Załącznik nr 3 do SIWZ, Postępowanie znak: ZP/2500/05/09 - dostawy leków PAKIET I LEKI PSYCHOTROPOWE FORMULARZ CENOWY Cena Stawka Wartość Oferowany Cena całkowita Wielkość podatku ogółem brutto Lp. Nazwa leku Postać Dawka Ilość lek/nazwa Jedn. netto opakowania VAT (kolumna producenta netto (kolumna (w%) 9+10) 6 x 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Acidum valproicum kaps. 150mg 100 5 2 Acidum valproicum kaps. 300mg 100 15 3 Acidum valproicum kaps. 500mg 100 40 4 Acidum valproicum syrop 0,05g/ml 100ml 5 Acidum valproicum + Natrii valproas 5 300mg 30 100 Acidum valproicum + Natrii valproas 6 500mg 30 200 7 Acidum valproicum + Natrii valproas sasz. 250mg 30 10 8 Acidum valproicum + Natrii valproas sasz. 500mg 30 20
9 Alprazolam tabl. 0,50mg 30 30 10 Alprazolam tabl. 0,25mg 30 15 11 Alprazolam tabl. 1mg 30 10 Alprazolam 12 1mg 30 5 Alprazolam 13 2mg 30 5 Alprazolam 14 0,5mg 30 5 15 Amantadinum kaps. 100mg 50 5 16 Amisulpridum tabl. 200mg 30 5 17 Amisulpridum tabl. 400mg 30 5 18 Amitriptylinum draż 10mg 60 6 19 Amitriptylinum draż 25mg 60 30 20 Aripiprazolum fiol. 9,75mg 1 5 21 Aripiprazolum tabl. 15mg 28 5 22 Aripiprazolum tabl. 10mg 28 3 23 Biperidenum tabl. 2mg 50 5 24 Biperidenum amp. 5mg 5 5
25 Bromazepam tabl. 3mg 30 10 26 Bromazepam tabl. 6mg 30 5 27 Buspironum tabl. 10mg 30 30 28 Buspironum tabl. 5mg 30 20 29 Carbamazepinum tabl. 200mg 50 40 Carbamazepinum 30 300mg 50 80 Carbamazepinum 31 600mg 50 40 Carbamazepinum 32 200mg 50 180 Carbamazepinum 33 400mg 30 70 34 Chlorpromazinum draż. 25mg 20 10 35 Chlorpromazinum płyn 40mg/g 10g 10 36 Chlorpromazinum płyn 40mg/g 100g 10 37 Chlorpromazinum inj. amp. 50mg/2ml 10 5 38 Chlorpromazinum inj. amp. 25mg/5ml 5 5 39 Chlorprothixenum tabl. 50mg 50 40 40 Chlorprothixenum tabl. 15mg 50 80
41 Citalopram tabl. 20mg 28 30 42 Citalopram tabl. 40mg 28 10 43 Clomethiazole kaps. 300mg 100 2 44 Clomipraminum tabl. 10mg 30 10 45 Clomipraminum tabl. 25mg 30 20 Clomipraminum 75mg 20 140 46 47 Clonazepamum tabl. 0,5mg 30 5 48 Clonazepamum tabl. 2mg 30 70 49 Clonazepamum inj. amp. 1mg/ml 10 5 50 Clorazepate dipotassium tabl. 10mg 30 200 51 Clorazepate dipotassium tabl. 5mg 30 300 52 Clorazepate dipotassium inj. amp. 50mg 5 100 53 Clorazepate dipotassium inj. amp. 20mg 5 100 54 Clorazepate dipotassium inj. amp. 100mg 5 5 55 Clozapinum tabl. 25mg 50 100 56 Clozapinum tabl. 100mg 50 100
57 Diazepamum wlewki doodb. 10mg/2,5ml 5 3 58 Diazepamum tabl. 2mg 20 120 59 Diazepamum tabl. 5mg 20 2200 60 Diazepamum wlewki doodb. 5mg/2,5ml 5 3 61 Diazepamum inj. amp. 10mg/2ml 5 100 62 Diazepamum inj. amp. 10mg/2ml 50 5 63 Donepezilum tabl. 5mg 28 5 64 Donepezilum tabl. 10mg 28 5 65 Doxepin kaps. 25mg 30 160 66 Doxepin kaps. 10mg 30 80 67 Estazolam tabl. 2mg 20 60 68 Fluoxetinum tabl. 10mg 30 10 69 Fluoxetinum tabl.,kaps. 20mg 30 30 70 Flupentixolum draż. 0,5mg 50 15 71 Flupentixolum draż. 3mg 50 5 72 Flupentixolum inj. amp. 20mg 1 30
