MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii Działanie 1.3: Wsparcie projektów B+R na rzecz przedsiębiorców realizowanych przez jednostki naukowe
* Data potwierdzenia wstępnej kwalifikowalności projektu Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu Dziedzina nauki i dyscyplina naukowa 1 2. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Oś priorytetowa 1. Badania i rozwój nowoczesnych technologii Działanie 1.3. Wsparcie projektów B+R na rzecz przedsiębiorców realizowanych przez jednostki naukowe Poddziałanie 1.3.1 Projekt rozwojowy 1.3.2 Dofinansowanie ochrony prawnej własności przemysłowej 3. Klasyfikacja projektu Kod Wartość Temat priorytetu Forma finansowania Obszar realizacji Dział gospodarki 4. Status projektu Czy projekt ma charakter kluczowy TAK NIE 5. Wpływ projektu na środowisko Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko Uzasadnienie: 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn Uzasadnienie: 7. Zgodność projektu z polityką rozwoju gospodarki opartej na wiedzy Uzasadnienie: 8. Innowacyjny charakter projektu TAK NIE Nie dotyczy 9. Neutralność technologiczna TAK NIE Nie dotyczy II. Identyfikacja Wnioskodawcy 10. Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna 1 zgodnie z wykazem dziedzin i dyscyplin 2
Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej 11. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NIP Numer REGON Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 12. Inne podmioty biorące Liczba udział w realizacji projektu Nazwa podmiotu Forma prowadzonej działalności NIP Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Numer faksu Imię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu wraz z uzasadnieniem 13. Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Nie dotyczy 3
Numer faksu Adres poczty elektronicznej 14. Dane osoby/osób upowaŝnionych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy III. Charakterystyka prowadzonej działalności 15. Podmiot, którego dotyczy projekt Kod PKD lub EKD Jednostka naukowa Konsorcjum Data rejestracji działalności wnioskodawcy / konsorcjum (miesiąc/rok) partner wiodący (jednostka naukowa) Nazwa Adres siedziby Sposób zarządzania konsorcjum 16. Informacje o podmiocie, którego dotyczy projekt Kategoria jednostki naukowej Kierownik jednostki (imię i nazwisko, tytuł/stopień naukowy) a) Kadra naukowa Liczebność kadry naukowej i studentów jednostki naukowej (z wyszczególnieniem stopni i tytułów naukowych) Kierownik projektu (imie i nazwisko, tytuł/stopień naukowy, adres do korespondencji, telefon, e-mail) Imienny wykaz pracowników naukowych przewidzianych do realizacji badań naukowych objętych projektem 2 2 KaŜda z osób wymienionych w imiennym wykazie obowiązkowo wypełnia ankietę dorobku pracownika naukowego, stanowiącą Załącznik nr 2 do wniosku (na odrębnych stronach). 4
l.p. Tytuł, stopień naukowy, imię i nazwisko Miejsce zatrudnienia 1. 2. b) Działalność naukowa jednostki Priorytetowy charakter badań naukowych lub prac rozwojowych prowadzonych przez jednostkę Informacja o osiągnięciach naukowych jednostki (w zakresie tematyki projektu) Załącznik nr 3 c) Infrastruktura badawcza jednostki Opis istniejącej infrastruktury badawczej (krótka charakterystyka, kluczowe laboratoria, Załącznik nr 4 aparatura naukowo-badawcza i inne wyposaŝenie umoŝliwiające prowadzenie badań naukowych) IV. Opis projektu 17. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak Nie 18. Cel projektu 1) planowany efekt końcowy realizacji badań stosowanych i prac rozwojowych objętych projektem 2) charakterystyka formy wyniku końcowego (dokumentacja techniczna, prototyp wyrobu, dokumentacja konstrukcyjna, inna forma podać jaka ) 19. Opis projektu 1) Opis badań stosowanych i prac rozwojowych objętych projektem a) krótka charakterystyka niezbędnych do wykonania zadań z uwzględnieniem przyjętej metodyki i stanu wiedzy w tematyce objętej projektem b) określenie udziału prac badawczych z obszaru zaawansowanych technologii c) ocena szans na osiągnięcie załoŝonego celu, ocena istniejącego ryzyka 2) Opis spodziewanych efektów oraz informacje o przewidywanym wdroŝeniu wyników badań 1) porównanie planowanego wyniku końcowego do obecnie stosowanych rozwiązań w odniesieniu do norm międzynarodowych oraz analogicznych rozwiązań krajowych i zagranicznych (zwłaszcza w Unii Europejskiej) 2) informacja o powiązaniu projektu z regionalną strategią innowacyjną, krajowymi programami ramowymi lub programem rozwoju województw 3) określenie czy zrealizowanie projektu przyczyni się do powstania przedsiębiorstw innowacyjnych, firm spin-off, itp. 4) charakterystyka oczekiwanych wymiernych lub niewymiernych efektów jakie moŝe przynieść wdroŝenie wyników projektu do praktyki gospodarczej lub społecznej 5) charakterystyka potencjalnych odbiorców zainteresowanych wdroŝeniem wyników czy wdroŝenie przyczyni się do rozwoju i wzrostu konkurencyjności jednego przedsiębiorstwa, kilku przedsiębiorstw, danej branŝy 6) określenie przewidywanego wpływu wdroŝenia na stan środowiska naturalnego, bezpieczeństwa 5
