Stron: 1/5 I Z B 0 6 0 2 V 9 1. Tu prosz nklei nlepk identyfikcyjn /Je eli przedsi biorc nie posid nlepki identyfikcyjnej prosz wpis poni ej numer rejestrcyjny otrzymny w ARR/ * Piecz tk kncelrii Dt wp ywu KANCELARYJNY NR WP YWU... CZ A 1. Nzw lub nzwisko przedsi biorcy 2. Imi w przypdku osoby fizycznej 3. NIP 4. PESEL 5. REGON 6. Adres przedsi biorcy 7. Kod pocztowy - 8. Kod krju 9. Poczt 10. Gmin 11. Powit 12. Województwo 13. Telefon 14. Fks 15 E-mil 16. Nr umowy n zkup zbó 17. Kod zbo 18. Ilo przyj t do mgzynu interwencyjnego kg 19. Ilo wycofn z mgzynu interwencyjnego kg
Stron: 2/5 CZ B wype ni w przypdku wycofni zbo z mgzynu w ci gu 1 dni Rozliczenie pocz tkowe 1. Klkulcj kosztów przyj ci zbo b. stwk z przyj cie (netto), /t c. koszty przyj ci ( ) (netto) (1 1b : 1000), e. koszty przyj ci ( ) (brutto) (1c + 1d)*, g. koszty przyj ci (PLN) (netto) (1c 1f) PLN i. koszty przyj ci (PLN) (brutto) (1g + 1h) PLN 2. Klkulcj kosztów przechowywni zbo wycofywnego przez oferent. sum zpsów z k dego dni od dni pierwszej dostwy do dni rozpocz ci wycofywni b. stwk z przechowywnie, /tdo c. koszty przechowywni ( ) (netto) (2 2b), e. koszty przechowywni ( ) (brutto) (2c + 2d)* g. koszty przechowywni (PLN) (netto) (2c 2f) PLN i. koszty przechowywni (PLN) (brutto) (2g + 2h) PLN 3. Klkulcj kosztów wydni zbo b. stwk z wydnie ( ) (netto), /t c. koszty wydni ( ) (netto) (3 3b : 1000), e. koszty wydni ( ) (brutto) (3c + 3d)*, g. koszty wydni (PLN) (netto) (3c 3f) PLN i. koszty wydni (PLN) (brutto) (3g + 3h) PLN CZ C wype ni w przypdku wycofni zbo z mgzynu w ci gu kilku dni Rozliczenie pocz tkowe 1. Klkulcj kosztów przyj ci zbo b. stwk z przyj cie ( ) (netto), /t c. koszty przyj ci ( ) (netto) (1 1b : 1000), e. koszty przyj ci ( ) (brutto) (1c + 1d)*,
Stron: 3/5 g. koszty przyj ci (PLN) (netto) (1c 1f) PLN i. koszty przyj ci (PLN) (brutto) (1g + 1h) PLN 2. Klkulcj kosztów przechowywni wycofnego zbo. (sum zpsów z k dego dni od dni pierwszej dostwy do dni rozpocz ci wycofywni (kg) + iloczyn ilo ci wycofywnej (kg) i liczby dni z hrmonogrmu od rozpocz ci wycofywni do zko czeni wycofywni) : 1000 b. stwk z przechowywnie /tdob (netto), /do c. koszty przechowywni wycofnego zbo ( ) (netto) (2 2b), e. koszty przechowywni ( ) (brutto) (2c + 2e)* g. koszty przechowywni wycofnego zbo (PLN) (netto) (2c 2f) PLN i. koszty przechowywni (PLN) (brutto) (2g + 2h) PLN 3. Klkulcj kosztów wydni zbo b. stwk z wydnie ( ) (netto), /t c. koszty wydni (netto) ( ) (3 3b : 1000), e. koszty wydni ( ) (brutto) (3c + 3d)*, g. koszty wydni (PLN) (netto) (3c 3f) PLN i. koszty wydni (PLN) (brutto) (3g + 3h) PLN CZ D wype ni w przypdku zminy hrmonogrmu wycofni zbo Kolejne rozliczenie pocz tkowe 1. Klkulcj kosztów przechowywni wycofnego zbo. (sum zpsów z k dego dni od dni pierwszej dostwy do dni rozpocz ci wycofywni + iloczyn ilo ci wycofywnej (A 19) i liczby dni z hrmonogrmu od rozpocz ci wycofywni do zko czeni wycofywni) : 1000 b. stwk z przechowywnie /tdob (netto), /do c. koszty przechowywni wycofnego zbo ( ) (netto) (1 1b), e. koszty przechowywni ( ) (brutto) (1c + 1e)* g. koszty przechowywni wycofnego zbo (PLN) (netto) (1c 1f) PLN i. koszty przechowywni (PLN) (brutto) (1g + 1h) PLN CZ E wype ni w przypdku ponownego sporz dzeni Rozliczeni pocz tkowego 1. Kwot nle n do zp ty z pierwszego rozliczeni pocz tkowego (C 2i), PLN
Stron: 4/5 2. Kwot nle n do zp ty z kolejnego rozliczeni pocz tkowego (D 1i), PLN 3. Kwot nle n do zp ty przez Sprzedj cego (2-1), PLN CZ F Rozliczenie ko cowe 1. Klkulcj fktycznych kosztów przechowywni wycofnego zbo. sum zpsów wycofnego zbo z k dego dni od dty pierwszej dostwy do dty zko czeni wycofni b. stwk z przechowywnie /tdob, /do c. koszty przechowywni wycofnego zbo ( ) (netto) (1 1b), e. koszty przechowywni ( ) (brutto) (1c + 1e)* g. koszty przechowywni wycofnego zbo (PLN) (netto) (1c 1f) PLN i. koszty przechowywni (PLN) (brutto) (1g + 1h) PLN 2. Koszty przechowywni wycofywnego zbo (E1 lub E2), PLN 3. Kwot z przechowywnie nle n do zwrotu Sprzedj cemu (brutto)(f1i F2), w tym:, PLN - kwot netto (C 2g lub D 1g F 1g), PLN - podtek VAT (22%) (C 2h lub D 1h F 1h), PLN UWAGI * Podne wrto ci mj chrkter informcyjny n u ytek wewn trzny Agencji Rynku Rolnego i nie mog stnowi podstwy do ewentulnych roszcze wobec ARR. ** Dt wluty Nzwisko i imi osoby sporz dzj cej wyliczenie nle no ci Dt: Nzwisko i imi osoby uprwnionej do ztwierdzeni kwoty nle no ci
Stron: 5/5 Dt: Nzwisko i imi osoby uprwnionej do reprezentowni Sprzedj cego Dt: