Załącznik nr 6 Karta oceny Formularza rekrutacyjnego osoby fizyczne uczestników projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w subregionie kaliskim nr POKL.07.02.02-30-004/12 realizowanym przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi w ramach Podziałania 7.2.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Numer referencyjny formularza rekrutacyjnego /OWES/7.2.2/2013 Imię i nazwisko kandydata: CZĘŚĆ I (wypełnia pracownik Organizatora) Niniejszym oświadczam, że: - nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny niniejszego Formularza rekrutacyjnego; - nie pozostaję z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny tego Formularza rekrutacyjnego; - przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z kandydatem; - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą; - zobowiązuję się nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji; - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i w zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim..... Data i czytelny podpis 1 / 12
Ocena Formalna część A Formularza rekrutacyjnego Spełnia Nie spełnia Kandydat jest w wieku 15-64 lat. Kandydat zamieszkuje (zgodnie z Kodeksem Cywilnym) na terenie subregionu kaliskiego. Kandydat nie prowadził zarejestrowanej działalności gospodarczej/ nie zawiesił działalności gospodarczej posiadającej wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub zarejestrowanej w KRS oraz nie byłam/em członkiem spółdzielni socjalnej prowadzącej działalność gospodarczą w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w subregionie kaliskim realizowanego przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi oraz nie otrzymałam/em na ten cel środków publicznych (m.in. z Funduszu Pracy, PFRON, POKL). Kandydat jest zainteresowany prowadzeniem działalności gospodarczej w sektorze ekonomii społecznej i uzyskaniem dotacji na założenie i prowadzenie spółdzielni socjalnej przez minimum 12 miesięcy od dnia zawarcia Umowy o przyznanie środków finansowych. Kandydat oświadczył, że w przypadku założenia działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej będzie ona zarejestrowana na terenie subregionu kaliskiego. Kandydat oświadczył, że jest osobą fizyczną, zagrożoną wykluczeniem społecznym, o której mowa w art. 4 ust. 1 ustawy o spółdzielniach socjalnych. Kandydat oświadczył, że nie jest zatrudniony (w tym również w ramach umów cywilnoprawnych) u Beneficjenta, a także nie łączy lub łączył jego/jej z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Kandydat oświadczył, że planowana działalność gospodarcza w formie spółdzielni socjalnej spełnia kryteria wynikające z przepisów dotyczących pomocy de minimis. 2 / 12
Kandydat spełnia inne kryteria, powyżej nie wymienione, określone w Regulaminie Rekrutacji oraz udziału w szkoleniach i/lub doradztwie i/lub usługach specjalistycznych dla uczestników projektu. Kandydat przystępuje do projektu z własnej inicjatywy. Formularz Rekrutacyjny zawiera podpisane wszystkie wymagane oświadczenia i podpisy kandydata. Wszystkie wymagane pola w częściach A, B i C Formularza Rekrutacyjnego są wypełnione. Formularz Rekrutacyjny jest kompletny i poprawny pod względem formalnym. Ocena części A Formularza rekrutacyjnego podsumowanie Czy w Formularzu zostały wypełnione dane pozwalające na ocenę przynależności kandydata do grupy beneficjentów ostatecznych projektu (część A), podpisane wymagane oświadczenia (część C) i wszystkie pola Formularza są wypełnione (część A, B i C) i czy można przekazać Formularz do oceny Komisji Rekrutacyjnej? Uwagi: Kandydat kwalifikuje się do przejścia do kolejnego etapu rekrutacji/przekazanie Formularza Rekrutacyjnego do oceny Komisji Rekrutacyjnej Ocena Części B Formularza Rekrutacyjnego 1. Pomysł na działalność gospodarczą planowanej spółdzielni socjalnej, wykorzystanie niszy rynkowej. Maksymalna ilość punktów 15 Przyznana ilość punktów (średnia ilość punktów przyznana przez obu oceniających) 3 / 12
2. Szanse przetrwania zaplanowanej działalności gospodarczej planowanej spółdzielni socjalnej; potencjał organizacyjny i kadrowy przyszłej spółdzielni socjalnej, osadzenie w lokalnym rynku (klienci i konkurencja). 25 3. Umiejętność oszacowania wydatków inwestycyjnych. 5 4. Posiadana wiedza, umiejętności, doświadczenie w kontekście planowanej działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej. 5. Przynależność do jednej lub więcej grup priorytetowych (określonych w art. 4 ust. 1 pkt. 2 Ustawy o spółdzielniach socjalnych). 10 5 Ocena części A Formularza rekrutacyjnego dodatkowe punkty Przyznana ilość punktów Dodatkowe punkty dla kobiet (2 punkty) Ilość punktów łącznie (części A i B) Kandydat kwalifikuje się do przejścia do kolejnego etapu rekrutacji (ilość punktów kwalifikująca do dalszego etapu rekrutacji to minimum 42 dla kobiet, minimum 40 punktów dla mężczyzn). CZĘŚĆ II (wypełnia ekspert oceniający część B Formularza Rekrutacyjnego) 4 / 12
CZĘŚĆ II (wypełnia ekspert oceniający część B Formularza Rekrutacyjnego) Oceniający nr 1. Imię i nazwisko Niniejszym oświadczam, że: - nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny niniejszego Formularza rekrutacyjnego; - nie pozostaję z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny tego Formularza rekrutacyjnego; - przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z kandydatem; - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą; - zobowiązuję się nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji; - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i w zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim... Data i czytelny podpis 5 / 12
Kategoria 1. Pomysł na działalność gospodarczą planowanej spółdzielni socjalnej, wykorzystanie niszy rynkowej. Przyznana ilość punktów Maksymalna ilość punktów 15 2. Szanse przetrwania zaplanowanej działalności gospodarczej planowanej spółdzielni socjalnej; potencjał organizacyjny i kadrowy przyszłej spółdzielni socjalnej, osadzenie w lokalnym rynku (klienci i konkurencja). 25 6 / 12
3. Umiejętność oszacowania wydatków inwestycyjnych. 5 4. Posiadana wiedza, umiejętności, doświadczenie w kontekście planowanej działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej. 10 7 / 12
5. Przynależność do jednej lub więcej grup priorytetowych 5 Pozostałe uwagi oceniającego: Uzasadnienie przyznanej oceny.. Data i czytelny podpis 8 / 12
CZĘŚĆ II (wypełnia ekspert oceniający część B Formularza Rekrutacyjnego) Oceniający nr 2. Imię i nazwisko Niniejszym oświadczam, że: - nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny niniejszego Formularza rekrutacyjnego; - nie pozostaję z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny tego Formularza rekrutacyjnego; - przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z kandydatem; - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą; - zobowiązuję się nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji; - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i w zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim... Data i czytelny podpis 9 / 12
Kategoria 1. Pomysł na działalność gospodarczą planowanej spółdzielni socjalnej, wykorzystanie niszy rynkowej. Przyznana ilość punktów Maksymalna ilość punktów 15 2. Szanse przetrwania zaplanowanej działalności gospodarczej planowanej spółdzielni socjalnej; potencjał organizacyjny i kadrowy przyszłej spółdzielni socjalnej, osadzenie w lokalnym rynku (klienci i konkurencja). 25 10 / 12
3. Umiejętność oszacowania wydatków inwestycyjnych. 5 4. Posiadana wiedza, umiejętności, doświadczenie w kontekście planowanej działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej. 10 11 / 12
5. Przynależność do jednej lub więcej grup priorytetowych 5 Pozostałe uwagi oceniającego: Uzasadnienie przyznanej oceny.. Data i czytelny podpis 12 / 12