73 Fluvoxaminum tabl. 100mg 30 5 74 Fluvoxaminum tabl. 50mg 60 40 75 Gabapentinum kaps. 100mg 100 2 76 Gabapentinum kaps. 300mg 100 2 77 Gabapentinum kaps. 400mg 100 2 78 Haloperidolum inj. amp. 50mg 5 25 79 Haloperidolum tabl. 1mg 40 120 80 Haloperidolum tabl. 5mg 30 110 81 Haloperidolum płyn 2mg/ml 10ml 10 82 Haloperidolum płyn 2mg/ml 100ml 70 83 Haloperidolum inj. amp. 5mg 10 40 84 Hydroxyzine tabl. 10mg 30 300 85 Hydroxyzine tabl. 25mg 30 800 86 Hydroxyzine syrop 0,16% 250g 900 87 Hydroxyzine inj. amp. 100mg 5 30 88 Lamotriginum tabl. 25mg 30 25
89 Lamotriginum tabl. 50mg 30 15 90 Lamotriginum tabl. 100mg 30 12 91 Lamotriginum tabl./zaw/ 25mg 30 5 92 Lamotriginum tabl./zaw/ 50mg 30 5 93 Lamotriginum tabl./zaw/ 100mg 30 5 94 Levetiracetamum tabl. 250mg 50 3 95 Levetiracetamum tabl. 500mg 50 2 96 Levodopum + Benserazidum kaps. 100+25mg 100 5 97 Levodopum + Benserazidum kaps. 200+50mg 100 5 98 Levodopum + Benserazidum kaps. 50+12,5mg 100 5 99 Levodopum + Benserazidum /HBS/ kaps. 100+25mg 100 5 100 Levodopum + Carbidopum tabl. 200+50mg 100 2 101 Levomepromazinum tabl. 25mg 50 500 102 Levomepromazinum inj. amp. 25mg 10 40 103 Lithium carbonicum tabl. 250mg 60 60 104 Lorazepam draż. 1mg 25 200
105 Lorazepam draż. 2,5mg 25 30 106 Maprotiline tabl. 25mg 30 5 107 Medazepam kaps. 10mg 20 5 108 Memantine tabl. 10mg 28 2 109 Mianserinum tabl. 10mg 30 80 110 Mianserinum tabl. 30mg 30 80 111 Mianserinum tabl. 60mg 30 40 112 Midazolam tabl. 7,5mg 10 3 113 Midazolam tabl. 15mg 100 2 114 Midazolam inj. amp. 5mg/ml 10 2 115 Milnacipran kaps. 25mg 56 5 116 Mirtazapinum tabl. 45mg 30 10 117 Mirtazapinum tabl. 15mg 30 35 118 Mirtazapinum tabl. 30mg 30 30 119 Mirtazapinum / rozp. w j.ustnej / tabl. 15mg 30 5 120 Mirtazapinum / rozp. w j.ustnej / tabl. 30mg 30 5
121 Mirtazapinum / rozp. w j.ustnej / tabl. 45mg 30 5 122 Moclobemidum tabl. 150mg 30 15 123 Natrii valproas fiol. 400mg/4ml 4 5 124 Natrii valproas tabl. 150mg 50 5 Natrii valproas 125 300mg 50 5 minitabl. Natrii valproas 126 przedł. 500mg 50 5 127 Natrii valproas tabl. 600mg 50 5 128 Nitrazepam tabl. 5mg 20 10 129 Olanzapinum tabl. 5mg 28 10 130 Olanzapinum tabl. 10mg 28 10 131 Olanzapinum / rozp. w j.ustnej / tabl. 5mg 28 10 132 Olanzapinum / rozp. w j.ustnej / tabl. 10mg 28 10 133 Olanzapinum / rozp. w j.ustnej / tabl. 15mg 28 5 134 Opipramolum draż 50mg 20 40 135 Oxazepam tabl. 10mg 20 5 136 Oxcarbazepinum tabl. 300mg 50 5
137 Oxcarbazepinum tabl. 600mg 50 3 138 Paroxetinum tabl. 20mg 30 40 139 Paroxetinum tabl. 40mg 30 5 140 Perazinum tabl. 25mg 20 1500 141 Perazinum tabl. 100mg 30 700 142 Perphenazinum draż. 8mg 100 10 143 Perphenazinum tabl. 4mg 100 10 144 Perphenazinum inj. amp. 100mg/ml 10 10 145 Phenobarbitalum tabl. 100mg 10 5 146 Phenytoinum tabl. 100mg 60 5 147 Piribedil tabl. 50mg 30 5 148 Pridinol tabl. 4mg 50 30 149 Pridinol tabl. 5mg 50 100 150 Primidonum tabl. 250mg 60 3 151 Promazine draż. 25mg 60 30 152 Promazine draż. 50mg 60 20
153 Promazine draż. 100mg 60 12 154 Promazine inj. amp. 100mg 10 10 155 Promethazine draż. 25mg 20 20 156 Quetiapinum tabl. 25mg 30 15 157 Quetiapinum tabl. 100mg 60 10 158 Quetiapinum tabl. 200mg 60 10 159 Reboxetine tabl. 4mg 20 2 160 Risperidonum tabl. 1mg 20 20 161 Risperidonum tabl. 2mg 20 30 162 Risperidonum tabl. 3mg 20 30 163 Risperidonum tabl. 4mg 20 20 164 Risperidonum / rozp. w j.ustnej / tabl. 0,5mg 28 5 165 Risperidonum / rozp. w j.ustnej / tabl. 1mg 20 10 166 Risperidonum / rozp. w j.ustnej / tabl. 2mg 20 10 167 Risperidonum / rozp. w j.ustnej / tabl. 3mg 30 5 168 Risperidonum / rozp. w j.ustnej / tabl. 4mg 30 5
169 Risperidonum płyn 1mg/ml 100ml 50 170 Risperidonum fiol. 25mg 1 10 171 Risperidonum fiol. 37,5mg 1 5 172 Risperidonum fiol. 50mg 1 5 173 Risperidonum płyn 1mg/ml 30ml 20 174 Rivastigminum kaps. 1,5mg 28 10 175 Rivastigminum kaps. 3mg 28 12 176 Rivastigminum kaps. 4,5mg 28 5 177 Rivastigminum kaps. 6mg 28 2 178 Rivastigminum płyn 2mg/ml 120ml 2 179 Rivastigminum syst.transd erm. 4,6mg/24h 30 2 180 Rivastigminum syst.transd erm. 9,5mg/24h 30 2 181 Selegilinum tabl. 5mg 60 5 182 Sertindolum tabl. 4mg 30 5 183 Sertralinum tabl. 50mg 28 30 184 Sulpiridum kaps. 50mg 24 30
185 Sulpiridum kaps. 100mg 24 20 186 Sulpiridum kaps. 200mg 12 30 187 Sulpiridum kaps. 200mg 30 20 188 Temazepam tabl. 10mg 20 5 189 Tetrazepam tabl. 50mg 20 5 190 Tiagabinum tabl. 5mg 100 5 191 Tianeptinum tabl. 12,5mg 30 80 192 Tiapride tabl. 100mg 20 10 193 Topiramatum kaps. 15mg 60 2 194 Topiramatum tabl. 25mg 28 5 195 Topiramatum tabl. 50mg 28 5 196 Topiramatum tabl. 100mg 28 5 197 Topiramatum tabl. 200mg 28 3 Trazodone 198 75mg 30 20 Trazodone 199 150mg 20 10 200 Trifluoperazinum tabl. 10mg 30 6
201 Trifluoperazinum tabl. 5mg 30 5 202 Valpromidum tabl. 300mg 30 5 kaps.przedł Venlafaxinum 203.uw 37,5mg 28 10 kaps.przedł Venlafaxinum 204.uw 75mg 28 25 205 Venlafaxinum tabl. 37,5mg 28 10 206 Venlafaxinum tabl. 75mg 28 15 207 Vigabatrinum tabl. 500mg 100 2 208 Zaleplon kaps. 5mg 20 5 209 Zaleplon kaps. 10mg 20 5 210 Ziprasidone kaps. 40mg 30 3 211 Ziprasidone kaps. 80mg 56 5 212 Ziprasidone amp. 20mg 1 5 213 Zolpidem tabl. 10mg 20 50 214 Zopiclone tabl. 7,5mg 20 100 215 Zuclopenthixolum tabl. 10mg 100 6 216 Zuclopenthixolum tabl. 25mg 100 5
217 Zuclopenthixolum inj. amp. 200mg 10 40 218 Zuclopenthixolum inj. amp. 200mg 1 50 219 Zuclopenthixolum inj. amp. 50mg 5 70 R A Z E M % Wartość oferty netto: zł. (słownie:.......) Wartość oferty brutto:...zł. (słownie:.).., dnia... /Pieczątka i podpis Wykonawcy/