Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu: Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki 23. 41-940 Piekary Śląskie



Podobne dokumenty
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

o: - umorzenie* / odroczenie* / rozłoŝenie na raty * naleŝności w opłatach związanych z lokalem mieszkalnym.

W N I O S E K PM/01/01/W

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

... (nr telefonu) Urząd Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy Wydział Nieruchomości dla Dzielnicy Mokotów ul. Rakowiecka 25/ Warszawa

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE. Skwierzyna. (miejscowość) CZĘŚĆ A. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA DLA KREDYTOBIORCY 1) ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI FINANSOWEJ, KTÓRY ZACIĄGNĄŁ KREDYT MIESZKANIOWY 2)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 września 2011 r.

Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu, w tym także z usunięciem tego zabezpieczenia po wygaśnięciu lub rozwiązaniu umowy, ponosi pracodawca.

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

Dane osobowe ucznia / słuchacza

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

ZARZĄDZENIE NR 1227/2013 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

?* rv R AQ pświadczenie MAJĄTKOWE radnego gminy tf Oo4Ą j 0 /J

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

WNIOSEK W SPRAWIE PRZEKSZTAŁCENIA PRAWA UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO W PRAWO WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...

Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

W N I O S E K Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

Kielce, dnia 21 marca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/258/13 RADY GMINY MORAWICA. z dnia 28 lutego 2013 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... numer PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon...

Prezydent Miasta Leszna

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

...Lubartów, dnia r. (miejscowość)

1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO

WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

. DG.4401.A Nazwisko i imię

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

Urząd Miejski w Mszczonowie - Skarbnik Gminy

Pomoc materialna dla uczniów

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE/NA WYśYWIENIE I MIESZKANIOWE

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

Dz.U poz. 1302

Nr sprawy DA

O WIADCZENIE MAJ TKOWE radnego gminy

INFORMACJA O SPOSOBIE KALKULOWANIA DOCHODÓW DO BUDŻETU GMINY CZAPLINEK NA 2012 R.

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

W Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia R.

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko: PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

..^lęfam?*?<,dnia d3.,..qa:a?mv. (miejscowość)

imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie Wydział Geodezji i Gospodarki Mieszkaniowej

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJE ORGANÓW PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

Jarosław, dnia.. OŚWIADCZENIE. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego* Klub sportowy..., z siedzibą w... ul...

UCHWAŁA NR XII/120/2015 RADY GMINY PODEGRODZIE. z dnia 1 grudnia 2015 r.

Gdańsk, dnia 26 lutego 2016 r. Poz. 767

Bank Spółdzielczy w Przeworsku

; zeca.,, iw.-te /fes o ^ Aa*~'t

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ GRUDZIĄDZKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. W GRUDZIĄDZU

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy

OGŁOSZENIE Prezydent Miasta Torunia i Starosta Toruński

Załącznik Nr 4 do Wn O

Roczne zeznanie podatkowe 2015

Warszawa, r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W N I O S E K. ... data wpływu kompletnego wniosku.(dzień, miesiąc, rok) ... /.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku

UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

... Nr wniosku miejscowość i data. Wniosek

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU PROMOCYJNEGO WYGODNY KREDYT

Transkrypt:

Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu:.... Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki 23 41-940 Piekary Śląskie Wniosek o umorzenie wierzytelności lub udzielenie ulgi w spłaceniu wierzytelności i należności pieniężnych wobec Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Zwracam się z prośbą o: - umorzenie całości / części* wierzytelności, - rozłożenie na raty całości / części* wierzytelności, - odroczenie zapłaty całości / części* wierzytelności, z tytułu. za okres UZASADNIENIE. podpis

Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu:.. PESEL/REGON.... NIP.. OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że uznaję w całości i bez zastrzeżeń mój dług wobec Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Piekarach Śląskich z tytułu., który na dzień r. wynosi: 1... zł należność główna. 2....... zł odsetki od należności głównej. Co łącznie stanowi kwotę zł / słownie:./ data i podpis składającego oświadczenie

Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu:.. PESEL/REGON.... NIP.. Oświadczenie o stanie majątkowym W związku ze złożonym wnioskiem z dnia r. w sprawie umorzenia wierzytelności lub udzielenia ulgi w spłaceniu wierzytelności i należności pieniężnych wobec Zakładu gospodarki Mieszkaniowej oświadczam, co następuje: I Przyczyna powstałych zaległości: II Sytuacja materialna Wnioskodawcy: 1. Wysokość dochodów własnych netto (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić oraz dołączyć stosowane zaświadczenie): a. ze stosunku pracy.. b. z działalności gospodarczej (proszę podać jej zakres) c. z gospodarstwa rolnego (proszę również podać jego powierzchnię i zakres działalności rolniczej) d. pozostałe (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić) - renta / inwalidzka gr., / rodzinna. - emerytura - prace zlecone - zasiłek dla bezrobotnych. - zasiłek z opieki społecznej... - alimenty

2. Wysokość dochodów netto osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić oraz dołączyć stosowne zaświadczenia i podać stopień pokrewieństwa) a. ze stosunku pracy. b. z działalności gospodarczej (proszę podać jej zakres) c. z gospodarstwa rolnego (proszę również podać jego powierzchnię i zakres działalności rolniczej) d. pozostałe (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić) - renta / inwalidzka gr., / rodzinna. - emerytura - prace zlecone - zasiłek dla bezrobotnych. - zasiłek z opieki społecznej... - alimenty 3. Ilość osób pozostających na utrzymaniu Strony w tym ilość dzieci uczących się (proszę podać płeć, wiek i rodzaj szkoły do której uczęszczają) 4. Posiadany majątek; zajmowane mieszkanie: A. Nieruchomości (proszę podkreślić i uzupełnić) - dom jednorodzinny o pow. - mieszkanie spółdzielcze lokatorskie o pow. - mieszkanie spółdzielcze własnościowe o pow. - mieszkanie komunalne wynajmowane o pow. - mieszkanie własnościowe (wykupione komunalne) o pow. - działka budowlana o pow. A1. Miesięczna wysokość opłat eksploatacyjnych: - czynsz - energia elektryczna - gaz - inne B. Środki transportowe (proszę właściwie podkreślić, podać markę, numer rejestracyjny i rok produkcji) - samochody ciężarowe - samochody osobowe - inne np. przyczepy C. Inne składniki majątku: np. oszczędności, udziały i akcje w spółkach prawa handlowego..

5. Źródło utrzymania w przypadku pozostawania bez pracy (jeśli znajduje się Pan/Pani na utrzymaniu osób trzecich proszę podać rozmiar pomocy) III IV V Inne okoliczności mające wpływ na sytuację materialną Wnioskodawcy, np. choroba, wypadek, kradzież, status bezrobotnego bez prawa do zasiłku. Proszę podać również swój wiek. Uwagi (np. inne posiadane zaległości wyszczególnione z jakich tytułów i na jaką kwotę). Złożony wniosek dotyczy umorzenia wierzytelności lub udzielenia ulgi w spłaceniu wierzytelności i należności pieniężnych wobec Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Piekarach Śląskich, w zakresie (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić): - umorzenia wierzytelności wraz z odsetkami, w całości lub w części. (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić); - odroczenie terminu spłaty wierzytelności, w całości lub w części. (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić); - rozłożenie na raty wierzytelności / proponowana ilość rat /. w całości lub w części. (proszę właściwie podkreślić i uzupełnić); - umorzenie odsetek za zwłokę. Pouczenie: Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań za co, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. miejscowość, data podpis dłużnika Wszystkie informacje należy przedstawić w ciągu 7 dni (siedmiu dni) od daty otrzymania niniejszego wezwania. W przypadku nie dostarczenia w podanym terminie powyższych informacji wniosek pozostanie bez rozpatrzenia.

Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie... Adres zamieszkania seria i nr dowodu osobistego / PESEL Imię i nazwisko współmałżonka składającego oświadczenie... Adres zamieszkania seria i nr dowodu osobistego / PESEL OŚWIADCZENIE Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego, za składanie fałszywych zeznań (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) oświadczam, że: Nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego, położonego na terenie Miasta Piekary Śląskie, który mógłbym/mogłabym użytkować i który spełnia warunki przewidziane dla lokalu zamiennego. Piekary Śląskie, dnia. podpis osoby (osób) składającej (składających) oświadczenie podpis pracownika przyjmującego oświadczenie