r I i;::;0\ I) n Mil j ;. V,.1... ~ \1 r, L.. 1,".. J'(. ~_il h; I, II lqu8 'll;. l J ~;\ t\j v organizacyjnej ""A itql, f..,. OSWIADCZENIE MAJATKOW~,",_~ :',~", ~.i, kierownika jednostki...&r.o.taik4 (miejscowosc) dnia /f/i!.qkta?cf? Uwaga: l. Osobaskladajacaoswiadczenieobowiazanajest do zgodnegoz prawda, starannegoi znpelnegowypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególnerubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczeniemajatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czescia oswiadczeniazawarte sainformacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A Ja, nizej podpisany(a),.elf. f.l...zf}l..i. f.ld Ufi... l", J1.I.:f.S.Xk.D.l:t.f:tt.l4:, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a).i..5...m:o/&.d.f.'13 w..l:i.tf.&zi:.ac#....do 3f O!.l.J:t?Q;h~ ::.~t2.r fxkcii/...?oohl8rdotdbf:d..~.r;:o.~9~.ad...f2jj..r2.f...lulq.'hj:.:;....m.mdfd'rlo.(...fuml1j...?oohlo:ddkfo/: 1:I...l22m.qJ.t7,orrie (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny:
I. Zasoby, pieniezne: dk '. ". sro l plemezne zgromadzone w waluclepolsk. lej. '. 5Q \9QQ...,... srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: Ml&...da*<f~...... papierywartosciowe: ~....d«i.~4'... n~.k~~.~~:. :: ~ ~.%~ ::: ::: ::::::.':.':.':.'::.' :..:::: :..:.':.'::.' a ~~ l. D~mo po.wierzc~i:..'8.q:...i~f'o ~artosci:.,~:kp.:. tytulprawny:wj..~~\lli\~..'rl~\. ~f/... 2. Mleszkameo powlerzchm. m, o wartoscl. :: tytulprawny... ~:.~~~~.~.~.~~~~~~.~.~.~.~.:...~~~~a~~~~s~~:~.~~~~~~:~::::~~4::~:~:~: ~:~:~:~::: ::::~~~~~.~~~.~.i.~.:. rodzaj zabudowy: :::...... tytul prawny:.:7,...... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:... 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:.~~~\o.~caffi(1....(lli.&.oj}x\~s.~..crowjk.:..115.8.w)..\\a..~... ::..dj.tj:cit~ ~w.~.::...~a.~~.o... o wartosci:...:...5.'lt:..~~ ::..1.0.:!.~,.j.,... :.f.r:... tytul prawny:..::..clmf...~clad~.:....~~:oama9:s.&... ~.rj~~....:...a.mt... f.c\qtar.t1.0i1v~:...hl.i>"ó.~~.~6(wjm.i.em~... III. Posiadam udzialy w spólkach handlowy,chnalezy podac liczbe i emitenta udzialów: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~::::::~j~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: Z'i~~~.~.~~~.~~i~~~i~~(~i::~.;~~~~..d~.~hÓ;i.;. ';;~~'k~s~i:'~ ~..~..~ ~..'.~~~ ~.~~~... IV. Posiadamakcjew spólkachhandlowy,chnalezypodacliczbei emitentaakcji: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~:::::~~~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: f~~:i~~:~:~f~~l~~~~~;~.i?c~~i~.:;~~;~.~~::it~ii V. Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:
::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~ :..::::~~~:~~ nid1j_~...:::::::::::::::::::::::::::::::::. VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2(nalezy podac fonne prawn~ i przedmiot dzialalnosci):...~ cl.w.luuu.a.;.... OSobiscle '''d J ' ln '... wspo Ie z 1llllymlosobaml... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac fo~~ prawna i przedmiot dzialalnosci):.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:::::~:~:q~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: osobiscie. wspólnie z innymi osobami... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ~.... VII. 1. V! spólkach h~dlowych (nazw~, sie~ziba spólki): ~ ~.~WA.4 ;... Jestem czlon1(1emzarzadu (od kiedy) (...... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:.... 2. W spóldzielniacp: :::::::::::::::::::::~:::::::~:j~~t::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):.... jestem czlonkiem rady nadzorczel (od kiedy):...... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:...... 3..'l!.:~~cj.a.c~.~.~.~~C.h.~~~~~r~".~~~'::...
.. jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):..... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):...... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:...... VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: ~.oo.q~~~ ~....~ka~kl r11qli.{... d....::...111.:.. Q~~. t A.~:iX.I... IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji):... G ~ ~... ~ '~~1"""""""""""""""..:......m.~~.tt...\).F~~.7...% '<Thl1..~..~.l..Q...1~.~~..~..I }..R...~ P'.Q..Qc).u.\\,."'11 2.0 00...,... X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki. oraz warunki,. '. na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim d ak k '. ) z arzeniem, w J lej wyso OSCI: 0... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:::::~:::~~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
CZESC B,. Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci..jaclr.l.jl".. (miejscowosc, j ij.(.q~~1:f???j? data) bww (podpis) C_ ~... I Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.