznych i laboratoryjnych, wykonywanych poza szpitalem. W planie pełnym, zanim ubezpieczenie przejmie jakiekolwiek płatności, pacjent jest zobowiązany do opłacenia ustalonego poziomu dopłat. To współfinansowanie ze strony pacjenta wynieść może od 100 do 1500 dolarów. Ubezpieczenia pracownicze są obecnie najbardziej dynamicznie rozwijającą się formą opieki zdrowotnej Ubezpieczenia związane z umową o pracę są najważniejszym źródłem uprawnień do korzystania z opieki zdrowotnej. Jednak luki, jakie w tej sferze występują, powodują, że jeszcze znaczny odsetek ludności Stanów Zjednoczonych ma ubezpieczenia niewystarczające lub wręcz ich nie posiada. Zaradzić temu mają organizowane na szeroką skalę i finansowane przez rząd programy narodowe zapewniające opiekę medyczną najbardziej jej potrzebującym grupom społecznych, tj. osobom starszym, niepełnosprawnym, upośledzonym i dzieciom. Źródła wykorzystane: 1. G. Jasiński, B. Jaworska-Łuczak, Amerykański system ochrony zdrowia, Biuletyn Kas Chorych, nr 8(38)2001. 2. S. Kozłowski, Problemy ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych, Polityka Społeczna, nr 7/1997. 3. C. Kubik, Opieka zdrowotna w USA. Struktura i finansowanie, Służba Zdrowia, nr 50-52/2000. 4. T. Leonkiewicz, Ubezpieczenia zdrowotne w USA,. Służba Zdrowia, nr 14-15/2000. 5. T. Leonkiewicz, Sytuacja zawodowa lekarza podstawowej opieki w USA,. Służba Zdrowia nr 6/2000. 6. M. Strzelecka, C. Włodarczyk, Niektóre problemy ubezpieczeń zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych, w: Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych, Studia i Materiały, Instytut Pracy i Spraw Socjalnych, Warszawa, zeszyt 3/1993. 7. E. Wichrowska, Amerykański system opieki medycznej i służby zdrowia problemy, rozwiązania, wyzwania, Antidotum, nr 9/2003.