Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu:.... Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki 23 41-940 Piekary Śląskie Wniosek o umorzenie wierzytelności lub udzielenie ulgi w spłaceniu wierzytelności i należności pieniężnych wobec Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Zwracam się z prośbą o: - umorzenie całości / części* wierzytelności, - rozłożenie na raty całości / części* wierzytelności, - odroczenie zapłaty całości / części* wierzytelności, z tytułu. za okres UZASADNIENIE. podpis
Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu:.. PESEL/REGON.... NIP.. OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że uznaję w całości i bez zastrzeżeń mój dług wobec Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Piekarach Śląskich z tytułu., który na dzień r. wynosi: 1... zł należność główna. 2....... zł odsetki od należności głównej. Co łącznie stanowi kwotę zł / słownie:./ data i podpis składającego oświadczenie
Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu:.. PESEL/REGON.... NIP.. Oświadczenie o stanie majątkowym W związku ze złożonym wnioskiem z dnia r. w sprawie umorzenia wierzytelności lub udzielenia ulgi w spłaceniu wierzytelności i należności pieniężnych wobec Zakładu gospodarki Mieszkaniowej oświadczam, co następuje: I Przyczyna powstałych zaległości: II Sytuacja materialna Wnioskodawcy: 1. Wysokość dochodów własnych netto (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić oraz dołączyć stosowane zaświadczenie): a. ze stosunku pracy.. b. z działalności gospodarczej (proszę podać jej zakres) c. z gospodarstwa rolnego (proszę również podać jego powierzchnię i zakres działalności rolniczej) d. pozostałe (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić) - renta / inwalidzka gr., / rodzinna. - emerytura - prace zlecone - zasiłek dla bezrobotnych. - zasiłek z opieki społecznej... - alimenty
2. Wysokość dochodów netto osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić oraz dołączyć stosowne zaświadczenia i podać stopień pokrewieństwa) a. ze stosunku pracy. b. z działalności gospodarczej (proszę podać jej zakres) c. z gospodarstwa rolnego (proszę również podać jego powierzchnię i zakres działalności rolniczej) d. pozostałe (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić) - renta / inwalidzka gr., / rodzinna. - emerytura - prace zlecone - zasiłek dla bezrobotnych. - zasiłek z opieki społecznej... - alimenty 3. Ilość osób pozostających na utrzymaniu Strony w tym ilość dzieci uczących się (proszę podać płeć, wiek i rodzaj szkoły do której uczęszczają) 4. Posiadany majątek; zajmowane mieszkanie: A. Nieruchomości (proszę podkreślić i uzupełnić) - dom jednorodzinny o pow. - mieszkanie spółdzielcze lokatorskie o pow. - mieszkanie spółdzielcze własnościowe o pow. - mieszkanie komunalne wynajmowane o pow. - mieszkanie własnościowe (wykupione komunalne) o pow. - działka budowlana o pow. A1. Miesięczna wysokość opłat eksploatacyjnych: - czynsz - energia elektryczna - gaz - inne B. Środki transportowe (proszę właściwie podkreślić, podać markę, numer rejestracyjny i rok produkcji) - samochody ciężarowe - samochody osobowe - inne np. przyczepy C. Inne składniki majątku: np. oszczędności, udziały i akcje w spółkach prawa handlowego..
5. Źródło utrzymania w przypadku pozostawania bez pracy (jeśli znajduje się Pan/Pani na utrzymaniu osób trzecich proszę podać rozmiar pomocy) III IV V Inne okoliczności mające wpływ na sytuację materialną Wnioskodawcy, np. choroba, wypadek, kradzież, status bezrobotnego bez prawa do zasiłku. Proszę podać również swój wiek. Uwagi (np. inne posiadane zaległości wyszczególnione z jakich tytułów i na jaką kwotę). Złożony wniosek dotyczy umorzenia wierzytelności lub udzielenia ulgi w spłaceniu wierzytelności i należności pieniężnych wobec Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Piekarach Śląskich, w zakresie (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić): - umorzenia wierzytelności wraz z odsetkami, w całości lub w części. (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić); - odroczenie terminu spłaty wierzytelności, w całości lub w części. (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić); - rozłożenie na raty wierzytelności / proponowana ilość rat /. w całości lub w części. (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić); - umorzenie odsetek za zwłokę. Pouczenie: Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań za co, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. miejscowość, data podpis dłużnika Wszystkie informacje należy przedstawić w ciągu 7 dni (siedmiu dni) od daty otrzymania niniejszego wezwania. W przypadku nie dostarczenia w podanym terminie powyższych informacji wniosek pozostanie bez rozpatrzenia.
Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie... Adres zamieszkania seria i nr dowodu osobistego / PESEL Imię i nazwisko współmałżonka składającego oświadczenie... Adres zamieszkania seria i nr dowodu osobistego / PESEL OŚWIADCZENIE Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego, za składanie fałszywych zeznań (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) oświadczam, że: Nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego, położonego na terenie Miasta Piekary Śląskie, który mógłbym/mogłabym użytkować i który spełnia warunki przewidziane dla lokalu zamiennego. Piekary Śląskie, dnia. podpis osoby (osób) składającej (składających) oświadczenie podpis pracownika przyjmującego oświadczenie