WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLANA ROK SZKOLNY 2016/2017* Termin składania dokumentów: 1-24 marca 2016 r. Miejsce składania dokumentów: przedszkole pierwszego wyboru *Wniosek dotyczy także oddziału przedszkolnego Przedszkole I wyboru Przedszkole II wyboru Nazwa i adres placówki Przedszkole III wyboru I. Dane dziecka PESEL Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy miejscowośd województwo powiat gmina Adres szkoły obwodowej Nazwa szkoły Ulica nr domu nr lokalu Kod pocztowy miejscowośd II. Dane rodziców/opiekunów prawnych*potrzebne skreślid Dane matki/opiekunki prawnej* Dane ojca/opiekuna prawnego* Imię i nazwisko Imię i nazwisko Telefon kontaktowy Poczta elektroniczna Adres zamieszkania ( jeśli inny niż dziecka) ulica kod pocztowy miejscowośd poczta Telefon kontaktowy Poczta elektroniczna Adres zamieszkania ( jeśli inny niż dziecka) ulica kod pocztowy miejscowośd poczta Strona 1 z 13
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty. Uwaga:Zaznaczenie kwadratu Odmowa w punkcie III i IV oznacza, że rodzic nie chce udzielid informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia Odmowa w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. We właściwej rubryce (//Odmowa), przy każdym z 7kryteriów wstaw znak X l.p Kryterium ustawowe Dokument potwierdzający spełnianie kryterium tak nie odmowa 1. Wielodzietnośd rodziny Oświadczenie o wielodzietności kandydata ( co najmniej 3 dzieci) 2. pełnosprawnośd dziecka Orzeczenie* o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawnośd, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu 3. pełnosprawnośd jednego z rodziców dziecka 4. pełnosprawnośd obojga rodziców dziecka 5. pełnosprawnośd rodzeostwa dziecka 6. Samotne wychowywanie dziecka niepełnosprawności Orzeczenie *o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne Orzeczenie* o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne Orzeczenie *o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem potwierdzone odpowiednio( jeśli dotyczy), prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającym rozwód lub separację, aktem zgonu. 7. Objęcie dziecka pieczą Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zastępczą *zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. z 2013 poz. 135 ze zmianą) * Należy złożyd oryginał lub kopię poświadczoną notarialnie albo urzędowo zgodnie z art. 76 a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego lubkopię poświadczoną przez rodzica za zgodność z oryginałem. IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych Uchwałą Nr XXI/183/2015 Rady Miejskiej Gminy Pobiedziska z dnia 12 stycznia 2016 r. We właściwej rubryce (//Odmowa), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak X l.p. Kryteria dodatkowe Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 1. Dziecko w roku szkolnym, na który odbywa się nabór, podlega obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych zawarte we wniosku 2. Dziecko urodzone jest w roku 2011 i 2012. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych zawarte we wniosku 3. Oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują lub wykonują rolniczą lub pozarolniczą działalnośd gospodarczą. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych zawarte we wniosku tak nie odmowa Strona 2 z 13
4. Dziecko, którego rodzeostwo w roku szkolnym 2016/2017 będzie rozpoczynało lub kontynuowało edukację przedszkolną w przedszkolu wskazanym we wniosku. 5. Jeden z rodziców/prawnych opiekunów pracuje lub wykonuje rolniczą lub pozarolniczą działalnośd gospodarczą. 6. Dziecko, którego przynajmniej jeden rodzic/opiekun prawnymieszka w gminie Pobiedziska i rozlicza podatek dochodowy w Urzędzie Skarbowym właściwym dla mieszkaoców Gminy Pobiedziska. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych zawarte w deklaracji o kontynuowaniu edukacji przedszkolnej dziecka (rodzeostwa kandydata) w danym przedszkolu lub złożonym Wniosku o przyjęcie dziecka (rodzeostwa kandydata) Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych zawarte we wniosku Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych zawarte we wniosku V. Do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017 załączam: W każdym punkcie w rubryce (/), wstaw znak X 1. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o wielodzietności rodziny dziecka. 2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawnośd dziecka, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności 3. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności jednego z rodziców/prawnych, lub inne równoważne 4. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności obojga rodziców /prawnych, lub inne równoważne 5. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności rodzeostwa dziecka, lub inne równoważne 6. Oświadczenie rodziców/opiekunówo samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem potwierdzone odpowiednio( jeśli dotyczy), prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającym rozwód lub separację, aktem zgonu. Strona 3 z 13
7. Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. z 2013 poz. 135 ze zmianą) 8. Oświadczenie, że Dziecko w roku szkolnym, na który odbywa się nabór, podlega obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego. 9. Dziecko urodzone jest w roku 2011 lub 2012. 10. Oświadczenie, że oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują lub wykonują rolniczą lub pozarolniczą działalnośd gospodarczą. 11. Oświadczenie, że rodzeostwo dziecka w roku szkolnym 2016/2017 rozpoczyna/kontynuuje edukację przedszkolną w przedszkolu wskazanym we wniosku. 12. Oświadczenie, że jeden z rodziców/prawnych opiekunów pracuje lub wykonuje rolniczą lub pozarolniczą działalnośd gospodarczą. 13. Oświadczenie, że przynajmniej jeden rodzic/opiekun prawny dziecka mieszka w gminie Pobiedziska i rozlicza podatek dochodowy w Urzędzie Skarbowym właściwym dla mieszkaoców Gminy Pobiedziska. VI. Oświadczenia i pouczenia. Oświadczam, że wszystkie podane dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb zawiązanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2015r., poz. 2135 ze zm.) Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli/szkół. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola należy potwierdzid wolę korzystania z przedszkola (podpisad umowę) w terminie od 04.04.2016r do 22.04.2016r. Brak potwierdzenia woli w w/w terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w przedszkolu. Strona 4 z 13
Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska kandydata na listach w związku z procesem rekrutacji. Wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku dziecka, informacji o sukcesach, imprezach i innych związanych z działalnością przedszkola na stronie internetowej przedszkola, tablicach informacyjnych i w prasie (w celu promocji przedszkola) Strona 5 z 13
Załącznik nr 1do WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 - wielodzietnośd Oświadczam, że spełniam warunki rodziny wielodzietnej. zgodnie z art.20b pkt.1 ustawy o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 2156 ze zm.) rodzina wielodzietna to rodzina wychowująca troje i więcej dzieci. Strona 6 z 13
Załącznik nr 2do WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 - samotne wychowywanie dziecka Oświadczam, ze samotnie wychowuję dziecko..(imię i nazwisko) i nie zamieszkuję i nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z jego rodzicem zgodnie z art.20b pkt.2 ustawy o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 2156 ze zm.) samotne wychowanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobęrozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem Strona 7 z 13
Załącznik nr 3do WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 roczne przygotowanie przedszkolne Oświadczam, że dziecko...(imię i nazwisko) w roku szkolnym, na który odbywa się nabór, podlega obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego.. Strona 8 z 13
Załącznik nr 4do WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 data urodzenia dziecka Oświadczam, że dziecko...(imię i nazwisko) jest urodzone jest w roku.(2011 lub 2012). Strona 9 z 13
Załącznik nr 5do WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 data urodzenia dziecka Oświadczam, że oboje rodzice/prawni opiekunowie dziecka...(imię i nazwisko) pracują lub wykonują rolniczą lub pozarolniczą działalnośd gospodarczą. Strona 10 z 13
Załącznik nr 6do WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 rodzeostwo dzieckarozpoczyna/kontynuuje edukację przedszkolną w danym przedszkolu. Oświadczam, że rodzeostwo dziecka...(imię i nazwisko) w roku szkolnym 2016/2017 rozpoczyna/kontynuuje edukację przedszkolną w przedszkolu wskazanym we wniosku. Strona 11 z 13
Załącznik nr 7do WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 pracujący rodzic Oświadczam, że jeden z rodziców/prawnych opiekunów pracuje lub wykonuje rolniczą lub pozarolniczą działalnośd gospodarczą. Strona 12 z 13
Załącznik nr 8 do WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 mieszkaniec gminy i PIT rozliczany dla Pobiedzisk Oświadczam, że przynajmniej jeden rodzic/opiekun prawny dziecka mieszka w gminie Pobiedziska i rozlicza podatek dochodowy w Urzędzie Skarbowym właściwym dla mieszkaoców Gminy Pobiedziska Strona 13 z 13