PORTY NACZYNIOWE W PULMONOLOGII lek.med. Anna Lewandowska-Graduszewska ODZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII SZPITALA PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO W POZNANIU
Grunt to entuzjazm...
Wszczepialne systemy dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu tzw.: porty
Trochę historii. 1952 Aubaniac przezskórna kaniulacja żyły podobojczykowej 1953 Seldinger kaniulacja żył z wykorzystanie prowadnic 1972 Broviac pierwszy cewnik centralny do długotrwałego stosowania 1982 Niederhuber oraz Laird całkowicie wszczepialne urządzenie do przewlekłego dostępu naczyniowego
Rodzaje dostępów centralnych 1. Cewniki centralne (CVC Central Venous Catheter): - nietunelizowane np.: Hohna - tunelizowane np.: Browiaka, Groshonga 2. Cewniki centralne wprowadzone obwodowo (PICCS Peripherally Inserted Central Catheter) 3. Centralne porty naczyniowe (CVP Central Venous Port)
Dojście centralne wprowadzone obwodowo
Dojście centralne Zakończenie cewnika w żyle głównej. Dominują dostępy centralne do żyły głównej górnej. Gdzie powinien znajdować się koniec cewnika centralnego? 1/3 dolna część żyły głównej górnej 1/3 górna część przedsionka prawego
Za niskie położenie końcówki cewnika: - mechaniczne lub zakrzepowe uszkodzenie zastawki serca Za wysokie położenie końcówki cewnika (powyżej 4 cm od ujścia żylnego): - zakrzepica żylna
Skąd wiedzieć gdzie jest końcówka cewnika centralnego? - RTG-zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej - EKG-wzrost amplitudy złamka P po wejściu do prawego przedsionka - Fluoroskopia
Rodzaje dostępów naczyniowych centralnych-miejsca wkłucia ż.szyjna zewnętrzna ż.szyjna wewnętrzna--->różne wysokości ż.podobojczykowa-dostęp nad-podobojczykowy ż.odłokciowa ż.odpromieniowa ż.udowa
Położenie cewnika centralnego
Budowa portu donaczyniowego
Igła tradycyjna
Igła Hubera
Igła Hubera Specjalny szlif Ok. 2000 wkłuć do danej komory portu Wymiana igły : -co 5-7dni (chemioterapia) -co 3 dni podczas podawania preparatów krwiopochodnych,lipidów(całkowite żywienie pozajelitowe)
Wskazania do zastowania portu. STANDARDY Porty donaczyniowe należy stosować bezwzględnie u chorych podawanych chemioterapii, u których: -nie ma możliwości wkłucia się do żył obwodowych lub wkłucia takie są istotnie utrudnione -występują ostre odczyny naczyniowe na podawane leki -stosowane są silnie drażniące leki
Wskazania do zastowania portu. -przewiduje się powtarzane cykle chemioterapii lub wielogodzinne wlewy Podczas chemioterapii u dzieci porty należy stosować już od początku leczenia.
ZALECENIA Stosowanie portów donaczyniowych należy rozważyć w następujących sytuacjach klinicznych: -u dzieci w przypadku hemofilii w razie konieczności pilnego podawania czynników krzepnięcia -w leczeniu paliatywnym, gdy konieczne jest podawanie drogą dożylną leków, płynów lub innych środków, a leczenie nie ma charekteru jednorazowej interwencji
ZALECENIA -podczas chemioterapii w celu zredukowania ryzyka powikłań miejscowych związanych z drażniącym działaniem leków cytotoksycznych -w leczeniu chorób przewlekłych - np.: mukowiscydoza, astma, POCHP
Przeciwwskazania do założenia portu donaczyniowego Czynna infekcja Miejscowe zmiany zapalne lub inne zmiany skórne w okolicy planowanej implantacji Niewyjaśniona skaza krwotoczna w wywiadzie Liczba płytek krwi poniżej 40 000/mm3 Liczba granulocytów obojętnochłonnych poniżej 1000/mm3 Leczenie pochodnymi kwasu acetylosalicylowego w ciągu ostatnich 7 dni
Przeciwwskazania do założenia portu donaczyniowego Leczenie przeciwpłytkowymi inhibitorami krzepnięcia w ciągu ostatnich 14 dniklopidogrel,tiklopidyna Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi-należy przejść na heparyny drobnocząsteczkowe Leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi,jeżeli od ostatniej dawkiu minęło mniej niż 12 godzin
Warunki techniczne i organizacyjne bezpiecznej implantacji Implantacja w warunkach sali operacyjnej z zapewnieniem sterylności chirurgicznej Podczas implantacji lub po jego zakończeniu konieczna jest kontrola radiologiczna położenia cewnika centralnego U dzieci konieczna jest śródoperacyjna kontrola radiograficzna położenia cewnika
Komora portu
Narzędzia oraz port wraz z zestawem do implantacji
Pole operacyjne przygotowane do implantacji portu
Identyfikacja naczynia
Umiejscowienie prowadnicy w naczyniu
Nacięcie skóry
Wyznaczenie miejsca na lożę komory portu
Wypreparowanie loży
Umieszczenie cewnika portu w układzie żylnym
Tunelizacja
Połączenie cewnika z komorą portu
Kontrola prawidłowego wypływu krwi
Powikłania związane z zakładaniem centralnych dostępów naczyniowych Odma opłucnowa i podskórna Krwiak Nakłucie tętnicy Tętniak tętnicy Zator powietrzny Nakłucie przewodu piersiowego Uszkodzenie ściany naczynia lub serca
Powikłania związane z zakładaniem centralnych dostępów naczyniowych Zaburzenia rytmu w trakcie wprowadzania cewnika Niewłaściwa pozycja kaniuli Uszkodzenie splotu barkowego Zakażenie
Powikłania związane z użytkowaniem portu 1. Zakażenia zakażenie kieszeni portu zakażenie komory i cewnika portu sepsa odcewnikowa wstrząs septyczny 2. Powikłania zakrzepowe częściowa niedrożność portu całkowita niedrożność portu zakrzepica żylna
Rzadkie powikłania występujące podczas leczenia z użyciem portu Zaburzenia rytmu serca spowodowane obecnością cewnika Martwica skóry nad portem Uszkodzenie mechaniczne układu port -cewnik:nieszczelność portu, odłączenie cewnika od portu,oderwanie części cewnika (pinch-off sign) Migracja cewnika do innego naczynia żylnego (prawdopodobnie pod wpływem kaszlu)
Powikłania infekcyjne: Profilaktyka: Podczas implantacji portu, użytkowania i wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych należy przestrzegać zasad aseptyki! Diagnostyka: -zawsze-badanie bakteriologiczne -ocena kliniczna przez lekarza
Zachować jałowość przy każdorazowym korzystaniu z portu Mycie od środka portu na zewnątrz Trzykrotne powtórzenie procedury aseptycznej (alkohol wysycha)
Zakażenie lokalne Miejscowa bolesność, zaczerwienienie,obrzęk,ocieplenie skóry, surowiczo- ropny wyciek.
Zakażenie odcewnikowe Dreszcze i gorączka 1-2 godzin po podłączeniu wlewu lub płukaniu cewnika.
Zakażenie uogólnione Początkowo stany podgorączkowe lub gorączka z dreszczami, bóle mięśniowe, ból gardła, duszność,złe samopoczucie. Progresja zmian----> wstrząs septyczny ---> MODS
Kto jest winny? S.epidermidis 27% S.aureus 26% Candida species 17% Klebsiella, Serratia,Enterococcus, Pseudomonas
Z serii bezcennych rad Pani dr Teresy Korty Jeden brudas zniszczy pracę kilkudziesięciu osób zmarnuje wszystkie wydane na leczenie pieniądze zabije chorego STRZEŻ SIĘ BRUDASA
Stanisław Jerzy Lec jako pionier współczesnej aseptyki Wszystko jest w rękach człowieka. Dlatego należy myć je często. Stanisław Jerzy Lec Myśli nieuczesane
Leczenie powikłań infekcyjnych W przypadku zakażenia miejscowego- próba leczenia zachowawczego bez usuwania portu > antybiotykoterapia Port należy usunąć,jeżeli stwierdzono: -wstrząs septyczny -zakażenie grzybicze -brak poprawy podczas bakteriemii antybiotykami podawanymi systemowo w okresie 10-14 dni
Powikłania zakrzepowe Profilaktyka przeciwzakrzepowa nie jest postępowaniem rutynowym. Zaleca się ją tylko u chorych z grupy ryzyka np. ze stwierdzoną chorobą zakrzepowo zatorową w wywiadzie
Leczenie Niedrożność- konieczna kontrola radiograficzna w celu oceny położenia końcówki cewnika oraz oceny szczelności układu Niedrożność częściowa- płukanie portu heparyną,ewentualnie zastosować heparyny drobnocząsteczkowe Niedrożność całkowita- płukanie portu heparyną lub fibrynoliza miejscowa.
. Zakrzepica naczynia żylnego aseptycznaheparyna drobnocząsteczkowa w dawce terapeutycznej Zakrzepica naczynia żylnego septycznausunięcie portu i działania wielokierunkowe
Bibliografia Zbigniew Rybicki Intensywna terapia dorosłych Teresa Korta Standard warunków i postępowania w czasie uzyskiwania centralnego dostępu dożylnego Jerzy Jarosz Wszczepialne systemy dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu-porty Jacek Szopiński Dostęp żylny w leczeniu żywieniowym pozajelitowym Sylwia Majewska-dokumentacja zdjęciowa implantacji portu.
Dziękuję za uwagę