publicznego, tworzenia nowych miejsc pracy, rozwoju społeczeństwa informacyjnego, z uwzględnieniem zasad zrównowaŝonego rozwoju 7) planowane przedsięwzięcia promocyjne 8) szacunkowy koszt wdroŝenia wyników projektu do praktyki gospodarczej lub społecznej 20. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźnik produktu Jedn. miary 2007 2008 2009 2010 2011 2012... RAZEM Wskaźnik rezultatu Jedn. miary Wartość bazowa Wartość docelowa 21. Uzasadnienie projektu 22. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu l.p. Nazwa zadania badawczegolub pracy rozwojowej 3 Plan zadań badawczych Planowany czas trwania (w miesiącach) Przewidywa ne koszty zadania (w Wykonawca zadania (w przypadku współwykonawców) PLN) 1 2 3 4 5 1 2 RAZEM (zł) 23. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem (w PLN) Środki publiczne, w tym: Kwota dofinansowania Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: Własne Współinwestora Inne (jakie) 24. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) Wydatki kwalifikowane (w PLN) 3 Nie są zadaniami badawczymi czynności techniczne słuŝące wykonaniu zadania np. zakup aparatury i materiałów, opracowanie raportów itp. 6
W tym: Wydatki kwalifikowane (w PLN) Wydatki niekwalifikowane (w PLN) Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach działania 1.3. PO IG jako % wydatków kwalifikowanych Wydatki związane z cross-financingiem (w PLN) 25. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków Kategorie wydatków Całkowity koszt (w PLN) Wydatki kwalifikowane (w PLN) RAZEM 26. Trwałość projektu 27. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Dotyczy Nie dotyczy 28. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę w Polsce. TAK NIE Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3-ch lat Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek 7
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. 2. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 3. Oświadczam, iŝ realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie, w jakim zostały wdroŝone do polskiego systemu prawa, wskazanymi w rozporządzeniu... 4. Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. 5. Oświadczam, Ŝe nie będę mógł w Ŝaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT 4. 6. WyraŜam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 7. Oświadczam, Ŝe w ciągu ostatnich trzech lat nie naruszyłem w istotny sposób umowy dotyczącej gospodarowania środkami publicznymi. 8. Oświadczam, Ŝe w ciągu ostatnich trzech lat nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione w związku z próbą pozyskania środków publicznych lub gospodarowaniem takimi środkami. 9. W przypadku przyjęcia projektu rozwojowego do finansowania jednostka naukowa zobowiązuje się do: włączenia projektu do planu zadaniowo-finansowego jednostki, udostępnienia pomieszczeń, aparatury i obsługi administracyjno-finansowej, zatrudnienia pracowników niezbędnych do realizacji projektu na podstawie uzgodnionej z kierownikiem projektu i wykonawcami projektu formy zatrudnienia (mianowanie, umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenia), sprawowania nadzoru nad realizacją projektu i prawidłowością wydatkowania środków finansowych udostępniania publicznie syntetycznego opisu uzyskanych wyników, zwłaszcza w sieci Internet udostępniania na zasadach rynkowych wyników projektu rozwojowego wszystkim podmiotom zainteresowanym ich wdroŝeniem. 10. Oświadczam, Ŝe jednostka nie moŝe zapewnić dostępu do urządzeń wymienionych w wykazie aparatury w ust. 2 pkt 2 Kosztorysu projektu (Załącznik nr 5) 11. Oświadczam, Ŝe projekt obejmuje badania 5 : 4 jeŝeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis naleŝy skreślić. 5 Niepotrzebne skreślić. W przypadku nie wykreślenia powyŝszych podpunktów, dołączyć niezbędne dokumenty (załączniki). 8
wymagające doświadczeń na zwierzętach nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną nad organizmami genetycznie modyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów 12. Oświadczam, Ŝe zgodnie z moją wiedzą przygotowana oferta nie narusza praw osób trzecich, nie będących współwykonawcami Informacje o osobie odpowiedzialnej za sporządzenie projektu Imię i nazwisko, telefon, fax, e-mail Projekt sporządzono (miejscowość, data) Pieczęć jednostki Kierownik jednostki (Rektor/Dyrektor) Główny księgowy/kwestor Kierownik projektu Data podpis i pieczęć podpis i pieczęć podpis 9